McKenzie療法結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療非特異性下背痛的療效觀察

施捷健，孫曉培，張偉明，張潔，鮑勇*

(1.上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200023；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200025)

下背痛是指一組以下背部、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，85%的下背痛患者病因尚不明確，臨床將其定義為非特異性下背痛(NLBP)。流行病研究發(fā)現(xiàn)，84%的人會(huì)有下背痛經(jīng)歷，該病是成年人普遍存在的健康問題。如何提供有效的治療方式并減少復(fù)發(fā)是治療人員不斷探索的目標(biāo)。有研究顯示McKenzie療法治療急性下背痛患者的療效要優(yōu)于其他療法。McKenzie療法創(chuàng)自于新西蘭物理治療師Robin McKenzie先生，是從1956年開始發(fā)展起來應(yīng)用于下背痛的方法，目前越來越多的醫(yī)師和物理治療師應(yīng)用這一技術(shù)?？紤]到NLBP癥狀復(fù)雜多變，且病情容易反復(fù)，如何提升療效，降低患者復(fù)發(fā)率成了治療人員的一個(gè)難題。有研究顯示懸吊運(yùn)動(dòng)療法(SET)能改善腰部功能，且能有效減少下背痛復(fù)發(fā)。所以為進(jìn)一步提高治療效果，本研究聯(lián)合采用Mckenzie療法和懸吊運(yùn)動(dòng)療法來治療NLBP患者，結(jié)果取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月來上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的NLBP患者61例，其中男性38例，女性23例；年齡18～78歲，病程1～56個(gè)月。按照治療方法不同將患者分為McKenzie療法組(20例)、懸吊組(19例)、聯(lián)合組(22例)。三組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，該研究經(jīng)上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并通過。見表1。

表1 三組患者一般資料比較[n(%)，± s ]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者需符合非特異性下背痛的診斷要求，下背部疼痛且伴有或不伴有下肢放射痛；(2)兩周內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎腫瘤、結(jié)核；(2)腰椎骨折；(3)骨關(guān)節(jié)疾病引起的下背部疾患，如強(qiáng)直性脊柱炎等；(4)有其他自身免疫性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；(5)中途退出或變更本治療的患者。

1.2 治療方法

Mckenzie療法：根據(jù)評(píng)估結(jié)果使用Mckenzie療法，先確定患者特異性的治療方向，分別是伸展、屈曲和側(cè)方的其中之一。伸展力的方法，按McKenzie“力的升級(jí)”原則分別是：(1)俯臥位腹部墊一枕頭；(2)俯臥位腹部枕頭去除；(3)屈肘，雙前臂支撐使上身軀干得以在俯臥位下伸展；(4)伸肘，掌根支撐使上身軀干在俯臥位下得以伸展；(5)站立位伸展運(yùn)動(dòng)，可囑咐患者自我回家訓(xùn)練，2遍/d，6 d為1療程，共治療2個(gè)療程；(6)臥位下治療師行伸展松動(dòng)術(shù)；(7)臥位下軀干伸展治療師用手進(jìn)一步加壓。其中(6)(7)需治療師參與。1次/d，6 d為1療程。屈曲力的方法。按McKenzie“力的升級(jí)”原則分別是：(1)臥位屈曲；(2)站立位屈曲；(3)抬腿站立位屈曲，指導(dǎo)患者自我訓(xùn)練，2次/d，6 d為1療程，治療2個(gè)療程。側(cè)方力的方法按McKenzie“力的升級(jí)”原則分別為：(1)軀干伸展位下治療師進(jìn)行旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)；(2)伸展位旋轉(zhuǎn)手法；(3)在軀干屈曲是治療師進(jìn)行旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)；(4)屈曲位旋轉(zhuǎn)手法；(5)側(cè)方移位矯正；(6)側(cè)方移位的自我矯正。其中(2)(4)(5)由治療師施行。1次/d，6 d為1療程，其他步驟由治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行回家練習(xí)，2遍/d，5 d為1療程，共治療2個(gè)療程。

懸吊運(yùn)動(dòng)療法：(1)仰臥位下骨盆抬高訓(xùn)練?；颊咝柩雠P在治療床，在腰及骨盆給予寬懸吊帶輔助，窄懸吊帶可患者能力酌情懸吊于一側(cè)下肢大腿中部、膝蓋后、小腿中部、踝部，囑咐患者在該側(cè)懸吊帶施加向下的壓力，同時(shí)抬起另一側(cè)下肢，并且要求骨盆不得旋轉(zhuǎn)，腹部不可下落低于軀干水平，重復(fù)該動(dòng)作5次，5次/組，共3～5組；(2)側(cè)臥位下骨盆抬高訓(xùn)練?；颊呖勺髠?cè)或右側(cè)臥位，使用窄吊帶分別固定在一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)上方，以及另一側(cè)下肢踝部，在骨盆處可使用不同彈性的吊帶給予支持，要求患者髖關(guān)節(jié)與軀干成一直線，綁于踝側(cè)的下肢不能發(fā)力，綁于膝關(guān)節(jié)處的下肢，需要患者發(fā)力下壓膝關(guān)節(jié)處的窄懸吊帶，同時(shí)要求患者抬高骨盆并與軀干成一直線；(3)俯臥位下骨盆抬高訓(xùn)練。患者可俯臥位，雙上臂可支撐于軀干兩側(cè)床面，或雙手交叉抱肩以增加難度。采用非彈性窄懸吊帶置于雙下肢膝蓋后方、小腿中部、或踝部設(shè)置不同難度，根據(jù)情況在骨盆處可使用彈性吊帶給予支持，要求患者腹部不可下落，骨盆及軀干盡量抬起成一直線。初次訓(xùn)練時(shí)間可視患者能力約30 min，可隨體力增強(qiáng)適當(dāng)延長(zhǎng)，原則上不超過45 min，5 d為1療程，共治療2個(gè)療程。

聯(lián)合療法：McKenzie療法結(jié)合懸吊運(yùn)動(dòng)療法。5 d為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法

兩組受試者分別于入選時(shí)和治療2個(gè)療程后使用ODI、VAS評(píng)分評(píng)價(jià)腰痛程度和功能改善情況。

疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分。滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越劇烈。

ODI腰痛失能問卷表(ODI)評(píng)分：?jiǎn)柧戆ㄉ钭岳怼⑻嵛?、步行、坐位、站立、睡眠、社?huì)生活等10個(gè)方面的問題，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，分值0～5分，0分：無功能障礙，5分：功能障礙最嚴(yán)重。計(jì)分方法：實(shí)際得分/最高得分×100%，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組VAS評(píng)分比較

治療前三組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，三組治療后VAS值與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩兩比較，McKenzie療法組治療后VAS評(píng)分低于懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，聯(lián)合組治療后VAS評(píng)分低于McKenzie療法組、懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 三組VAS評(píng)分比較(± s )

2.2 三組ODI評(píng)分比較

治療前三組ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，三組治療后ODI評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩兩比較，McKenzie療法組治療后ODI評(píng)分低于懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，聯(lián)合組治療后ODI評(píng)分低于McKenzie療法組、懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 三組ODI評(píng)分比較(± s )

2.3 三組復(fù)發(fā)率比較

三組腰痛復(fù)發(fā)率比較，患者治療一年后進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組復(fù)發(fā)率低于McKenzie療法組、懸吊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 三組復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

McKenzie療法已形成近70年，是較多康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員普遍應(yīng)用于下背痛的方法。McKenzie療法是以髓核位置的正確與否這一獨(dú)特視角來解釋下背痛的產(chǎn)生和消失的。其實(shí)質(zhì)是通過特異性方向的運(yùn)動(dòng)促使偏移中心的髓核重新恢復(fù)至原始位置，臨床將這一恢復(fù)過程定義為向心化現(xiàn)象。該方法通過力學(xué)判斷的結(jié)果來選擇屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)方向治療，通過選擇正確的方向來糾正觸發(fā)傷害感受器引起疼痛的異常力學(xué)結(jié)構(gòu)。所以，McKenzie療法的治療結(jié)果提示，在正確的判斷下，該療法對(duì)于非特異性下背痛患者有不錯(cuò)的療效。但因?yàn)槿梭w腰部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了McKenzie療法關(guān)注的椎間盤的髓核和纖維環(huán)以外，腰部肌肉也是腰部結(jié)構(gòu)的重要組成部分，至于如何激活、增強(qiáng)腰部肌肉的能力以及如何保持腰部肌肉的平衡，McKenzie療法并沒有涉及，此外，McKenzie療法也并沒有強(qiáng)調(diào)與腰部核心肌肉之間的關(guān)系。

越來越多研究發(fā)現(xiàn)核心穩(wěn)定肌群的重要性，腹橫肌、多裂肌、膈肌、盆底肌等與腰部肌肉緊密相關(guān)。另一方面，研究表明核心穩(wěn)定肌群與下背痛有著密切聯(lián)系，脊柱的穩(wěn)定有賴于三大系統(tǒng)的協(xié)同作用，其中有被動(dòng)系統(tǒng)(椎體、小關(guān)節(jié)、韌帶、椎間盤等)，主動(dòng)系統(tǒng)肌肉的作用，神經(jīng)系統(tǒng)(感覺感受器、中樞神經(jīng)的相互連接、皮質(zhì)和皮質(zhì)下的控制中心等)。穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效提高主動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的能力，有效提高腰椎的核心穩(wěn)定性，改善非特異性下背痛的癥狀，這使得核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的重要性被越來越重視。目前有多種核心穩(wěn)定訓(xùn)練被設(shè)計(jì)，而懸吊運(yùn)動(dòng)療法作為一種核心穩(wěn)定訓(xùn)練方式，不僅可以減輕非特異性下背痛，而且被證明優(yōu)于其他核心穩(wěn)定訓(xùn)練。懸吊運(yùn)動(dòng)療法根據(jù)難度的不同等級(jí)可使用不同的動(dòng)作加以訓(xùn)練，臨床結(jié)合開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)不斷增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來提高患者機(jī)體穩(wěn)定肌的水平，利用懸吊繩的不穩(wěn)定特性來刺激患者局部穩(wěn)定肌本體感受器，使其核心穩(wěn)定肌群和相關(guān)神經(jīng)組織能有效激活，以此來保證軀干穩(wěn)定的前饋機(jī)制正常運(yùn)行，重樹局部穩(wěn)定肌與整體穩(wěn)定肌的運(yùn)動(dòng)控制模式，提高患者脊柱的穩(wěn)定能力，促使其神經(jīng)肌肉的感覺運(yùn)動(dòng)控制趨于正常，正如懸吊治療組的治療效果提示，懸吊治療能持久穩(wěn)定地改善非特異性下背痛患者的癥狀。

McKenzie療法關(guān)注椎間盤壓力、髓核的位置，對(duì)急性腰痛有優(yōu)于其他療法的療效。懸吊運(yùn)動(dòng)療法能增加腰椎及椎間盤的穩(wěn)定性，促進(jìn)恢復(fù)的同時(shí)可鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。椎間盤、髓核與腰部肌肉作為腰椎整體的重要組成部分，不可分割。兩種技術(shù)針對(duì)腰部不同組成部分，治療方向互不重疊，本研究發(fā)現(xiàn)在兩種方式結(jié)合治療非特異性下背痛在形式上并不沖突，并可進(jìn)一步緩解患者NLBP癥狀，提高其腰椎功能，同時(shí)能有效減少患者非特異性下背痛的復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用。