品管圈在提高先心嬰幼兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后心臟彩超首次檢查成功率的應(yīng)用

鄭惠靈，劉高峰，張小貞，王璐，崔素娟

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 心胸外科，河南 鄭州 450042)

先天性心臟病(CHD)為出生時(shí)即存在的心臟、血管的結(jié)構(gòu)和功能異常，近年來(lái)其發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。據(jù)我國(guó)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，先天性心臟病發(fā)病率約為0.6%～0.8%，每年新出生的CHD患兒約為15～20萬(wàn)。CHD會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，畸形復(fù)雜者甚至引發(fā)死亡，應(yīng)早診斷早治療。心臟彩色超聲目前已成為嬰幼兒心臟疾病臨床診斷的重要技術(shù)之一，但由于嬰幼兒群體的特殊性，行超聲檢查前需鎮(zhèn)靜后保持睡眠狀態(tài)。常規(guī)水合氯醛鎮(zhèn)靜后受用藥、操作等多方面因素影響，心臟彩超首次檢查成功率低，使患兒常遭受二次鎮(zhèn)靜用藥痛苦，或因用藥與操作不規(guī)范出現(xiàn)不良反應(yīng)，造成其他嚴(yán)重后果。為有效提高鎮(zhèn)靜工作質(zhì)量與心臟彩超首次檢查成功率，我中心開(kāi)展品管圈活動(dòng)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2019年10月入住聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院心胸外科需行心臟彩色超聲檢查的嬰幼兒為研究對(duì)象。此研究患兒家屬均知情同意，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

將2019年3月1日至2019年5月1日行心臟彩色超聲檢查的76例患兒設(shè)為活動(dòng)前組，對(duì)該組患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后心臟彩超首次檢查成功率的現(xiàn)狀進(jìn)行了解，分析原因。5月至9月進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)。對(duì)9月27日至10月28日行心臟彩色超聲檢查的76例患兒即活動(dòng)后組，采用有效對(duì)策及標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，對(duì)比兩組有形成果及無(wú)形成果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均經(jīng)心臟彩色超聲、心電圖、X線和體格檢查后確診為先天性心臟病，且心功能1～3級(jí)；(2)年齡＜3周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嬰幼兒近1月內(nèi)有急性缺氧史或心衰史；(2)對(duì)鎮(zhèn)靜劑過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈(QCC)活動(dòng)小組

圈名為安心圈，意為在舒適的環(huán)境下，合理選擇鎮(zhèn)靜方案并完成給藥，讓嬰幼兒保持睡眠狀態(tài)，保證首次心臟彩超檢查完成。小組成員共9人，科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，彩超室主任為輔導(dǎo)員，圈員7人，其中副主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、臨床藥學(xué)室藥師1人、主管護(hù)師2人、護(hù)師2人。

1.2.2 遵循品管圈十大步驟依次展開(kāi)

(1)主題選定：全體圈員通過(guò)“頭腦風(fēng)暴法”開(kāi)展科內(nèi)討論，根據(jù)“5.3.1”賦值評(píng)分法從重要性、迫切性、圈能力、領(lǐng)導(dǎo)重視程度4個(gè)方面在“降低先心患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率”等主題中進(jìn)行比較、討論分析，最終確定“提高先心嬰幼兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后心臟彩超首次檢查成功率”作為本期活動(dòng)主題。

(2)活動(dòng)計(jì)劃擬定：根據(jù)品管圈活動(dòng)十大步驟繪制甘特圖，詳細(xì)制定各步驟實(shí)施時(shí)間、負(fù)責(zé)人及品管工具等。

(3)現(xiàn)狀把握：根據(jù)現(xiàn)狀繪制流程圖并進(jìn)行討論分析，確定從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑并開(kāi)具彩超申請(qǐng)單，到嬰幼兒是否入睡為本次活動(dòng)重點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 彩超檢查流程圖

根據(jù)心臟彩超首次檢查失敗相關(guān)現(xiàn)象自制查檢表，對(duì)76名患兒進(jìn)行查驗(yàn)，專人審核，分析匯總，其中44名首次檢查未成功，共匯總出相關(guān)現(xiàn)象44例，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，繪制柏拉圖統(tǒng)計(jì)表，根據(jù)80/20原則分析得出首次灌腸后20 min不入睡，首次口服后30 min不入睡為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

(4)目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)品管圈目標(biāo)值設(shè)定工具設(shè)定目標(biāo)值；圈能力通過(guò)“5.3.1”賦值評(píng)分法打分確定。

(5)解析：召開(kāi)圈會(huì)，對(duì)改善重點(diǎn)進(jìn)行解析并繪制魚(yú)骨圖，通過(guò)要因打分表對(duì)37個(gè)要因進(jìn)行打分，對(duì)末端原因進(jìn)行逐一驗(yàn)證，確認(rèn)家屬配合度差、缺乏MDT綜合教學(xué)培訓(xùn)、未設(shè)立預(yù)約優(yōu)先專用通道、無(wú)科學(xué)全方位的評(píng)估量化系統(tǒng)、用藥管理體系不健全、護(hù)士培訓(xùn)少六個(gè)真因?yàn)榭煽匾蛩?，水合氯醛溫度低、嬰幼兒年齡小不配合為不可控因素，無(wú)需驗(yàn)證。對(duì)六個(gè)真因進(jìn)行合并，最終確定影響先心嬰幼兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后心臟彩超首次檢查成功率的四大真因?yàn)椋河盟幑芾眢w系不健全、無(wú)科學(xué)全方位的評(píng)估量化系統(tǒng)、缺乏MDT綜合教學(xué)培訓(xùn)、未設(shè)立預(yù)約優(yōu)先專用通道。

(6)對(duì)策擬定：圈員針對(duì)查找出來(lái)的真因，運(yùn)用對(duì)策系統(tǒng)圖進(jìn)行對(duì)策擬定，利用“5.3.1”賦值評(píng)分法依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對(duì)每條對(duì)策進(jìn)行打分，根據(jù)80/20原則進(jìn)行對(duì)策篩選、排序，總分108分以上為實(shí)行對(duì)策，最終整合為四個(gè)對(duì)策群組。

(7)對(duì)策實(shí)施與檢討：根據(jù)查驗(yàn)的四大真因，整合四個(gè)對(duì)策群組：①完善管理制度；②優(yōu)化評(píng)估資料及設(shè)施；③進(jìn)行醫(yī)護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)；④設(shè)立預(yù)約優(yōu)先專用通道。制定對(duì)策實(shí)施計(jì)劃表，按計(jì)劃時(shí)間嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

品管圈活動(dòng)干預(yù)前后，兩組患者首次檢查成功率、家屬滿意率(很滿意+一般滿意)、家屬有效配合率、鎮(zhèn)靜醫(yī)囑前評(píng)估落實(shí)率以及護(hù)士鎮(zhèn)靜用藥相關(guān)知識(shí)理論成績(jī)、護(hù)士鎮(zhèn)靜用藥技術(shù)操作成績(jī)的比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 兩組相關(guān)數(shù)據(jù)比較

品管圈活動(dòng)后心臟彩超首次檢查成功率從42.11%提升至84.21%、家屬滿意率從57.89%提升至98.68%、家屬有效配合率從50.00%提升至94.74%、鎮(zhèn)靜醫(yī)囑前評(píng)估落實(shí)率從39.47%提升至97.37%，兩組相關(guān)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)數(shù)據(jù)比較[n(%)]

2.1.2 兩組護(hù)士考核成績(jī)比較

品管圈活動(dòng)后護(hù)士鎮(zhèn)靜用藥相關(guān)知識(shí)理論成績(jī)及鎮(zhèn)靜用藥技術(shù)操作成績(jī)與活動(dòng)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)士考核成績(jī)比較(± s )

2.1.3 優(yōu)化檢查流程圖

繪制了新的彩超檢查流程圖，見(jiàn)圖2。

圖2 活動(dòng)后彩超檢查流程圖

2.2 無(wú)形成果

兩組圈員7項(xiàng)能力自評(píng)得分比較采用評(píng)分表對(duì)每位圈員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、辯證思維能力、詢證思維能力、創(chuàng)新思維能力、積極性共7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行打分，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，分別統(tǒng)計(jì)7項(xiàng)內(nèi)容總分，計(jì)算平均分并與活動(dòng)前各項(xiàng)進(jìn)行比較，繪制雷達(dá)圖進(jìn)行無(wú)形成果確認(rèn)，見(jiàn)圖3。

圖3 無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討 論

品管圈活動(dòng)由日本石川馨博士1962年創(chuàng)立，廣泛開(kāi)展于企業(yè)之中。后來(lái)被引進(jìn)中國(guó)，衍變?yōu)橘|(zhì)量管理小組，是工作性質(zhì)相同、自發(fā)組建活動(dòng)的團(tuán)體，其通過(guò)全體合作，集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及QCC手法來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。品管圈活動(dòng)能夠讓大家學(xué)習(xí)到如何通過(guò)分析從面臨的問(wèn)題中找到需要解決的主要問(wèn)題，并且教會(huì)大家如何列出需要解決問(wèn)題的列表，之后快速找到解決這些問(wèn)題的方法。本中心為提高護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度，于2019年開(kāi)展品管圈活動(dòng)，根據(jù)“5.3.1”賦值評(píng)分法最終確定“提高先心嬰幼兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后心臟彩超首次檢查成功率”作為本期活動(dòng)主題，即只開(kāi)1次10%水合氯醛溶液直腸或口服用藥醫(yī)囑，并出具一次性檢查結(jié)果結(jié)論。

心臟彩超可明確患兒心臟形態(tài)、心內(nèi)外解剖結(jié)構(gòu)、畸形情況、心臟血流情況等，有助于測(cè)量心臟缺損位置大小、狹窄情況等，故其在小兒心臟疾病中具有較好診斷價(jià)值。心臟彩超檢查需要嬰幼兒鎮(zhèn)靜后保持睡眠狀態(tài)，水合氯醛(chloralhydrate)是常用的小兒鎮(zhèn)靜藥物之一，該藥胃腸刺激輕，鎮(zhèn)靜良好，可以口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期，故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學(xué)檢查之前。國(guó)外研究表明，水合氯醛鎮(zhèn)靜適用于兒童的各項(xiàng)功能檢查，且與全身麻醉的成本效益相比，水合氯醛鎮(zhèn)靜更加經(jīng)濟(jì)方便，但需注意監(jiān)測(cè)給藥劑量和不良反應(yīng)。在臨床工作中，會(huì)因?yàn)楦鞣N原因造成心臟彩超首次檢查成功率低，本期主題選定旨在減輕患兒痛苦，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提高家屬滿意度。

安心圈活動(dòng)從主題選定、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定及實(shí)施等嚴(yán)格遵循品管圈十大步驟依次展開(kāi)。通過(guò)本次活動(dòng)的開(kāi)展，首次檢查成功率、家屬滿意率、家屬有效配合率、鎮(zhèn)靜醫(yī)囑前評(píng)估落實(shí)率以及護(hù)士鎮(zhèn)靜用藥相關(guān)知識(shí)理論成績(jī)、護(hù)士鎮(zhèn)靜用藥技術(shù)操作成績(jī)均有大幅度提升，有效提高了醫(yī)護(hù)工作效率、減輕患兒痛苦、提升護(hù)理質(zhì)量?；顒?dòng)開(kāi)展初期，圈員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)品管工具，主題選定后查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找評(píng)分依據(jù)，根據(jù)現(xiàn)狀繪制流程圖，對(duì)76名患兒進(jìn)行查驗(yàn)尋找首次檢查成功率低的要因，經(jīng)頭腦風(fēng)暴擬定對(duì)策并逐條實(shí)施并檢討，最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。從無(wú)行成果雷達(dá)圖可以看出本期活動(dòng)提高了圈員的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、分析問(wèn)題能力、解決問(wèn)題能力、辯證思維能力、詢證思維能力、創(chuàng)新思維能力及積極性，加強(qiáng)了圈員主動(dòng)參與管理的意識(shí)、增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

安心圈活動(dòng)的開(kāi)展對(duì)嬰幼兒及家庭而言，縮短了檢查等待時(shí)間，減少了用藥及檢查頻次，提高了疾病確診率，有效完成檢查，收獲了幸福感，提高了幸福指數(shù)；對(duì)彩超室而言，加強(qiáng)了多學(xué)科之間的溝通與協(xié)調(diào)，優(yōu)化了彩超室就診檢查秩序，減少了技師的無(wú)效工作量，提高了工作效率；對(duì)醫(yī)護(hù)而言，優(yōu)化了工作流程，提升了?？瀑|(zhì)量?jī)?nèi)涵及工作效率，提高醫(yī)護(hù)價(jià)值；對(duì)醫(yī)院而言，改善醫(yī)患關(guān)系，縮減醫(yī)療的整體成本，使更多的患兒家庭享受到國(guó)家大病救助政策，提高醫(yī)院的聲譽(yù)和知名度。

本研究結(jié)果表明，在提高先心嬰幼兒水合氯醛鎮(zhèn)靜后心臟彩超首次檢查成功率中開(kāi)展品管圈活動(dòng)，不僅能顯著提高工作效率，還能提高護(hù)理人員的科研能力，值得在護(hù)理工作中應(yīng)用。