胃鏡下不同給藥方法治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的差異性分析

陳慧

(睢縣中醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 商丘 476900)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是常見的急腹癥之一，多見于胃空腸吻合術(shù)術(shù)后，如膽管、胰管出血等。ANVUGIB對患者的消化系統(tǒng)會造成嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種消化道癥狀，甚至可能影響周圍循環(huán)，危及患者的生命安全。此類疾病的病因多與患者喜食辛辣刺激性食物、生活習(xí)慣不規(guī)律、服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物、負(fù)性情緒、胃潰瘍和胃癌等因素有關(guān)。目前對于ANVUGIB的治療方法包括藥物治療(抑酸劑、止凝血藥物、血管活性藥物)、內(nèi)鏡下止血治療、介入治療、手術(shù)治療、病因治療等。近年來，隨著胃鏡診療技術(shù)的普及，內(nèi)鏡下給藥的優(yōu)勢逐漸凸顯已成為非藥物治療的首選，但胃鏡下不同給藥方式對ANVUGIB的療效及安全性目前仍存在爭議。重酒石酸去甲腎上腺素屬于治療ANVUGIB的常用藥，其止血的主要機(jī)制是：促進(jìn)收縮血管、血小板聚集以及破壞周邊黏膜和血管內(nèi)皮促使血栓形成以止血。本文就胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素不同給藥方法治療ANVUGIB的差異性進(jìn)行了研究評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2019年4月至2021年7月之間睢縣中醫(yī)院收治的96例ANVUGIB患者，根據(jù)治療方法不同分為噴灑組和注射組，每組各48例。其中噴灑組患者包括男性25例，女性23例；年齡25～58歲，平均年齡(45.92±6.39)歲；出血的原因：消化系潰瘍出血24例、急性胃黏膜病變15例，胃小動脈出血9例。注射組患者包括男性26例，女性22例；年齡25～58歲，平均年齡(45.95±6.42)歲；出血的原因：消化系潰瘍出血23例、急性胃黏膜病變16例，胃小動脈出血9例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本次研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ANVUGIB相關(guān)指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在周圍循環(huán)衰竭征象(嘔血、黑便、頭暈、心慌、面色及眼瞼蒼白、血壓降低)，且行胃鏡檢出血病灶來源于上消化道的患者；(2)患者年齡≥18歲；(3)接受胃鏡診療患者；(4)臨床資料完整患者；(5)患者知情同意自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合ANVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)中斷或者無法接受胃鏡診療患者；(3)合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；(4)合并血液及免疫功能障礙者；(5)合并精神疾病或有意識障礙表現(xiàn)者；(6)質(zhì)子泵抑制劑、重酒石酸去甲腎上腺素相關(guān)藥物過敏者；(7)孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組患者均嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、出血情況、血壓、血氧飽和度，并建立液體靜脈通道，給予糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量等對癥處理，必要時輸血、吸氧，確?；颊哐簞恿W(xué)的穩(wěn)定。

噴灑組患者在胃鏡下噴灑重酒石酸去甲腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020819，規(guī)格：原料藥)進(jìn)行治療，將冰生理鹽水和重酒石酸去甲腎上腺素按照100∶8的比例進(jìn)行充分混勻，鏡下觀察病灶情況，通過活檢孔進(jìn)行混合液加壓噴灑，確保完整覆蓋病灶，20 mL/次，3次/d，觀察病灶改善，停止出血后即停止用藥。若病灶仍出血，可重復(fù)噴灑，直至無繼續(xù)出血。

注射組患者在胃鏡下注射重酒石酸去甲腎上腺素進(jìn)行治療，將冰生理鹽水和重酒石酸去甲腎上腺素按照10 000∶1進(jìn)行混勻，鏡下觀察病灶情況，在病灶周圍外側(cè)3 mm處采用胃鏡專用黏膜注射針進(jìn)行多點(diǎn)注射，1～2 mL/次，根據(jù)患者的病灶大小及程度調(diào)節(jié)用量，1次/d，同樣觀察病灶改善情況，停止出血后即停止用藥，若病灶仍出血，可重復(fù)注射，直至無繼續(xù)出血。

1.4 評價方法

(1)兩組患者的臨床療效：參照文獻(xiàn)擬定療效判定方法：治療48 h內(nèi)胃鏡下確認(rèn)出血灶愈合，患者的消化道出血癥狀消失，連續(xù)3 d大便隱血陰性視為顯效；治療72 h內(nèi)胃鏡下確認(rèn)出血灶愈合，患者消化道出血癥狀消失，大便隱血陰性視為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)則視為無效。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)兩組患者的即刻止血率、1周內(nèi)再出血率、急診手術(shù)率。參照文獻(xiàn)擬定即刻止血為鏡下應(yīng)用止血藥后觀察5 min活動性出血停止的患者，即刻止血率=即刻止血患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。參照文獻(xiàn)擬定再出血判定方法：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象；或患者出現(xiàn)血紅蛋白水平下降，并再次出現(xiàn)上消化道出血癥狀；或患者經(jīng)快速輸血、補(bǔ)液后，周圍循環(huán)衰竭短暫好轉(zhuǎn)后繼續(xù)惡化或未得到明顯改善。1周內(nèi)再出血率=1周內(nèi)再出血患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。急診手術(shù)率=1周內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

(3)兩組患者的平均輸血量、平均住院時間?；颊叱鲈簳r，統(tǒng)計治療期間患者的輸血量及住院時間。

(4)兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后收集兩組患者晨起靜脈血，檢驗(yàn)其血紅蛋白、血小板計數(shù)、血尿素氮等生化指標(biāo)。

(5)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄治療期間兩組患者發(fā)生腹痛、脹氣、大便頻繁、血壓不穩(wěn)等不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

注射組患者的有效率為95.83%(46/48)，顯著高于噴灑組患者的79.17%(38/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者的即刻止血率、1周內(nèi)再出血率及急診手術(shù)率比較

注射組患者的即刻止血率顯著高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，注射組患者的1周內(nèi)再出血率顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。有3例胃小動脈出血患者，經(jīng)再次胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑或者注射止血治療無效，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。但兩組患者的急診手術(shù)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的即刻止血率、1周內(nèi)再出血率及急診手術(shù)率比較[n(%)]

2.3 兩組患者的平均輸血量、平均住院時間比較

注射組患者的平均輸血量、平均住院時間顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的平均輸血量、平均住院時間比較(± s )

2.4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組患者血紅蛋白、血小板計數(shù)、血尿素氮差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后兩組患者血紅蛋白及血小板計數(shù)均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，而血尿素氮顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且注射組患者血紅蛋白及血小板計數(shù)均顯著高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，而血尿素氮顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(± s )

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注射組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%(4/48)，噴灑組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%(5/48)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ANVUGIB是臨床常見的一類急腹癥，發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，如果不能快速、有效止血，甚至可能威脅患者的生命安全。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，該病年發(fā)病率為50～150/10萬，約20%患者發(fā)生再出血，死亡率為5%～10%。因此，對ANVUGIB患者進(jìn)行正確、快速、規(guī)范的診斷和治療已成為臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。

重酒石酸去甲腎上腺素為腎上腺素能受體α、β-受體興奮劑。但以α-受體作用為主，與腎上腺素比較，其收縮血管與升壓作用較強(qiáng)，為治療ANVUGIB的一線藥物。隨著近年來胃鏡診療技術(shù)的進(jìn)步，鏡下診斷和給藥成為了更優(yōu)的選擇。胃鏡下給藥能夠起到快速止血、直達(dá)病灶的目的，相較于傳統(tǒng)藥物治療，鏡下用藥的劑量更小，且起效更快，目前已經(jīng)成為了臨床上的首選方案。有研究表明，胃鏡下噴灑給藥能夠全面覆蓋病灶區(qū)域，充分發(fā)揮重酒石酸去甲腎上腺素的促血管收縮作用，而且鏡下噴灑給藥能夠減少用量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但噴灑給藥后到組織完全吸收需要一定的時間，因此這種方式對于微小血管和小血管出血有著良好的止血作用，但對于出血量較大的患者療效有限，而且存在再出血的風(fēng)險。胃鏡下注射給藥則同樣能夠直接作用于病灶部位，與噴灑給藥相比，注射給藥能夠直接被組織吸收，實(shí)現(xiàn)更加優(yōu)秀的促血管收縮作用。相關(guān)研究表明，胃鏡下注射給藥能夠促進(jìn)出血部位形成血栓，從而實(shí)現(xiàn)更理想的止血效果。因此，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑給藥和注射給藥在治療ANVUGIB上的療效及安全性目前仍存在爭議，值得進(jìn)一步探究。

根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析，注射組患者的有效率為95.83%，顯著高于噴灑組患者的79.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。這說明胃鏡下注射給藥的方式能夠起到更快、更理想的止血效果，相較于噴灑給藥療效更優(yōu)。這個研究結(jié)果與王艷艷的研究結(jié)論相一致，這說明胃鏡下注射給藥能夠止血效果更佳。分析原因?yàn)?，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素注射給藥，除了可促進(jìn)血管收縮，加速血小板聚集，促進(jìn)出血部位血栓形成以外，還可導(dǎo)致局部組織腫脹，有效壓迫血管，從而進(jìn)一步發(fā)揮止血作用。

既往研究表明，內(nèi)鏡首次止血成功后再出血是導(dǎo)致ANVUGIB患者死亡的獨(dú)立危險因素。因此，消化內(nèi)鏡下解決首次出血問題和預(yù)防再出血問題是目前治療ANVUGIB的關(guān)鍵。從本次研究數(shù)據(jù)來看，注射組患者的即刻止血率、血紅蛋白及血小板計數(shù)顯著高于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；注射組患者的1周內(nèi)再出血率、血尿素氮、平均輸血量、平均住院時間顯著低于噴灑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，這說明胃鏡下注射給藥能夠有效預(yù)防治療后再出血的情況，且研究結(jié)果與翁慧斌的研究結(jié)論相一致。分析原因?yàn)椋哥R下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑治療，會使病灶表面形成凝固膜而止血，但僅為表面的止血，未從根本找出并去除出血的誘因，導(dǎo)致患者可能再次出血。因此，胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素注射治療是更為理想的藥物治療方式。但需注意的是，本研究病例中有3例胃小動脈出血患者(噴灑組2例，注射組1例)，經(jīng)再次胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑或者注射止血治療無效，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)治療。故針對動脈性出血且多次胃鏡下止血療效差的病例，患者應(yīng)果斷及時采取經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞或手術(shù)治療。

重酒石酸去甲腎上腺素持久或大量使用時，會使回心血流量減少，外周血管阻力升高，心排血量減少，從而引起嚴(yán)重頭痛及高血壓、心率緩慢、嘔吐、抽搐。從本次研究數(shù)據(jù)來看，注射組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，與噴灑組(10.42%)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。上述結(jié)果說明兩種治療方式安全性無顯著差異，與既往研究結(jié)果一致，考慮與應(yīng)用重酒石酸去甲腎上腺素劑量較小有關(guān)。

綜上所述，相較于胃鏡下噴灑給藥，胃鏡下注射重酒石酸去甲腎上腺素治療ANVUGIB的療效更優(yōu)，能夠降低再出血率，減少出血量，縮短住院時間，值得在臨床上應(yīng)用。但本次研究收錄樣本量較小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，并對患者做遠(yuǎn)期隨訪觀察進(jìn)行全面評價。