腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)急性闌尾炎患者的療效觀察

范文峰，韓志星

(1.三門(mén)峽市陜州區(qū)人民醫(yī)院 外二科，河南 三門(mén)峽 472000；2.三門(mén)峽市陜州區(qū)第一人民醫(yī)院 普外科，河南 三門(mén)峽 472000)

急性闌尾炎(AA)是一種臨床常見(jiàn)的急腹癥，多由闌尾管腔堵塞、細(xì)菌入侵、闌尾先天畸形等病因?qū)е?，該病在夏季較為多發(fā)，可引起轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，若AA未得到及時(shí)治療，可能造成闌尾破裂穿孔，闌尾內(nèi)的感染因此擴(kuò)散到整個(gè)腹部，危及患者生命。臨床上多通過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(OA)對(duì)AA患者進(jìn)行治療，該方法雖能夠有效切除病變闌尾，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，會(huì)對(duì)患者胃腸功能造成影響。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)逐漸得到臨床廣泛應(yīng)用，其作為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷相對(duì)更小，能夠避免手術(shù)操作牽拉并損傷腸管，且該術(shù)式在腹腔鏡直視下進(jìn)行，操作難度相對(duì)更低，有助于醫(yī)師準(zhǔn)確切除闌尾病灶。本研究通過(guò)對(duì)65例AA患者進(jìn)行分析，旨在探討LA對(duì)胃腸功能、疼痛程度、炎癥因子水平的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在三門(mén)峽市陜州區(qū)人民醫(yī)院接受闌尾切除術(shù)的共計(jì)65例AA患者作為研究對(duì)象，選取時(shí)間2019年3月至2022年2月，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(N=33)與對(duì)照組(N=32)。觀察組男性17例，女性16例；年齡21～76歲，平均年齡(47.16±5.38)歲；發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間3～21 h，平均發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間(11.35±3.62)h；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m，平均BMI(22.11±1.85)kg/m；疾病類(lèi)型：?jiǎn)渭冃訟A 24例，化膿性AA 9例。對(duì)照組男性16例，女性16例；年齡20～78歲，平均年齡(47.26±5.33)歲；發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間3～23 h，平均發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間(11.43±3.65)h；BMI 19～26 kg/m，平均BMI(22.17±1.83)kg/m；疾病類(lèi)型：?jiǎn)渭冃訟A 25例，化膿性AA 7例。在性別、年齡、發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間、BMI、疾病類(lèi)型等上述基線資料上，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)三門(mén)峽市陜州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《外科疾病》中關(guān)于AA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合相關(guān)手術(shù)指征；(3)發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間＜36 h；(4)均神志清醒、溝通能力正常；(5)患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器功能障礙者；(2)合并其他急腹癥者；(3)合并凝血功能障礙、全身感染性疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(4)合并智力障礙、精神疾病者；(5)既往有腹部手術(shù)史者；(6)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；(7)對(duì)麻醉藥物過(guò)敏或存在手術(shù)禁忌癥者。

1.3 方法

對(duì)照組給予OA治療，行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一條長(zhǎng)約4～6 cm的切口，經(jīng)切口進(jìn)腹，探查到闌尾后將闌尾系膜充分游離，結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，對(duì)闌尾根部進(jìn)行雙重結(jié)扎，于距離闌尾近端約0.5 cm的位置將闌尾切斷，對(duì)闌尾殘端進(jìn)行消毒處理，并采用荷包縫合包埋，使用生理鹽水充分沖洗術(shù)野，確定無(wú)出血后逐層關(guān)閉腹腔。

觀察組給予LA治療，使患者取頭低腳高位，行氣管插管全身麻醉，于臍部上緣作一條長(zhǎng)約1 cm的弧形切口，插入10 mm套管針和氣腹針，建立二氧化碳(CO)氣腹，氣腹壓力維持在8～12 mm Hg，置入腹腔鏡；于臍平面與右鎖骨中線交點(diǎn)處作切口，置入10 mm套管針作為主操作孔；于恥骨上3 cm處作切口，置入5 mm套管針作為副操作孔；在腹腔鏡直視下探查闌尾位置、狀態(tài)，將腹腔內(nèi)膿液吸除干凈，分離闌尾周?chē)尺B組織，使用無(wú)創(chuàng)抓鉗鉗夾闌尾頭部和系膜，對(duì)闌尾根部近端、闌尾遠(yuǎn)端進(jìn)行夾閉，切斷闌尾，電灼闌尾殘端，注意操作時(shí)盡量避免闌尾與腹壁接觸，經(jīng)操作孔將闌尾取出，使用生理鹽水徹底沖洗腹腔，檢查闌尾殘端，確定無(wú)出血后釋放氣腹、退出腹腔鏡和套管針，對(duì)切口進(jìn)行消毒，逐層關(guān)閉腹腔。

兩組術(shù)后均給予禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥措施。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)胃腸功能：比較兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。(3)疼痛程度：分別在術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，總分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛，得分與疼痛程度呈正比。(4)炎癥因子水平：在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d分別抽取患者空腹靜脈血各5 mL，在3 000 r/min的速度下離心10 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(5)并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組并發(fā)癥(切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫、腹膜炎等)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較(± s )

2.2 兩組胃腸功能比較

與對(duì)照組比較，觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸功能比較(± s )

2.3 兩組疼痛程度比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h時(shí)VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度比較(± s )

2.4 兩組炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但與對(duì)照組相比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較(± s )

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

AA具有發(fā)病急促、疼痛劇烈等特點(diǎn)，患者闌尾管腔阻塞并發(fā)生感染，致使細(xì)菌迅速繁殖，闌尾發(fā)炎、腫脹，該病主要累及患者闌尾，但若闌尾發(fā)生穿孔，可導(dǎo)致其腹腔內(nèi)其他臟器被感染，引起敗血癥、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于AA病情發(fā)展迅速，需要及時(shí)采取合理有效的治療措施，避免病情進(jìn)一步加重。

OA作為開(kāi)放式腹腔手術(shù)，雖能夠切除闌尾，但切口范圍較大，術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且手術(shù)操作會(huì)對(duì)纖維組織、腸系膜等進(jìn)行牽拉，可導(dǎo)致胃腸功能減弱、術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，患者恢復(fù)速度相對(duì)較慢。LA屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師可利用腹腔鏡對(duì)病灶部位進(jìn)行仔細(xì)探查，更準(zhǔn)確、更徹底地切除闌尾病灶。由于闌尾與周?chē)M織的結(jié)合較為緊密，LA在分離闌尾時(shí)采用電凝法，能夠減少術(shù)中出血量，促使患者更快恢復(fù)，還可更好地保留周?chē)M織結(jié)構(gòu)完整性，減少術(shù)中牽拉，降低創(chuàng)傷及疼痛刺激。該術(shù)式能夠在腹腔鏡直視下沖洗患者腹腔，準(zhǔn)確放置引流管，提高治療方案的安全性和有效性，充分滿足患者的臨床需求，由于LA的切口較小，能夠有效減少切口感染、脂肪液化的發(fā)生，還可更好地提高患者切口美觀度。

本研究結(jié)果中，觀察組與對(duì)照組比較，前者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，LA所造成的切口較小，加之術(shù)中采用電凝燒灼止血，可有效減少術(shù)中出血量，且該術(shù)式術(shù)野清晰、暴露良好，能夠節(jié)約探查闌尾耗費(fèi)的時(shí)間，保護(hù)患者周?chē)＝M織，從而縮短手術(shù)用時(shí)，促進(jìn)患者更快恢復(fù)。闌尾切除術(shù)作為腹腔手術(shù)，在操作時(shí)會(huì)對(duì)腹壁、腸管等闌尾周?chē)＝M織產(chǎn)生影響，加之患者身體受到創(chuàng)傷、失血、疼痛等不良刺激，可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能減弱，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，觀察組與對(duì)照組比較，前者肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，LA在腹腔鏡直視下操作，可有效減少對(duì)腸系膜、腸管的牽拉，從而避免組織損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激刺激，促進(jìn)患者胃腸功能更快恢復(fù)。此外，觀察組與對(duì)照組比較，前者術(shù)后1 h、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h時(shí)VAS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，LA切口較小，術(shù)中使用電凝法對(duì)闌尾進(jìn)行分離及切斷，無(wú)需進(jìn)行荷包縫合，能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而減輕術(shù)后疼痛。

IL-6是由單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞等產(chǎn)生并釋放的細(xì)胞因子，能夠刺激免疫細(xì)胞增殖分化，增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能，具有免疫調(diào)節(jié)、促炎作用，可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生；TNF-α由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，與炎癥反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)存在密切關(guān)系，能夠提高中性粒細(xì)胞的吞噬能力，并使其黏附到內(nèi)皮細(xì)胞上，繼而刺激局部炎癥反應(yīng)；PCT是一種蛋白質(zhì)，可用于診斷并檢測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染；CRP能夠增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能、激活補(bǔ)體，使壞死、凋亡的組織細(xì)胞快速清除，在機(jī)體天然免疫中發(fā)揮著重要作用。闌尾切除術(shù)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起炎癥反應(yīng)，使炎癥因子水平升高，而過(guò)度的炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生破壞，影響術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果中，兩組術(shù)后IL-6、TNF-α、PCT、CRP水平提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但觀察組與對(duì)照組比較，前者更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，LA能夠在腹腔鏡下獲取清晰的手術(shù)視野，在徹底清除病灶的同時(shí)減少對(duì)周?chē)M織的影響，降低創(chuàng)傷刺激，避免炎癥因子過(guò)度表達(dá)。此外，觀察組與對(duì)照組比較，前者并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，LA用時(shí)短、切口小，可有效減少腹腔在空氣中的暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，還能夠較好地保護(hù)腸管及腹壁，從而減少腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，LA治療AA患者可改善圍術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，對(duì)炎癥因子水平有明顯調(diào)節(jié)作用，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得應(yīng)用。