TAP用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

胡秀紅，陳易波

(鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 麻醉科，云南 鎮(zhèn)雄 657200)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)來(lái)說(shuō)，其優(yōu)勢(shì)眾多，包括手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后切口及氣腹造成的疼痛仍讓患者難以忍受。腹橫筋膜阻滯(TAP)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展而出現(xiàn)的一種外周神經(jīng)阻斷技術(shù)，其主要是通過(guò)在患者腹橫肌筋膜上注入局部麻醉藥物，在腹壁、肌肉、腹膜等部位產(chǎn)生止痛效果，該種麻醉方式不僅可將對(duì)患者的身體狀況產(chǎn)生的負(fù)面影響降至最低，同時(shí)也能為患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討TAP對(duì)腹腔鏡闌尾手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及患者恢復(fù)情況的影響，特?fù)袢≡阪?zhèn)雄縣人民醫(yī)院普通外科行腹腔鏡闌尾手術(shù)的94例患者為對(duì)象，詳述報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月至2020年2月在本院普通外科行腹腔鏡闌尾手術(shù)的94例患者作為對(duì)象，包括49例男性，45例女性，年齡17～70歲，平均(43.8±11.53)歲，體重47～80 kg，平均(67.9±10.26)kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，依據(jù)麻醉處理方式的不同將其劃分為TAP組(48例)和參照組(46例)，兩組患者在性別、年齡、疾病情況、外科治療方法等數(shù)據(jù)的比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備腹腔手術(shù)指征；(2)無(wú)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾?。?3)無(wú)濫用藥物或酗酒、吸煙史；(4)認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)闌尾化膿穿孔者；(2)伴發(fā)燒或體質(zhì)虛弱者；(3)對(duì)局麻藥過(guò)敏者；(4)因其他原因退出本次實(shí)驗(yàn)或臨床依從性差的患者。

1.2 治療方法

麻醉前，常規(guī)禁食6～8 h，入室前指導(dǎo)患者排空膀胱，入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO)等生命體征，開(kāi)放外周靜脈，進(jìn)行面罩吸氧(5 L/min)，經(jīng)三方核查無(wú)誤后，給予舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg快速誘導(dǎo)后行氣管插管，接著給予SE 1%～2%+瑞芬太尼0.1～0.35 μg/kg·min維持；全麻誘導(dǎo)后，TAP組患者在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，方法為：取平臥位，充分暴露患者肋緣至髂腰間腹，消毒后，橫置頻率為5～10 MHz的超聲波探針，對(duì)其腹外斜肌、腹橫肌以及腹腔內(nèi)容物等進(jìn)行精確辨別，正確固定探針，以平面外進(jìn)針的方法將針頭于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間插入，回抽無(wú)血后予以0.375%羅哌卡因(10 mL)緩慢注入，邊注射邊回抽以防注入血管，采取相同方法將相同劑量藥物注入腹部對(duì)側(cè)。全麻誘導(dǎo)后，參照組直接進(jìn)行手術(shù)。

兩組氣腹壓均維持在10～12 mmHg，均在縫合最后一個(gè)切口時(shí)停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間，評(píng)估術(shù)后蘇醒時(shí)刻、術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h患者VAS疼痛評(píng)分，統(tǒng)計(jì)術(shù)后使用止痛藥的病例數(shù)及術(shù)后首次使用止痛藥時(shí)間、下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間、排氣排便時(shí)間，其中，VAS評(píng)分的具體標(biāo)準(zhǔn)：0分無(wú)痛感；1～3分伴輕度疼痛；4～7分伴中度疼痛；8～10分疼痛劇烈，無(wú)法忍受；＜4分為鎮(zhèn)痛有效；＞4分則需給予止痛藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

TAP組患者的蘇醒時(shí)間明顯比參照組患者短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；兩組在手術(shù)時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(± s )

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較

TAP組于術(shù)后蘇醒時(shí)刻、術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較(± s )

2.3 兩組術(shù)后情況比較

TAP組術(shù)后僅12例使用止痛藥；參照組有41例使用止痛藥，TAP組術(shù)后使用止痛藥病例數(shù)顯著少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=39.282，＜0.05)，且TAP組首次使用止痛藥時(shí)間低于參照組，追加止痛藥時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；TAP組患者的排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較(± s )

3 討 論

3.1 急性闌尾炎術(shù)后疼痛危害

急性闌尾炎是現(xiàn)代臨床十分常見(jiàn)的一種急腹癥，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，疾病的發(fā)生將導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)感染性休克等，有生命危險(xiǎn)，需要及時(shí)就醫(yī)。闌尾炎一旦發(fā)病，多數(shù)采取手術(shù)治療，目前，外科切除是一種常用的、行之有效的治療方法。以往多行開(kāi)腹手術(shù)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)如今闌尾多行腹腔鏡切除，在腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步的背景下，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放式外科手術(shù)，并成為目前最常用的術(shù)式。

雖是微創(chuàng)手術(shù)，但該術(shù)術(shù)后切口及氣腹造成的疼痛仍讓患者難以忍受。過(guò)去的研究表明，雖然腹腔鏡下的疼痛明顯降低，但仍然有很多患者存在術(shù)后疼痛。疼痛是人類第五大生命體征，是麻醉和復(fù)蘇后最普遍的問(wèn)題。手術(shù)后的疼痛不但會(huì)對(duì)患者器官的生理功能產(chǎn)生一定的影響，而且會(huì)使其出現(xiàn)較大的精神壓力，從而降低患者的生存質(zhì)量，增加手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。大多數(shù)醫(yī)生在手術(shù)后都會(huì)選擇藥物來(lái)止痛，這是因?yàn)樗幬锲鹦Э?、方法?jiǎn)單。但大多數(shù)止痛藥對(duì)胃、肝、腎功能均有損傷。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

在腹腔鏡闌尾炎手術(shù)中，有術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)、術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)等常見(jiàn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但是在手術(shù)中采用的鎮(zhèn)痛方案應(yīng)該是：對(duì)患者的生理機(jī)能沒(méi)有任何影響，術(shù)后恢復(fù)較快。TAP麻醉是近幾年在臨床上被廣泛使用的一種方法，主要是在TAP的麻醉中起到一定的麻醉效果。腹肌主要受下胸六對(duì)神經(jīng)及一對(duì)腰神經(jīng)所控制，神經(jīng)前支從椎間孔起，沿著TAP面向下，穿過(guò)腹壁肌肉，通過(guò)腹橫肌，控制著腹內(nèi)的感覺(jué)。腹橫肌的前外側(cè)腹壁，從內(nèi)到外依次是腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌。TAP是一種位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜，在TAP內(nèi)注入局部麻醉，可使患者六對(duì)神經(jīng)及一對(duì)腰神經(jīng)所控制的前腹壁皮膚及肌肉產(chǎn)生較好的止痛效果。

TAP在腹腔鏡、腹腔鏡、腹腔鏡下、腹腔鏡下的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中都能起到一定的鎮(zhèn)痛作用。TAP主要作用于腹內(nèi)斜肌和腹直肌，在此位置注射麻醉劑，可以起到很好的止痛效果。但根據(jù)臨床實(shí)踐，TAP的使用受限于穿刺成功率，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的針刺法是基于穿透感覺(jué)的，其安全性和危險(xiǎn)性都很高，因此臨床應(yīng)用較為受限。傳統(tǒng)TAP麻醉是利用腰側(cè)皮蒂特角“突空”針刺兩次為標(biāo)記進(jìn)行穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、快速。但是，由于穿刺、注射麻醉劑時(shí)沒(méi)有明確的適應(yīng)證，可能會(huì)出現(xiàn)一些危險(xiǎn)，比如誤注入血管、刺破腹腔器官等，繼而導(dǎo)致患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅其生命安全。由此可見(jiàn)，如何確定正確的穿刺部位、保證患者臨床穿刺的安全性是當(dāng)前醫(yī)學(xué)亟待解決的問(wèn)題。

3.3 TAP用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的價(jià)值與優(yōu)勢(shì)

TAP能成功地阻斷外周疼痛信號(hào)的傳遞，減輕疼痛，是腹部外科多模式鎮(zhèn)痛中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是有效減少阿片類藥物使用率和使用量的重要方法。TAP是一種新型區(qū)域阻滯方法，通過(guò)將局部麻醉藥注射入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減輕腹部切口疼痛。腹腔鏡闌尾手術(shù)術(shù)后常伴隨切口痛和內(nèi)臟痛，應(yīng)用全身麻醉和TAP進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，可以有效地阻斷損傷性腹壁傳導(dǎo)，減少患者術(shù)后切口疼痛度。另外，TAP阻滯能顯著改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低止痛藥的使用量，并能延長(zhǎng)患者術(shù)后第一次服用止痛藥的時(shí)間，從而降低與阿片類藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。而且，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲可對(duì)清晰、直觀地定位神經(jīng)及周邊組織，能明顯地增加TAP的成功率。

超聲是目前臨床用于多種疾病診斷和治療的常用方法，特別是對(duì)心血管疾病的診斷十分重要。此項(xiàng)技術(shù)可以為臨床診斷提供大量有用的資料，其診斷準(zhǔn)確率也得到了廣泛的認(rèn)同。超聲波技術(shù)是利用超聲波技術(shù)對(duì)人體進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)對(duì)人體的生理、組織的數(shù)據(jù)和形狀進(jìn)行分析，從而對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)警的技術(shù)，與X射線、CT、核磁共振等四大技術(shù)并稱為四大醫(yī)學(xué)影像技術(shù)。這種技術(shù)可以通過(guò)對(duì)人體組織、器官的病變位置進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，使其在圖像中清楚地顯示出病變的區(qū)域，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診斷和觀察，具有重復(fù)性好，準(zhǔn)確度高的優(yōu)勢(shì)。所以，通過(guò)引導(dǎo)超聲作為TAP的輔助手段，可以清晰地觀察和分析TAP相關(guān)組織、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，選擇合適的針頭，則可以更加準(zhǔn)確地找到穿刺位置，并在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的情況下進(jìn)行穿刺，觀察患者局部麻醉的蔓延，使得操作更加簡(jiǎn)單安全，從而有效地提高了TAPB診斷的準(zhǔn)確性和可行性，為手術(shù)的準(zhǔn)確和順利操作提供了強(qiáng)有力的支撐。

但是，這種方法對(duì)操作人員的要求很高，而且需要熟練使用超聲波診斷設(shè)備。另外，本方法也存在一些缺陷，對(duì)肥胖患者進(jìn)行使用時(shí)無(wú)法清楚地顯示圖像。

3.4 TAP用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性

本研究結(jié)果顯示：TAP組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較參照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h TAP組VAS得分亦顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；TAP組首次使用止痛藥時(shí)間低于參照組，有36例術(shù)后未用止痛藥，大幅度減少止痛藥的使用量，避免不必要的不良反應(yīng)。

本次研究結(jié)果提示，TAP在腹腔鏡下的闌尾炎手術(shù)中具有一定的止痛作用。腹橫筋膜阻滯可以有效地阻斷腹壁神經(jīng)的支配，減少腹部?jī)?nèi)臟疼痛、切口疼痛和炎癥疼痛。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在超聲引導(dǎo)下注射局部麻醉劑，不但可以降低對(duì)患者周邊組織的傷害，而且可以保證藥物在局部的分布維持一定的高濃度，從而最大限度地緩解患者術(shù)后疼痛。

此外，腹橫筋膜阻滯可以提高腹腔鏡患者的術(shù)后康復(fù)效率。腹部手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)操作、機(jī)械性創(chuàng)傷、感染等都會(huì)導(dǎo)致胃腸組織受損，導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)緩慢，無(wú)法進(jìn)食，因此術(shù)后要多做運(yùn)動(dòng)，以刺激腸道，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，幫助消化功能恢復(fù)。但是，大部分患者在手術(shù)后都會(huì)牽扯到切口，引起疼痛，從而引起對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼，降低去下床的順應(yīng)性，延長(zhǎng)了下床的活動(dòng)時(shí)間，而且長(zhǎng)期臥床也會(huì)造成胃腸蠕動(dòng)、排便時(shí)間變慢，對(duì)術(shù)后的飲食造成不利。因此，減輕疼痛可以有效地緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善其肌肉和臟器痙攣的狀況，從而達(dá)到改善人體生理恢復(fù)的目的。

同時(shí)，減少手術(shù)后的痛苦也可以改善患者的心理狀況，讓患者保持良好的心情，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。腹橫筋膜阻滯是在患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間注射麻醉劑，可阻斷T7—T12肋間神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)的傳導(dǎo)，使患者能輕松、舒適地進(jìn)行手術(shù)，從而提高患者的下床運(yùn)動(dòng)能力，減少其的下床活動(dòng)時(shí)間。區(qū)別于傳統(tǒng)的術(shù)后止痛方式，腹橫筋膜阻滯還可以緩解氣腹引起的頸部、肩部疼痛，減少術(shù)后肢體疼痛，改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，腹部肌肉和腸胃組織痙攣，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速消化，加速進(jìn)食，這對(duì)于患者術(shù)后快速恢復(fù)均有積極意義和價(jià)值。

3.5 研究展望與不足

在一篇關(guān)于TAP阻滯的綜述中，作者甚至認(rèn)為，當(dāng)前對(duì)于TAP理解非常有限，其臨床應(yīng)用價(jià)值也是如此。通過(guò)回顧了國(guó)內(nèi)外有關(guān)TAP阻滯的文獻(xiàn)，本文認(rèn)為該方法具有廣泛的應(yīng)用前景。從PCIA、硬膜外鎮(zhèn)痛，開(kāi)腹或腹腔鏡trocar局部浸潤(rùn)等鎮(zhèn)痛方式，到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、患者整體轉(zhuǎn)歸、配伍使用佐劑的鎮(zhèn)痛時(shí)效、相關(guān)副作用等，TAP阻滯均有明顯優(yōu)勢(shì)。另外，近年來(lái)，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，基于循證藥學(xué)的藥物應(yīng)用使得LA的血藥濃度和毒性反應(yīng)有效降低。在超聲波的輔助下，某種程度上可以降低LA的使用，但是它的毒副作用依然不可忽略。

另外，本研究亦有一些缺陷與不足。例如，盡管本研究顯示腹橫筋膜阻滯術(shù)后止痛效果明顯，能夠有效改善患者的預(yù)后，使其快速恢復(fù)，但在TAP阻滯局部藥物選擇、配伍比例、安全劑量等方面仍無(wú)明確的規(guī)范，有待后續(xù)開(kāi)展進(jìn)一步地研究并進(jìn)行深入地探討，以此保證TAP用于腹腔鏡闌尾手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

綜上所述，TAP用于腹腔鏡闌尾手術(shù)患者中，能有效減輕其痛苦，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，減少止痛藥使用量，縮短排氣排便時(shí)間，患者得以早期進(jìn)食，加速術(shù)后恢復(fù)，值得應(yīng)用。