成人惡性腫瘤患者膳食管理的最佳證據(jù)總結(jié)

近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)膳食能影響癌癥的發(fā)生率、病死率及預(yù)后：《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》

表明全谷物、蔬菜水果等能降低部分惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而畜肉及煙熏肉可增加胃腸道癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外一些研究證實(shí)癌癥幸存者可通過膳食干預(yù)減少疾病及治療相關(guān)不良反應(yīng)，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量

。盡管目前國(guó)內(nèi)外研究已初步證實(shí)膳食對(duì)癌癥患者的重要作用，但國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)護(hù)人員大多依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，缺乏基于循證的證據(jù)，尚未形成規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，缺少可應(yīng)用于臨床的證據(jù)總結(jié)。本研究旨在總結(jié)成人惡性腫瘤患者膳食管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 問題確立 根據(jù)PIPOST 模式確立問題

。 P（population） 即目標(biāo)人群， 為成人惡性腫瘤患者；I（intervention）即干預(yù)方法，為各種膳食或飲食干預(yù)；P（population）即證據(jù)的實(shí)施者，為臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師；O（outcome）即結(jié)局指標(biāo)，包括腫瘤復(fù)發(fā)率、病死率、存活率、食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、免疫情況、膳食質(zhì)量、膳食平衡指數(shù)、膳食結(jié)構(gòu)；S(setting)即證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，為某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤專科；T（type of evidence）即證據(jù)類型，包括臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2 檢索策略 以“癌癥/腫瘤/癌/瘤”、“飲食/膳食/食物”為中文檢索詞，以“neoplasm/neoplasias/neoplasia/cancer/carcinoma/tumor/tumors/malignancy/malignancies/malignant”、“food/diet/ dietary/ diets” 為英文檢索詞，按照“6 S”金字塔模型自上而下進(jìn)行檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括英國(guó)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、國(guó)際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所 （Joanna Briggs Institute，JBI） 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Up to Date、BMJ Best practice、Cochrane Library、PubMed、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。 檢索所有有關(guān)成人惡性腫瘤患者膳食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的文獻(xiàn)， 檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021 年9 月30 日。 以PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為例，詳細(xì)檢索策略見圖1。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對(duì)象為≥18 周歲的惡性腫瘤患者；涉及膳食干預(yù)相關(guān)的研究；研究類型為臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)；結(jié)局指標(biāo)包括腫瘤復(fù)發(fā)率、病死率、存活率、食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、免疫情況、膳食質(zhì)量、膳食平衡指數(shù)、膳食結(jié)構(gòu)等；發(fā)表語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文，會(huì)議摘要及質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用《臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)

；采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews） 量表對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)

；采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家共識(shí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)

；臨床決策與證據(jù)總結(jié)因其證據(jù)級(jí)別較高且目前尚未有公認(rèn)的評(píng)價(jià)工具， 對(duì)于來源國(guó)際權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)的臨床決策及證據(jù)總結(jié)直接納入， 對(duì)于其他來源的此類證據(jù)則追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)， 并根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇評(píng)價(jià)工具。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究通過對(duì)成人惡性腫瘤患者膳食管理相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，共納入30 條最佳證據(jù)，包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、膳食評(píng)估、膳食目標(biāo)量、膳食營(yíng)養(yǎng)素來源、膳食建議、膳食模式、膳食補(bǔ)充劑、體質(zhì)量和身體活動(dòng)9 個(gè)方面，見表3。

1.7 資料提取 由2 名研究者對(duì)通過質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取、核對(duì)及匯總，提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、數(shù)據(jù)庫(kù)來源、主題、證據(jù)性質(zhì)、發(fā)表年份等。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 納入文獻(xiàn)由2 名具有循證護(hù)理培訓(xùn)背景的研究者獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)及分級(jí)，當(dāng)意見分歧或難以抉擇時(shí)，邀請(qǐng)我院循證護(hù)理專家介入評(píng)定。 當(dāng)不同來源證據(jù)存在沖突時(shí)，以循證到的高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)布的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先

。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究最終納入14 篇文獻(xiàn)，包括臨床決策2 篇，證據(jù)總結(jié)3 篇，指南6 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇，專家共識(shí)2 篇，具體見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入6 篇指南，3篇來自PubMed

，2 篇來自中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)

，1 篇來自SIGN 指南網(wǎng)

，其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

3.6 膳食模式 膳食模式是指膳食中各種食物的種類及其比例， 代表了一個(gè)地區(qū)居民長(zhǎng)期形成的膳食習(xí)慣，如健康膳食模式、西方膳食模式、酒肉內(nèi)膳食、水產(chǎn)奶類膳食等

。 為了滿足某些特殊人群，例如惡性腫瘤患者，作為其的輔助性治療，調(diào)整了三大宏量營(yíng)養(yǎng)素的比例的膳食即為特殊膳食模式， 如低碳飲食、生酮飲食等

。 第21—第23 條證據(jù)總結(jié)了某些特殊膳食模式在癌癥患者中的應(yīng)用建議。 研究顯示攝入高碳水化合物的食物，包括含糖飲料，與結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)

，因此結(jié)直腸癌患者應(yīng)低碳飲食

。 目前關(guān)于生酮飲食治療癌癥的有效性、耐受性和安全性的證據(jù)還不統(tǒng)一；雖然有一些很有希望的結(jié)果被報(bào)道，但總體來說，這種飲食似乎并沒有很好地堅(jiān)持，益處也很少，在將生酮飲食推薦給患者之前，還需要進(jìn)一步的研究；有意嘗試生酮飲食的患者應(yīng)轉(zhuǎn)介給?？茽I(yíng)養(yǎng)師，以尋求建議和監(jiān)測(cè)

。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2 篇來自中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的專家共識(shí)

，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

3.4 膳食營(yíng)養(yǎng)素來源 第13—第15 條證據(jù)描述了惡性腫瘤患者三大營(yíng)養(yǎng)素的最佳來源。人體所需能量主要來自于三大基本宏量營(yíng)養(yǎng)素，即膳食碳水化合物、膳食蛋白質(zhì)和膳食脂肪， 選擇合適來源的宏量營(yíng)養(yǎng)素能降低某些癌癥的復(fù)發(fā)率，改善癌癥患者預(yù)后

。 研究顯示碳水化合物的最佳來源為蔬菜、水果、全谷物和豆類，蛋白質(zhì)為魚、瘦肉、脫皮家禽、雞蛋、脫脂和低脂乳制品、堅(jiān)果類和豆類，脂肪為魚、核桃

。

3.3 膳食目標(biāo)量 第7 條證據(jù)介紹了惡性腫瘤患者的能量目標(biāo)量，需給予其個(gè)性化的能量評(píng)估，包括靜息能量消耗、食物特殊動(dòng)力效應(yīng)及體力活動(dòng)，若無法評(píng)估，則按照正常人標(biāo)準(zhǔn)給予

。 第8—第12 條證據(jù)總結(jié)了惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)量。 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（American Institute of Medicine, AIM）推薦碳水化合物的攝入量為總能量的45%～65%，蛋白質(zhì)的攝入量為總能量的10%～35%（至少0.8 g/Kg），脂肪的攝入量為總能量的20%～35%

。惡性腫瘤患者維生素和礦物質(zhì)的攝入量可參考《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》

。 每日飲水量建議為30～40 mL/kg

。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采用2014 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行分級(jí)， 依據(jù)研究種類將證據(jù)分為5級(jí)（Level 1～5，1 級(jí)為最高級(jí)別，5 級(jí)為最低級(jí)別）；同時(shí)根據(jù)FAME 原則，即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定推薦級(jí)別，分為強(qiáng)推薦（A 級(jí)）和弱推薦（B 級(jí)）

。

3 證據(jù)分析

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 2016 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委在《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》中指出，三級(jí)醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療

。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療模式已成為目前癌癥診療的新趨勢(shì)

。 第1 條證據(jù)闡述了癌癥患者的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師為其提供服務(wù)，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期干預(yù)

。

例7 實(shí)驗(yàn)室將NaClO3和Na2SO3按71∶42的質(zhì)量比混合后倒入燒瓶中,同時(shí)滴入適量濃硫酸,用水浴加熱后產(chǎn)生棕黃色氣體X,測(cè)得NaClO3和Na2SO3恰好完全反應(yīng),則X是( )。

3.2 膳食評(píng)估 膳食評(píng)估的目的是從目前的飲食中獲取相關(guān)信息， 提倡合理的膳食習(xí)慣并改變不良的膳食習(xí)慣，從而促進(jìn)健康

。 第2 條證據(jù)介紹了膳食評(píng)估的具體內(nèi)容，包括進(jìn)食量、吞咽能力、消化功能、食欲波動(dòng)、體質(zhì)量變化、味覺變化等，綜合全面的評(píng)估需要尋求專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師，以幫助其完成膳食習(xí)慣的改變。 第3—第6 條證據(jù)概括了膳食評(píng)估的方法，評(píng)估方法的選擇根據(jù)時(shí)間決定，可以通過幾個(gè)簡(jiǎn)單的問題快速評(píng)估，也可以使用更正式的工具進(jìn)行深入評(píng)估。 評(píng)估進(jìn)食量時(shí)，評(píng)估者應(yīng)注意許多患者很難準(zhǔn)確描述進(jìn)食量，研究顯示大部分患者會(huì)低估自己的進(jìn)食量，因此最好采用比照的方法

。 惡性腫瘤患者是厭食高危人群，因此患者應(yīng)在接受抗腫瘤治療前行厭食狀態(tài)評(píng)估

。 厭食評(píng)估方法包括詢問法、簡(jiǎn)單評(píng)級(jí)法、視覺模擬測(cè)量、腫瘤患者厭食及惡液質(zhì)功能評(píng)價(jià)量表、腫瘤患者食欲癥狀問卷、口腔問題食欲評(píng)估問卷

。

維州政府當(dāng)天發(fā)表公報(bào)說，新線路全長(zhǎng)90公里，建成后將把墨爾本各主要軌道路線和機(jī)場(chǎng)軌道路線連在一起。同時(shí)，還將新增10余個(gè)地鐵站點(diǎn)，更加方便乘客出行。

不論何時(shí)，搶占讀者的注意力都是媒體的發(fā)展方向，尤其是在信息爆炸的注意力經(jīng)濟(jì)時(shí)代，“吸睛”即“吸金”。因此，報(bào)刊媒體融合最重要的是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)媒體的發(fā)展新趨勢(shì)，占領(lǐng)網(wǎng)絡(luò)輿論陣地。

2.2.4 臨床決策及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2 篇

來自Up to Date 的臨床決策及3 篇

來自JBI 的證據(jù)總結(jié)，均直接納入。

3.5 膳食建議 除宏量營(yíng)養(yǎng)素外，某些特定類型的食物對(duì)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后等方面也有重要影響。 第16—第20 條證據(jù)詳細(xì)介紹了癌癥患者日常飲食種類、量及食用方法的選擇。癌癥患者應(yīng)選擇健康膳食，多吃水果蔬菜、全谷物、豆類、堅(jiān)果類、魚肉，每天至少吃400 g 非淀粉類蔬菜和水果，每餐食用相對(duì)未加工的谷物；限制飽和脂肪、加工食品、紅肉、精制碳水化合物、酒精和高糖高鈉食品的攝入，每周食用紅肉少于500 g； 選擇健康的烹調(diào)方式，增加餐次，少量多餐

。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入1 篇來自Cochrane 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示所有評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

在中國(guó)加大開放力度以及推動(dòng)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的今天，發(fā)展金融業(yè)既是進(jìn)一步改革開放的題中應(yīng)有之義，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐。

羅漠一個(gè)字都沒有回，仿佛這喧囂與他無關(guān)，這熱烈與他無關(guān)，他超然地跳出圈外，冷眼旁觀。平日里他是友善的，可阮小棉的帖子把他變成了冰，他定是痛了吧，定是在哪個(gè)陰暗角落想起了楚西，不允許自己背叛愛情。

在控制回路上作業(yè)時(shí)，要盡量避免出現(xiàn)寄生回路現(xiàn)象。在進(jìn)行保護(hù)校驗(yàn)時(shí)，繼保工作人員要明確區(qū)分失靈回路、閘刀切換回路及跳閘回路。在進(jìn)行傳動(dòng)試驗(yàn)過程中要對(duì)傳動(dòng)進(jìn)行出口間隔。在涉及到電壓互感器、電流互感器的二次回路的工作時(shí)，繼保工作人員要在接線、拆線時(shí)防止電壓互感器二次側(cè)短路、電流互感器二次側(cè)開路。

3.7 膳食補(bǔ)充劑 第24—第26 條證據(jù)總結(jié)了膳食補(bǔ)充劑在惡性腫瘤患者中的使用時(shí)機(jī)。 癌癥患者在服用膳食補(bǔ)充劑前應(yīng)， 應(yīng)盡一切努力通過日常飲食獲得所需營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)存在證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)才應(yīng)該考慮服用膳食補(bǔ)充劑

。研究顯示，蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑可以改善惡性腫瘤患者的體質(zhì)量， 厭食風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者可使用氨基酸或蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑改善其體質(zhì)量

。厭食的癌癥患者可以使用維生素C 改善食欲

。

3.8 體質(zhì)量 多項(xiàng)研究表明肥胖會(huì)導(dǎo)致多種癌癥（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌等）的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

。 第27 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤患者應(yīng)保持健康體質(zhì)量，控制體質(zhì)量指數(shù)為18.5～23.9 kg/m

，如果超重或肥胖建議嘗試減肥，若營(yíng)養(yǎng)不良或體質(zhì)量過輕則應(yīng)由?？漆t(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估后行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

控制系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)氣動(dòng)閘起升和倒伏的自動(dòng)控制，通過傳感器監(jiān)測(cè)鋼閘門位置角度，調(diào)節(jié)氣袋進(jìn)氣量，保證鋼閘門單元之間同步起升和倒伏，還可預(yù)設(shè)閘門位置高度，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)高度數(shù)據(jù)，并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溢流流速和流量以作參考。另外還可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控、視頻監(jiān)視等功能。

3.9 身體活動(dòng) 第28—第30 條證據(jù)闡述了惡性腫瘤患者體力活動(dòng)的頻率、強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道了鍛煉和癌癥生存之間的關(guān)聯(lián)， 表明在癌癥治療期間和治療后均可安全開展鍛煉， 可有效提高身體素質(zhì)，預(yù)防肌少癥，改善癌癥相關(guān)結(jié)局，提高生活質(zhì)量

。 患者應(yīng)采取積極運(yùn)動(dòng)的生活方式，建議每周至少5 次中高強(qiáng)度鍛煉，每次不少于30 min，每周至少2 次力量訓(xùn)練

。

[]

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