1例全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒并發(fā)外鼻部皮膚膿腫的護(hù)理

全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 （systemic juvenile idiopathic arthritis, SJIA）目前傾向認(rèn)為類似于自身炎癥性疾病， 患兒存在明顯固有免疫系統(tǒng)異常而無自身抗體， 部分可并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征而危及生命

。 皮膚和軟組織感染（skin and soft tissue infections,SSTI）是發(fā)生于表皮、真皮和皮下組織的感染，兒童多見。臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，美國感染學(xué)會將皮膚和軟組織感染分為非化膿性和化膿性感染，前者包括壞死性感染、蜂窩織炎和丹毒，后者有癤、癰和膿腫

，免疫功能受損者易發(fā)病，常見致病菌是金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌， 金黃色葡萄球菌發(fā)病初期癥狀輕微，但可經(jīng)血液擴(kuò)散危及生命。我科于2021 年9 月份收治1 例全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)金黃色葡萄球菌所致的鼻根部皮膚膿腫患兒，經(jīng)過積極的處理傷口明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，6 歲，診斷“全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”1 年余，2021 年2 月和8 月2 次并發(fā)“巨噬細(xì)胞活化綜合征”， 分別予甲潑尼龍500 mg×5 d 沖擊序貫足量口服甲潑尼龍、甲氨蝶呤、環(huán)孢素口服，并于2021 年8 月加用白介素-6 拮抗劑托珠單抗治療?；純? 月1 日入院時鼻背部3 處皮膚破潰已結(jié)痂，第2 日予以托珠單抗輸注。9 月3 日痂皮破潰，流出少量膿液，予莫匹羅星軟膏涂抹。9 月7 日皮膚紅腫范圍增大至3.0 cm×2.0 cm、疼痛較前加重，影響睡眠，加用頭孢克洛口服。 9 月9 日鼻背部可見3.0 cm×2.5 cm紅斑，傷口內(nèi)組織壞死并有較多膿性滲出，留取圖片和培養(yǎng)標(biāo)本后予硼酸濕敷后多粘菌素軟膏涂抹，并加用頭孢曲松鈉抗感染治療。 9 月10 日壞死組織與周圍組織分離，去除壞死組織，生理鹽水清潔傷口后予以藻酸鹽銀離子敷料填充傷口，外敷水膠體敷料。 9 月17 日予以第三程托珠單抗治療， 9 月22日，患兒傷口明顯變淺，傷口周圍皮膚顏色恢復(fù)正常。 患兒原發(fā)病控制平穩(wěn)，予以出院，院外繼續(xù)換藥治療，10 月18 日患兒傷口完全愈合。

由于沼氣產(chǎn)生過程復(fù)雜及影響因素較多，精確計算出沼氣的產(chǎn)生速率和產(chǎn)量比較困難。目前預(yù)測沼氣產(chǎn)氣量的主要方法包括：經(jīng)驗估算法、Scholl Canyon模型、Monad模型以及由美國環(huán)?？偸鹛岢龅睦託馀欧拍Ｐ偷龋?-2］。根據(jù)已完成的可行性研究報告，已填埋的垃圾量、垃圾主要組成、填埋工藝等情況基本符合Scholl Canyon模型的要求，同時根據(jù)CJJ 133—2009生活垃圾填埋場填埋氣體收集處理及利用工程技術(shù)規(guī)范［3］，可以按此模型預(yù)測沼氣的產(chǎn)量，模型算法如下。

2 護(hù)理

2.1 感染癥狀的密切觀察 本患兒是固有免疫受損，病程中多次使用大劑量激素沖擊， 并聯(lián)合多種免疫抑制劑及生物制劑治療，免疫功能受到抑制，易發(fā)生感染擴(kuò)散。 外鼻有豐富的血管網(wǎng)，面部靜脈無瓣膜，鼻部皮膚感染處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥狀。 密切觀察患兒有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)感染的癥狀；有無發(fā)熱、白細(xì)胞增多、炎性標(biāo)志物上升等全身感染表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行處理。本患兒9 月7 日白細(xì)胞計數(shù)為11.49×10

/L，考慮化膿性皮膚感染主要由金黃色葡萄球菌引起

，經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢克洛口服，9 月9 日白細(xì)胞上升至14.11×10

/L， 抗菌藥物升級至頭孢曲松鈉并留取膿液送檢，9 月13 日傷口膿液結(jié)果回報檢出苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌，菌量+++，考慮患兒無系統(tǒng)性感染證據(jù)，傷口床已轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，未升級抗菌藥物，后白細(xì)胞計數(shù)逐漸下降。 病程中患兒沒有頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，監(jiān)測體溫在正常范圍內(nèi)。

傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松治療方法主要是抑制骨吸收，但骨質(zhì)疏松患者常伴骨形成受抑制，且常伴有心腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥等疾病，存在腸道屏障功能障礙、腸道吸收功能減退、維生素D和鈣攝入不足、肝腎功能減退等狀態(tài)，因此限制了傳統(tǒng)骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用[1]。

2.3.2 自溶性清創(chuàng) 自溶清創(chuàng)適用于抵抗力低的患者，優(yōu)點主要是安全性高，患者一般無疼痛感。 對于免疫功能低下的患者， 大面積創(chuàng)面會增加感染的風(fēng)險甚至敗血癥死亡， 有研究也證實自溶性清創(chuàng)的安全性和有效性

。 本例患兒由于基礎(chǔ)疾病以及膿腫位置特殊， 皮下組織薄， 選用藻酸鹽敷料自溶性清創(chuàng)。 9 月10—13 日，每次換藥都能有較多濃涕樣液體滲出，傷口深度和面積有所增大，逐漸過渡為紅色傷口，后有肉芽組織生長，傷口逐漸縮小。

2.2 傷口評估與記錄 護(hù)理記錄需能夠反應(yīng)傷口進(jìn)展情況，以便判斷護(hù)理措施效果，從而及時調(diào)整護(hù)理方案并積累護(hù)理經(jīng)驗。 傷口評估應(yīng)包含傷口顏色、位置、大小、滲液、傷口邊緣周圍皮膚以及疼痛

。 對本例患兒，采用了歐洲引進(jìn)的“RYB 傷口創(chuàng)面分類法”評估傷口顏色以及傷口愈合學(xué)會世界聯(lián)盟的傷口潮濕程度評估法描述患兒傷口滲液情況并指導(dǎo)換藥頻次

，這些評估工具能夠比較準(zhǔn)確客觀的描述傷口的變化情況。 并在此基礎(chǔ)上，每次換藥前后拍照，并將照片上傳至護(hù)理記錄系統(tǒng)，直觀記錄患兒傷口的變化。

2.3.1 去除壞死組織 壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素， 是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基且阻礙傷口愈合，因此需盡早去除

。本例患兒，9 月9 日給予沖凈膿液后，傷口內(nèi)有大塊壞死組織，呈黃白色，質(zhì)軟，因其位置敏感未強(qiáng)行剝離。9 月10 日，壞死組織松動，周圍有膿液，黏稠、無異味。生理鹽水清潔膿液后用無菌持物鉗分2 次將壞死組織取出，3 處皮膚破潰貫通形成膿腔，面積為1.0 cm×2.0 cm，傷口床凹凸不平，最深度達(dá)0.5 cm，無菌棉簽碰觸傷口床患兒未訴疼痛，傷口床未有血性滲出。

2.3 鼻部傷口護(hù)理

例如：在學(xué)習(xí)酸雨的形成時，亞硫酸會被氧氣逐漸氧化，其酸堿度會慢慢減小，學(xué)生單單使用pH試紙和pH試液難以準(zhǔn)確把握其變化.而數(shù)字傳感器的應(yīng)用可以定量定性地將酸堿度的變化制成變化曲線，讓學(xué)生更好的把握其變化情況，從而認(rèn)識到酸雨的危害以及化學(xué)反應(yīng)變化的實質(zhì).

2.3.3 清潔傷口 清潔液選擇原則是既要將膿腔沖洗干凈又要有效控制傷口感染和異味

。 本例患兒傷口內(nèi)膿液較多， 但無異味， 考慮為液化的壞死組織。 因其傷口較深，皮下組織薄，而消毒液對細(xì)胞有毒性作用， 為了減少對正常組織的刺激選擇生理鹽水進(jìn)行膿腔沖洗。 膿腔清洗方法可以采用擦拭法和沖洗法相結(jié)合，并將組織間隙內(nèi)膿液擠出

。 本例患兒傷口較深，傷口床不平整，9 月10—13 日使用10 mL注射器抽吸生理鹽水進(jìn)行膿腔沖洗， 同時使用無菌棉棒按摩傷口周圍組織，有較多膿液流出。 13 日患兒傷口床轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，有肉芽組織增生，為了減少對新生肉芽組織的破壞，注射器改為20 mL，沖洗壓力明顯減小，每次沖洗到流出的液體清澈為止，最后用碘伏棉簽擦拭傷口周圍的皮膚。

2.3.4 敷料選擇 敷料選擇也是本例患兒傷口護(hù)理的重點和難點

，鼻根部皮下組織較薄，有可能暴露軟骨、筋膜甚至形成通往鼻腔的竇道，所以傷口評估至關(guān)重要。 在取出壞死組織后以及傷口床演變?yōu)榧t色后，均請耳鼻喉科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生進(jìn)行會診，判斷是否有軟骨、肌腱的暴露以及竇道形成。 經(jīng)過仔細(xì)檢查，患兒傷口局限于皮膚和皮下軟組織，未暴露軟骨，未形成竇道。請傷口?？谱o(hù)士會診，確定選擇一級敷料選用藻酸鹽銀離子，銀離子抗感染，藻酸鹽溶解壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長并能吸收大量滲液

，符合本例患兒傷口膿涕樣滲出較多的特點。二級敷料嘗試選擇無菌紗布，但是由于傷口位置和形狀特殊固定不牢固，后改為可以自粘的水膠體敷料。 本例患兒早期傷口滲液較多，9 月10—18 日每天換藥1 次，18日后延長換藥間隔為每3 d 1 次，傷口逐漸愈合。

2.4 健康教育及護(hù)理啟示 本例患兒使用激素及多種免疫抑制劑治療， 告知患兒和家長首先預(yù)防肢體外傷，盡量減少不必要的有創(chuàng)檢查和治療；其次應(yīng)該維護(hù)正常的皮膚屏障功能， 包括養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，及時清除體表的污物；最后在家庭生活中避免交叉感染，部分皮膚感染會在家庭成員之間傳播，需單獨(dú)使用毛巾和浴巾， 可定期使用氯己定和六氯酚溶液清洗消毒

。 世界急診外科學(xué)會和歐洲外科感染學(xué)會建議

：皮膚膿腫應(yīng)切開引流，并對壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)。在本患兒傷口處理的過程中，因其位置特殊，未在皮膚自行破潰之前進(jìn)行切開引流，而是皮膚破潰、壞死組織自行松動以后進(jìn)行去除，去除后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚傷口面積和深度都比預(yù)期嚴(yán)重。 提示在以后工作中， 如果長期使用激素和免疫抑制劑的患兒發(fā)生皮膚感染， 要嚴(yán)密監(jiān)測皮疹是否局限、 硬結(jié)大小、是否有觸痛以及全身有無感染的早期征象，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并予以處理。

[]

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會. 全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷與治療中國專家共識(2019 年版)[J]. 中國實用兒科雜志, 2019, 34(12):8.

[2] 王永進(jìn),王娟,何鋼.皮膚及軟組織感染臨床診治進(jìn)展[J].臨床誤診誤治,2016,29(2):113-116.DOI:10.3969/j.issn. 1002-3429. 2016. 02. 035.

[3] Burnham JP, Kirby JP, Kollef MH. Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections in the Intensive Care Unit: A Review[J]. Intensive Care Med,2016,42(12):1899-1911. DOI:10.1007/s00134-016-4576-0.

[4] 丁炎明.傷口護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2017.

[5] 林小英,沈姜津. 1 例右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷患者再植術(shù)后伴傷口感染的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報, 2017, 24(4):62-63.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.062.

[6] 覃秋萍,蔡秋妮,王瑩. 非傷口專科護(hù)士對濕性敷料認(rèn)知的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2020,55(2):256-260. DOI:10.376l，j.issn.0254-1769.2020.02.017.

[7] 王紅玉,曾滿琴,增潔,等.1 例心源性水腫合并痛風(fēng)至雙下肢潰瘍患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2020,27(22):67-68. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.22.067.

[8] Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. 2018 WSES/SISE Consensus Conference: Recommendations for the Management of Skin and Soft-tissue Infections[J]. World J Emerg Surg,2018,13:58. DOI:10.1186/s13017-018-0219-9.