腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

腦卒中發(fā)病率不斷上升， 是我國(guó)致殘的主要原因之一。呼吸功能障礙在卒中患者中較為普遍，其呼吸肌肌力不足健康成年人的一半， 其中89.0%出現(xiàn)吸氣肌受損，82.6%出現(xiàn)呼氣肌受損

，長(zhǎng)期臥床和機(jī)械通氣的卒中患者更易發(fā)生呼吸肌廢用性萎縮

。呼吸肌肌力下降會(huì)導(dǎo)致卒中患者肺通氣和換氣功能障礙、咳嗽能力減弱、增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，以及心肺耐力、軀干平衡和控制能力減弱

，從而影響康復(fù)進(jìn)程。 卒中患者呼吸肌訓(xùn)練常使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行重復(fù)加壓的呼吸練習(xí)

，通過(guò)呼吸肌訓(xùn)練可以有效改善卒中患者的呼吸功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥，提高軀干穩(wěn)定性和心肺耐力

。 但目前研究者側(cè)重于觀(guān)察腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的效果， 缺乏基于循證的呼吸肌訓(xùn)練的整體干預(yù)方案。鑒此，本研究通過(guò)循證方法總結(jié)國(guó)內(nèi)外腦卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的最佳證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

通過(guò)伙伴在行業(yè)內(nèi)的專(zhuān)家知識(shí)，搭配研華多年來(lái)在局端數(shù)據(jù)收集、聯(lián)網(wǎng)和在云端資料的處理運(yùn)用，將形成OT與IT的融合，完整從數(shù)據(jù)搜集、管理到分析，展現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的最后一里路。因此，研華2018年起，啟動(dòng)各種領(lǐng)域的共創(chuàng)合作，育成行業(yè)深耕的系統(tǒng)集成商，與伙伴攜手引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)數(shù)位轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)物聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)共贏(yíng)的新局勢(shì)。

1 方法

1.1 確定問(wèn)題 采用PICO 確立和分析循證問(wèn)題

，證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：腦卒中患者，年齡≥18 歲；干預(yù)措施（intervention，I）：呼吸肌訓(xùn)練所涉及的干預(yù)措施；結(jié)局（outcome，O）：肺功能狀況、呼吸肌肌力和心肺耐力改善程度、肺部感染發(fā)生率等。

1.2 檢索策略 按照循證“6S”模型

，自上而下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。 以“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦出血/腦中風(fēng)”“呼吸訓(xùn)練/呼吸肌訓(xùn)練/吸氣肌訓(xùn)練/呼氣肌訓(xùn)練/膈肌訓(xùn)練”為中文檢索詞；以“stroke*/cerebrovascular accident*/CVA/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident*/cerebrovascular stroke*/stroke cerebrovascular/strokes cerebrovascular/apoplexy/cerebral stroke*/stroke cerebral*/acute stroke*/acute cerebrovascular accident*”“Breathing Exercise/ventilatory muscle training/Respiratory Muscle Training/VMT/In spiratory muscle training/Exercise,Breathing/Muscle Training,Respiratory/Training,Respiratory Muscle” 為英文檢索詞。 檢索UpToDate、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、澳大利亞國(guó)家腦卒中基金會(huì)（National Stroke Foundation, NSF）、美國(guó)心臟/腦卒中協(xié)會(huì)（American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA）、醫(yī)脈通、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年1 月。

1.3 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 腦卒中患者，年齡≥18 歲；涉及呼吸肌訓(xùn)練；研究類(lèi)型為臨床決策、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)；發(fā)表語(yǔ)言為中英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)或不能獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類(lèi)型為草案、計(jì)劃書(shū)；未能提取證據(jù)的文獻(xiàn)。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初始檢索得到主題相關(guān)文獻(xiàn)1 845 篇，經(jīng)過(guò)查重和篩選后，最終納入文獻(xiàn)15 篇，其中臨床決策2 篇

，指南6 篇

，證據(jù)總結(jié)1篇

，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6 篇

。 納入文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1。

（4）在微信公眾平臺(tái)的基本配置中，填寫(xiě)URL，Token，進(jìn)行服務(wù)器配置，此處，URL為新浪云應(yīng)用的域名地址，而Token為接口文件上傳至服務(wù)器后的完整文件地址。

2 結(jié)果

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程 指南采用2017 版《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

。 計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分均≥60%為A 級(jí)推薦； 標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分為≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)， 但有＜60%的領(lǐng)域數(shù)為B 級(jí)推薦；標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)為C 級(jí)推薦

。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

。 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量采用證據(jù)總結(jié)評(píng)估工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）進(jìn)行評(píng)價(jià)

。 從JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的證據(jù)總結(jié)， 從證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)直接引用其對(duì)應(yīng)的證據(jù)級(jí)別。 2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證知識(shí)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若遇分歧，2 名研究人員商討，若意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致，與第3 名研究人員商議。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

該模塊整體結(jié)構(gòu)如圖6所示：首先數(shù)據(jù)通過(guò)兩級(jí)FIFO緩存存儲(chǔ)圖像的兩行數(shù)據(jù)，加上當(dāng)前行的數(shù)據(jù)，行成三行圖像的數(shù)據(jù)流，采用D觸發(fā)器將之前的6個(gè)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)形成一個(gè)3×3濾波窗口。

1.5 證據(jù)提取和分級(jí) 由2 名研究人員提取所納入文獻(xiàn)的資料和證據(jù)，提取完成后一起翻譯、校對(duì)并整合證據(jù)， 如遇分歧交由循證專(zhuān)家組成員討論并決定。 根據(jù)以下原則進(jìn)行證據(jù)的整合：（1）當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、權(quán)威期刊文獻(xiàn)優(yōu)先

。 （2）當(dāng)證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí)，根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系進(jìn)行合并。 如：“測(cè)定最大吸氣壓和最大呼氣壓可發(fā)現(xiàn)呼吸肌無(wú)力”

與“測(cè)試呼吸肌力的3 種最常見(jiàn)非侵入性方法包括：最大吸氣壓、最大呼氣壓、經(jīng)鼻吸氣壓”

進(jìn)行合并；“建議呼吸肌訓(xùn)練可在處于早期階段卒中患者病情穩(wěn)定后開(kāi)始”

和“卒中后3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)展呼吸肌訓(xùn)練效果最佳”

證據(jù)等級(jí)均評(píng)價(jià)為1 級(jí)且都說(shuō)明卒中患者呼吸肌訓(xùn)練開(kāi)展的人群，因此整合在一起。采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014 版）對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)（1-5 級(jí)）

，1 級(jí)為最高級(jí)別，5 級(jí)為最低級(jí)別。

2.2.2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入6 篇指南

，指南的各維度評(píng)分百分比見(jiàn)表2。

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入2 篇臨床決策

，默認(rèn)為最高級(jí)別證據(jù)。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，方法學(xué)存在的問(wèn)題主要是數(shù)據(jù)庫(kù)或資源是否充分（條目4）、是否由2 名或2 名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)（條目6）、是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性（條目9）。 Wu 等

條目4 為“否”；Zhang 等

條目6 為“不清楚”；Gomes-Neto 等

條目9 為“否”，Zhang 等

和王劍橋等

均為“不清楚”。其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)總結(jié) 從呼吸肌訓(xùn)練評(píng)估、 訓(xùn)練人群、訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)、訓(xùn)練方式、訓(xùn)練監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)和自我管理7 個(gè)方面總結(jié)了22 條證據(jù)，見(jiàn)表3。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1 篇JBI 證據(jù)總結(jié)

，除了條目“作者的信息是否透明”和“審稿人是否透明” 為不完全，“在過(guò)去的2 年內(nèi)是否更新了摘要”為“否”，其他條目均為“是”。

3 證據(jù)分析

3.1 評(píng)估卒中患者呼吸和心肺功能，及時(shí)開(kāi)展呼吸肌訓(xùn)練 評(píng)估卒中患者呼吸肌肌力和心肺康復(fù)意愿，識(shí)別呼吸肌力量不足的患者。呼吸功能下降是卒中后患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一， 吞咽障礙以及無(wú)效咳嗽會(huì)增加卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)， 盡早開(kāi)始呼吸肌訓(xùn)練可以有效降低急性期卒中患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率、改善肺功能

，研究顯示卒中后3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)展呼吸肌訓(xùn)練效果最佳

，因此應(yīng)及時(shí)開(kāi)展呼吸肌訓(xùn)練。 呼吸肌下降還會(huì)導(dǎo)致卒中患者軀干穩(wěn)定功能下降以及心肺耐力下降， 影響患者的康復(fù)進(jìn)程

。 對(duì)于卒中后還能行走的患者，腿部肌肉雖然能夠穩(wěn)定前后平衡能力，但處于坐姿時(shí)，軀干的左右平衡完全取決于軀干肌肉，軀干肌肉包括腹肌、胸肌、膈肌等，而腹肌、膈肌也是重要的呼吸肌，呼吸肌受損在一定程度影響軀干控制和平衡功能

，因此所有患者在住院期間都應(yīng)進(jìn)行心肺訓(xùn)練。此外，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的卒中患者， 呼吸肌訓(xùn)練也可作為一種替代運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法

。

3.2 聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)，提升呼吸肌肌力有氧運(yùn)動(dòng)是卒中患者呼吸康復(fù)的基礎(chǔ)

，呼吸肌肌力和心肺耐力下降與卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

。呼吸肌訓(xùn)練包括腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、歌唱訓(xùn)練、 全身呼吸操和借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行的吸氣肌訓(xùn)練或呼氣肌訓(xùn)練

，但目前關(guān)于卒中患者的呼吸肌訓(xùn)練的多數(shù)研究主要通過(guò)呼吸輔助裝置加壓或增加阻力來(lái)增加膈肌為主的呼吸肌群的耐力和肌力

，對(duì)于其他形式的呼吸肌訓(xùn)練還需進(jìn)一步研究。 研究表明

，卒中患者呼氣肌和吸氣肌同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)的效果比單獨(dú)進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練的效果更好， 因?yàn)楫?dāng)膈肌（吸氣?。┰谶\(yùn)動(dòng)中獲得腹?。ê魵饧。┑闹С謺r(shí)，可以最大程度完成吸氣動(dòng)作

。 目前一致認(rèn)為呼吸肌阻力負(fù)荷＜30%時(shí)不能達(dá)到訓(xùn)練效果

，對(duì)于呼吸肌訓(xùn)練的安全閾值多數(shù)研究以最大呼氣壓和吸氣壓的60%作為阻力負(fù)荷。 有學(xué)者研究持續(xù)高負(fù)荷壓力（起始負(fù)荷為最大吸氣壓或呼氣壓的50%） 的效果，但高負(fù)荷的效果和安全性如何還有待考究

。 急性和重癥卒中患者應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行干預(yù)并密切觀(guān)察患者的反應(yīng)，選擇安全的起始訓(xùn)練負(fù)荷，密切關(guān)注患者生命體征； 對(duì)于恢復(fù)期、 后遺癥期的患者，可適當(dāng)選擇較大負(fù)荷進(jìn)行訓(xùn)練，更好地達(dá)到訓(xùn)練效果

。 呼吸肌訓(xùn)練的安全性十分重要，應(yīng)避免患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，訓(xùn)練過(guò)程中可通過(guò)實(shí)時(shí)SaO

檢測(cè)儀或者可穿戴設(shè)備，監(jiān)測(cè)SaO

和心率，確保訓(xùn)練過(guò)程中的安全性

。 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)指脈血氧飽和度（SpO

）應(yīng)始終≥88%，如果患者運(yùn)動(dòng)中SpO

＜88%或下降超過(guò)4%，應(yīng)停止訓(xùn)練，并補(bǔ)充氧療

。 卒中合并心血管疾病患者在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)考慮胸壓升高和胸痛的風(fēng)險(xiǎn)

，其他卒中患者呼吸肌訓(xùn)練的禁忌證和禁忌人群在未來(lái)的研究中還需要進(jìn)一步明確。 但目前多數(shù)研究納入標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)； 伴有呼吸肌無(wú)力，存在自主呼吸；認(rèn)知良好，能夠理解和主動(dòng)配合呼吸肌訓(xùn)練的開(kāi)展

。

為期一周的觀(guān)摩學(xué)習(xí)結(jié)束后，考察團(tuán)學(xué)員們還召開(kāi)了總結(jié)交流會(huì)，大家紛紛表示，此次赴援疆省市考察學(xué)習(xí)拓寬了連隊(duì)、社區(qū)“兩委”的工作視野，為今后改進(jìn)工作方法、豐富工作內(nèi)容提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了振興鄉(xiāng)村工作的方向感。

采用單環(huán)滲透筒法(單環(huán)定水頭逐次加水)測(cè)定水分在土壤中的滲透速度[10]。測(cè)定時(shí)將裝有原狀土柱的環(huán)刀下端套上有網(wǎng)孔且墊有濾紙的底蓋，上端放置一個(gè)相同大小環(huán)刀并將接口密封，嚴(yán)防從接口處漏水。將結(jié)合好的環(huán)刀放在漏斗上，架上漏斗架，漏斗下面承接盛水容器。從上端向環(huán)內(nèi)加水，保持水與環(huán)刀上沿基本相平。當(dāng)漏斗下方滴下第一滴水開(kāi)始計(jì)時(shí)，第1、3、5、10、15 min……稱(chēng)量并記錄一次通過(guò)土柱滲透出的水量，直到單位時(shí)間內(nèi)滲出水量相等為止。計(jì)算出不同時(shí)段的土壤入滲水量以及土壤的初滲速率和穩(wěn)滲速率及滲透系數(shù)，計(jì)算方法參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《森林土壤滲透性的測(cè)定》(GB7838—87)。

3.3 指導(dǎo)并鼓勵(lì)卒中患者堅(jiān)持自我訓(xùn)練，提升自我管理能力 證據(jù)指出由物理治療師指導(dǎo)卒中患者進(jìn)行訓(xùn)練

，目前臨床上專(zhuān)科醫(yī)師護(hù)士也可對(duì)卒中患者進(jìn)行肺功能康復(fù)指導(dǎo)， 因此未來(lái)可以對(duì)卒中患者呼吸肌訓(xùn)練多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行進(jìn)一步的研究。 通過(guò)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)后患者可獨(dú)立進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練， 便于出院后在家進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練。 Parreiras 等

探索了居家進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練， 提出居家訓(xùn)練可以作為是經(jīng)濟(jì)條件較差或社會(huì)限制時(shí)期的一種替代策略， 但需要提高卒中患者居家呼吸肌訓(xùn)練的依從性。 同時(shí)需要加強(qiáng)卒中患者對(duì)于呼吸康復(fù)的健康教育， 使卒中患者掌握呼吸肌訓(xùn)練的自我管理知識(shí)和技能， 采用個(gè)體化的方法持續(xù)監(jiān)測(cè)效果

。 遠(yuǎn)程醫(yī)療也可促進(jìn)或監(jiān)督卒中患者的自我管理

。 但卒中患者在面對(duì)疾病時(shí)自我效能感低下

，應(yīng)加強(qiáng)卒中患者對(duì)于呼吸肌訓(xùn)練方式的掌握，提升患者自我管理能力。

4 結(jié)論

本研究從呼吸肌訓(xùn)練評(píng)估、 訓(xùn)練人群、 訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)、訓(xùn)練方式、訓(xùn)練監(jiān)測(cè)、注意事項(xiàng)和自我管理7 個(gè)方面總結(jié)了22 條證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供了循證依據(jù)。 國(guó)內(nèi)腦卒中肺康復(fù)起步較晚，還需進(jìn)一步明確呼吸肌訓(xùn)練的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、卒中患者呼吸肌訓(xùn)練禁忌癥、不同階段和類(lèi)型卒中患者的訓(xùn)練強(qiáng)度等。 醫(yī)護(hù)人員在使用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床情景、專(zhuān)業(yè)判斷、患者的喜好和需求，有針對(duì)地選擇證據(jù)，提升卒中患者的呼吸肌肌力，優(yōu)化卒中患者呼吸功能，全面提升卒中后患者的生活質(zhì)量。

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