張家口市克山病病情消除評(píng)價(jià)調(diào)查分析

谷海軍 趙志堅(jiān) 姚劍坤 郝麗萍 韓國(guó)義 李麗

克山病(keshan disease)是一種病因未明、以心肌損傷為主要病變的地方性心肌病，始見(jiàn)于我國(guó)黑龍江省克山縣，20世紀(jì)50～70年代是該病的高發(fā)期[1，2]。張家口市是我國(guó)克山病病區(qū)之一，也是河北省克山病重病區(qū)。我市從1945年發(fā)現(xiàn)克山病病情到現(xiàn)在，歷史上曾多次爆發(fā)流行，1970年以后病情相對(duì)穩(wěn)定，呈平緩的波浪式下降趨勢(shì)[3]。通過(guò)多年的綜合防治，目前病情穩(wěn)定，近40年已無(wú)急型、亞急型克山病發(fā)生，病情得到了有效控制[4]。為鞏固克山病防治成果，如期實(shí)現(xiàn)《“十三五”全國(guó)地方病防治規(guī)劃》到2020年保持基本消除克山病狀態(tài)目標(biāo)，為有效控制克山病，保障廣大生活在農(nóng)村的克山病病區(qū)群眾的健康，在地方病防治專項(xiàng)三年攻堅(jiān)行動(dòng)的支持下，結(jié)合脫貧攻堅(jiān)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略[5]，2019年我市在8個(gè)病區(qū)縣31個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)開(kāi)展了克山病控制和消除評(píng)價(jià)及判定的病情調(diào)查工作。通過(guò)全面分析克山病病情調(diào)查數(shù)據(jù)，為消除克山病積累數(shù)據(jù)和資料，從而精準(zhǔn)掌握全市克山病病情動(dòng)態(tài)變化和防控措施落實(shí)現(xiàn)狀，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)克山病病區(qū)實(shí)現(xiàn)消除目標(biāo)進(jìn)展情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)克山病的科學(xué)評(píng)價(jià)和判定，為克山病的防治和國(guó)家制定防控措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 按照《地方病防治專項(xiàng)三年攻堅(jiān)行動(dòng)方案(2018～2020年)》(國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)[2018]47號(hào))和國(guó)家《克山病監(jiān)測(cè)方案》(2019版)的要求，以我市沽源縣、張北縣、尚義縣、康?？h、崇禮區(qū)、懷來(lái)縣、涿鹿縣和赤城縣31個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)29.06萬(wàn)常住人口為調(diào)查對(duì)象，開(kāi)展克山病控制和消除評(píng)價(jià)與判定的調(diào)查工作。

1.2 診斷和評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn) 克山病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)流行病學(xué)特征和臨床檢查結(jié)果，依據(jù)《克山病診斷》(WS/T210)進(jìn)行病例確診?？松讲≡u(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)按照《國(guó)家重點(diǎn)地方病控制和消除評(píng)價(jià)辦法》(2019版)中《克山病控制和消除評(píng)價(jià)內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。

1.3 質(zhì)量控制 所有參加人員接受統(tǒng)一的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；臨床查體、心電圖描記、心臟超聲和X線胸片檢查等由有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科臨床醫(yī)生和具有相關(guān)技術(shù)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員完成；對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)采用市、省、國(guó)家三級(jí)審核制度，確保數(shù)據(jù)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，保證質(zhì)量。

1.4 調(diào)查方法 收集調(diào)查縣(區(qū))所轄區(qū)域社會(huì)人口學(xué)資料，以病區(qū)村為單位，通過(guò)掌握的歷史患者和村醫(yī)線索調(diào)查克山病病例及疑似心肌病病例，并收集患者近期門(mén)診及病程記錄、住院記錄和檢查檢驗(yàn)結(jié)果等資料。組織對(duì)已確診和疑似病例進(jìn)行臨床查體、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖描記、心臟超聲和拍攝后前位2 m X線胸片檢查，會(huì)同縣級(jí)克山病專家組進(jìn)行核實(shí)診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件，采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 克山病病區(qū)分布 我市8個(gè)克山病病區(qū)縣有31個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)571個(gè)村，常住人口為290 603人，其中非病區(qū)村415個(gè)，(72.7%)，常住人口223 509人；病區(qū)村156個(gè)，(27.3%)，常住人口為67 094人。尚義縣1個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)11個(gè)村全部屬于病區(qū)村，沽源縣、張北縣病區(qū)鄉(xiāng)中30%以上為病區(qū)村。見(jiàn)表1。

表1 31個(gè)克山病病區(qū)鄉(xiāng)所轄村分布 例

2.2 克山病檢出情況

2.2.1 克山病縣(區(qū))檢出情況:2019年共調(diào)查67 094人，檢出克山病患者63例，檢出率為9.4/萬(wàn)；其中慢型11例，檢出率為1.6/萬(wàn)；潛在型52例，檢出率為7.8/萬(wàn)，未檢出急性和亞急性克山病。慢型克山病檢出率最高為崇禮區(qū)(47.2/萬(wàn))，最低是懷來(lái)縣、康?？h和涿鹿縣，以上3縣無(wú)慢型克山病病例檢出。見(jiàn)表2。

表2 2019年張家口市克山病檢出情況

2.2.2 克山病鄉(xiāng)(鎮(zhèn))檢出情況:本次調(diào)查全市所有31個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，12個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))檢出病例63例，其余19個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))未檢出病例，檢出率為7.8/萬(wàn)，其中慢型克山病檢出率為1.4/萬(wàn)，潛在型克山病檢出率為6.5/萬(wàn)。潛在型克山病檢出病例數(shù)最高的為張北縣戰(zhàn)海鄉(xiāng)24例，慢型克山病檢出病例數(shù)最高的為崇禮區(qū)石窯子鄉(xiāng)4例，分別占檢出例數(shù)的38.1%和6.3%。見(jiàn)表3。

表3 張家口市鄉(xiāng)(鎮(zhèn))克山病檢出情況

2.3 克山病患者性別及年齡分布 2019年檢出的63例克山病患者年齡49～93歲,平均年齡(70.0±9.7)歲，男性檢出率為6.7/萬(wàn)(24/36 043)，女性檢出率為8.8/萬(wàn)(39/44 411)，男女檢診對(duì)象性別比為1.0∶1.2，男女檢出病例數(shù)比為1.0∶1.6，不同性別間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.146，P>0.05)。潛在型以61～70歲年齡組所占比例最高為34.6%(18/52)，慢型以71～80歲年齡組所占比例最高為63.6%(7/11)，主要分布在張北縣戰(zhàn)海鄉(xiāng)、沽源縣小廠鎮(zhèn)和崇禮區(qū)石窯子鄉(xiāng)。見(jiàn)表4。

表4 克山病患者年齡及性別分布 例(%)

2.4 檢出克山病病例發(fā)病時(shí)間 本次調(diào)查檢出的11例慢型克山病患者和52例潛在型克山病患者全部為歷史患者，均有發(fā)病史?；颊哂忻鞔_的發(fā)病時(shí)間，其中1958至1980年12例占19.1%、1981至1990年5例占7.9%、1991至2000年1例占1.6%、2001至2010年5例占7.9%、2011至2017年40例占63.5%。

2.5 心電圖檢出情況 對(duì)檢出的潛、慢型克山病患者全部進(jìn)行心電圖描記，檢出異常改變50例(79.4%)。心電圖異常改變72項(xiàng)，按心電圖異常改變項(xiàng)分組，以完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(19.4%，14/72)和T波改變(11.1%，8/72)為主，ST-T 改變、心房顫動(dòng)與左前分支傳導(dǎo)阻滯次之，而其他類型心電圖改變遞減。見(jiàn)表5。

表5 異常心電圖改變

2.6 心臟超聲檢出情況 對(duì)克山病患者行心臟彩色B超檢查，異常改變17例(27.0%)。主要表現(xiàn)為房室增大，以左心室為主；室壁運(yùn)動(dòng)收縮功能減低。

2.7 克山病患者X線胸片檢出情況 全部63例克山病患者拍攝胸部正位X線片檢查，心胸比率正常51例，心臟增大12例，心胸比率異常檢出率為19.0%。

其中重度增大3例(均為慢型)，中度增大2例(均為慢型)，輕度增大7例(慢型6例，潛在型1例)，分別占增大例數(shù)的25.0%、16.7%和58.3%。見(jiàn)表6。

表6 克山病患者X線心胸比率檢出情況 例(%)

2.8 患者隨訪和健康干預(yù)情況 調(diào)查中克山病患者全部進(jìn)行隨訪觀察，隨訪患者63例，隨訪率100%，無(wú)失訪患者。隨訪中對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育和治療干預(yù)。11例慢型克山病患者中病情無(wú)變化9例，病情好轉(zhuǎn)2例；52例潛在型克山病患者中病情無(wú)變化39例，病情好轉(zhuǎn)3例，轉(zhuǎn)歸痊愈10例。

2.9 控制與消除評(píng)價(jià) 2019年調(diào)查結(jié)果顯示，全市無(wú)新發(fā)病例，檢出病例均為歷史在冊(cè)患者。所有病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))連續(xù)20年無(wú)急型、亞急型新發(fā)病例，所有鄉(xiāng)(鎮(zhèn))慢型克山病2019年發(fā)病率為0。按照《克山病控制和消除評(píng)價(jià)內(nèi)容及判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)判定，各病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))均達(dá)到了消除標(biāo)準(zhǔn)，從而評(píng)價(jià)判定所有病區(qū)縣(區(qū))均達(dá)到消除指標(biāo)。

3 討論

3.1 病區(qū)覆蓋范圍 克山病呈明顯的地區(qū)性發(fā)病，全省11個(gè)病區(qū)縣中我市有8個(gè)病區(qū)縣占72.7%，涉及31個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，受威脅人口29.06萬(wàn)人。本次調(diào)查中慢型克山病檢出病例數(shù)最高的為崇禮區(qū)石窯子鄉(xiāng)4例占36.4%，潛在型克山病檢出病例數(shù)最高的為張北縣戰(zhàn)海鄉(xiāng)24例占46.2%。由此可見(jiàn)我市目前克山病患病以潛在型克山病為主，這與全國(guó)大部分克山病病區(qū)患病現(xiàn)狀一致[6-8]。石窯子鄉(xiāng)和戰(zhàn)海鄉(xiāng)接壤，位于內(nèi)蒙古高原南部壩頭，地形以山地丘陵為主，氣候冷涼，平均海拔1 600米，沿壩山區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，生活條件艱苦，肉食及蔬菜等副食攝入較少，醫(yī)療條件較差，大部分為貧困人口，導(dǎo)致了當(dāng)?shù)乜松讲〔∏檩^重。

3.2 克山病病例調(diào)查結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，檢出的克山病患者年齡主要集中在>60歲，僅1例為<50歲，年齡中位數(shù)為71歲，病例以女性多見(jiàn)，患者年齡結(jié)構(gòu)以高齡人群為主，這與其他病區(qū)的檢出情況一致[9-14]?？松讲』颊吣挲g偏大，與當(dāng)?shù)厣顥l件提高，經(jīng)濟(jì)發(fā)展增長(zhǎng)，醫(yī)療條件改善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療快速發(fā)展相關(guān)，致使當(dāng)?shù)鼐用裆嫫谘娱L(zhǎng)。另外病區(qū)內(nèi)大部分青壯年外出打工，并帶走了部分學(xué)齡兒童，致使本地年齡呈現(xiàn)老齡化。調(diào)查中青壯年和兒童年齡段受檢人群較少，造成了檢出以高齡人群為主。近年來(lái)大多數(shù)病區(qū)生態(tài)環(huán)境發(fā)生了改變，病區(qū)生活條件顯著改善，有些病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))已經(jīng)查不出克山患者。

從發(fā)病時(shí)間看，慢型克山病患者發(fā)病史最長(zhǎng)的為1966年，潛在型克山病患者發(fā)病史最長(zhǎng)的為1958年，慢型和潛在型克山病患者的發(fā)病時(shí)間均主要集中在2000年之后。這與中央補(bǔ)助國(guó)家克山病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的實(shí)施有關(guān)，自2009年克山病開(kāi)展以“重點(diǎn)調(diào)查”結(jié)合“病例搜集”監(jiān)測(cè)工作以來(lái)，加大了對(duì)病區(qū)居民的檢診力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了慢型克山病患者[15,16]。潛在型患者少有臨床癥狀表現(xiàn)，常被忽視，通過(guò)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)檢出了隱藏的潛在型克山病患者。

從臨床檢查可知，心電圖檢測(cè)結(jié)果顯示克山病患者的異常心電改變項(xiàng)中以完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(19.4%)和T波改變(11.1%)為主，符合克山病流行特征，與張向東等[17]研究相同。X線胸片檢測(cè)結(jié)果顯示慢型克山病患者中心臟均增大，其中重度增大3例；潛在型克山病患者中心臟輕度增大1例。慢型克山病患者不論臨床體征還是心臟異常情況，均顯示患者病史較長(zhǎng)，病情較重，已經(jīng)發(fā)生心臟代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致心胸比例擴(kuò)大，心肌傳導(dǎo)及供血功能受到損傷，使患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[18，19]。潛在型克山病患者發(fā)病隱匿，而且心功能較好，多無(wú)異?；蜉^輕臨床癥狀表現(xiàn)，心電圖檢查異常。這說(shuō)明病區(qū)克山病致病因子依然活躍存在，對(duì)人群健康構(gòu)成了威脅，需要引起高度重視，定時(shí)進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)病區(qū)居民的生活指導(dǎo)，提升群眾防病意識(shí)。

3.3 消除達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)情況 我市地方病防治“十二五”規(guī)則終期評(píng)估中，康?？h、尚義縣、懷來(lái)縣、赤城縣和涿鹿縣已達(dá)到了消除標(biāo)準(zhǔn)，沽源縣、崇禮區(qū)和張北縣達(dá)到了控制標(biāo)準(zhǔn)。2019年在地方病三年攻堅(jiān)行動(dòng)克山病控制和消除調(diào)查中，潛在型和慢型克山病患者仍是克山病病區(qū)患病的主體，均為歷史患者，未檢出急型和亞急型病例。慢型克山病檢出率明顯低于潛在型克山病檢出率(P<0.05)，與顏超等[20]研究結(jié)果基本一致。這與克山病高發(fā)年遺留的未治愈的慢型克山病患者有關(guān)。

目前我市病區(qū)縣中涿鹿縣已無(wú)病例存在成為歷史病區(qū)縣，懷來(lái)縣和康?？h已無(wú)慢型克山病病例，其余5個(gè)病區(qū)縣克山病病情持續(xù)穩(wěn)定。按照《國(guó)家重點(diǎn)地方病控制和消除評(píng)價(jià)辦法》經(jīng)自查結(jié)果評(píng)價(jià)，所有病區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))未檢出新發(fā)患者，全部病區(qū)縣達(dá)到了克山病縣級(jí)消除指標(biāo)。這充分說(shuō)明了經(jīng)過(guò)幾代人的不懈努力，我市克山病防控工作已取得顯著成果，為廣大病區(qū)居民脫離克山病病痛，推動(dòng)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。

綜上所述，克山病屬于地方病，我們的工作重點(diǎn)不僅要強(qiáng)化對(duì)克山病的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)全覆蓋，及早發(fā)現(xiàn)，采取有力措施；還要對(duì)患者定期和不定期隨訪及時(shí)了解病情發(fā)展變化，并給出正確的診療建議；更要調(diào)動(dòng)和發(fā)揮鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能作用，進(jìn)行精準(zhǔn)救治。同時(shí)在病區(qū)開(kāi)展健康教育和生活干預(yù)措施，以提高患者的防病知識(shí)和自我管理意識(shí)。同時(shí)與健康扶貧工作緊密結(jié)合，加大克山病患者的防治投入，更好地保證患者生活質(zhì)量，圓滿實(shí)現(xiàn)3年攻堅(jiān)目標(biāo)，鞏固克山病消除成果。