3種不同方法處理下肢靜脈性潰瘍的療效觀察

杜新艷 劉俊霞 王振棣

下肢靜脈性潰瘍是一種比較常見的外科疾病，由于靜脈功能不全，導(dǎo)致小腿靜脈淤血，局部皮膚微循環(huán)改變及營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的靜脈性潰瘍[1]。下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈倒流性及回流障礙性疾病嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥之一，常見發(fā)病部位為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，即靴區(qū)，其次是內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[2]。潰瘍形狀不規(guī)則，大小不等，可為一個(gè)或多個(gè)，中央有暗紅色不健康的肉芽組織及程度不等的滲液，周圍皮膚萎縮、硬化、有皮炎及色素沉著，常伴有水腫和炎癥。下肢靜脈性潰瘍限制患者的活動(dòng)，引起疼痛，給患者工作和生活造成影響，降低其生存質(zhì)量[3]，且病因復(fù)雜，病程緩慢，治療耗時(shí)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，潰瘍愈合后有復(fù)發(fā)的可能，基于治療上的難點(diǎn)，成為我們研究和關(guān)注的重點(diǎn)。我科于2019年1月至2021年1月對來自門診換藥的下肢靜脈潰瘍患者采用新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(外用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子rhAFGF)進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共90例，其中男50例，女40例；年齡25～72歲，平均年齡(48.5±3.5)歲；病程3～12個(gè)月84例，13～36個(gè)月5例，>36個(gè)月1例；潰瘍面積0.5 cm×0.5 cm～7.2 cm×10.1 cm，傷口部位多在脛前、小腿內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝；其中合并糖尿病5例，伴濕疹1例，牛皮癬1例。90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察1組、觀察2組和對照組，每且30例。3組在年齡、性別比、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①通過相關(guān)檢查，均經(jīng)外科診斷為下肢靜脈性潰瘍，ABI測定≥0.9；②患者知情同意；③依從性良好，能保證6周的治療時(shí)間。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除動(dòng)脈病變者；②排除心臟疾患者；③排除妊娠或哺乳女性。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能接受治療方法退出研究；②失訪者。

1.3 方法 由2名傷口治療師按統(tǒng)一培訓(xùn)要求處理傷口，敷料按使用說明應(yīng)用，試驗(yàn)數(shù)據(jù)使用相同的方法收集。3組患者，傷口處理前，對患者全部進(jìn)行系統(tǒng)、全面地評估，給予原發(fā)疾病及并發(fā)癥科學(xué)合理地治療，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃托睦硎鑼?dǎo)。首次換藥前先對患者的患肢進(jìn)行初步的衛(wèi)生處理，用專用的泡腳盆泡腳20 min，水面泡至膝關(guān)節(jié)附近，用手刷進(jìn)行刷洗，去除傷口上的壞死組織及周圍干燥的皮屑，然后再進(jìn)行傷口處置，外層敷料根據(jù)傷口大小和部位選擇非密閉型敷料或紗布固定，敷料更換時(shí)間根據(jù)傷口狀況及滲出程度而定，每日或隔日換藥1次，常規(guī)以外層敷料被滲液滲透>1/2時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)[8]。3組患者均加彈力繃帶做壓力治療。

1.3.1 觀察1組傷口處理：按照Falangat[4]提出的“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”(wound bed prepartion,WBP)方案，即根據(jù)創(chuàng)面顏色進(jìn)行分期(傷口分為黑色期、黃色期、紅色期、粉色期)及處理，運(yùn)用創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論動(dòng)態(tài)調(diào)整治療手段，遵循“TIME”傷口處理原則，將清創(chuàng)、處理感染和濕性平衡運(yùn)用于整個(gè)治療過程。①持續(xù)進(jìn)行式的清創(chuàng)：對于存在壞死組織的黑色期或黃色期傷口給予清創(chuàng)，去除腐肉，清創(chuàng)方法一般為機(jī)械清創(chuàng)，蠶食樣逐步清除壞死組織，再加水凝膠敷料輔以自溶性清創(chuàng)，外敷無粘邊泡沫敷料吸收滲液。②減少傷口上的微生物負(fù)載：根據(jù)傷口評估確定傷口是否存在感染及確定感染嚴(yán)重程度，做微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用抗生素，如傷口周圍出現(xiàn)皮膚紅腫、皮溫高、膿性分泌物，有異味等感染跡象，局部應(yīng)用銀離子敷料[5]抗感染，滲液較少選用銀離子水膠體油紗覆蓋創(chuàng)面或填塞腔隙，滲液較多選用藻酸鹽銀離子敷料[6]，抗感染并吸收滲液。③控制適當(dāng)?shù)臐駶櫰胶猓簜诘膲乃澜M織清除干凈，感染得到控制，傷口由黑色期或黃色期轉(zhuǎn)為紅色期，此時(shí)給予藻酸鹽敷料或水膠體敷料保持濕潤平衡，促進(jìn)肉芽生長。④改善傷口的分子生物環(huán)境，傷口進(jìn)入紅色期、粉色期加用生物活性敷料(rhAFGF)促進(jìn)傷口愈合。

1.3.2 觀察2組傷口處理：觀察2組前期處理同觀察1組，遵循“TIME”的傷口處理原則，應(yīng)用新型敷料，部分蠶食樣清創(chuàng)、抗感染、控制濕潤平衡的處理方法，直至傷口愈合，此組患者未加用生物活性敷料(rhAFGF)促進(jìn)傷口愈合。

1.3.3 對照組傷口處理：黑色期或黃色期傷口采用機(jī)械清創(chuàng)，有感染跡象的傷口應(yīng)用碘仿紗條濕敷或填塞[7]，傷口進(jìn)入紅色期、粉色期，給予凡士林紗布保護(hù)肉芽組織直至傷口愈合。

1.4 療效評價(jià) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局作出的中醫(yī)外科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[9]：①痊愈為創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效為創(chuàng)面縮小>75%，臨床癥狀消失；②好轉(zhuǎn)為創(chuàng)面縮小25%～75%，臨床癥狀改善；③無效為創(chuàng)面縮小<25%，臨床癥狀無改善?？傆行?痊愈+顯效。

2 結(jié)果

2.1 3組患者總有效率比較 傷口處理6周后，觀察1組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察1組總有效率優(yōu)于觀察2組(P<0.05)；觀察2組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 3組患者總有效率比較 n=30，例(%)

表2 3組患者總有效率兩兩比較 n=30

2.2 3組患者潰瘍愈合時(shí)間比較 傷口處理6周后，3組患者愈合時(shí)間比較有差異(F=15.831，P<0.01)，觀察1組較對照組潰瘍愈合時(shí)間明顯縮短，(P<0.01)。觀察1組潰瘍愈合時(shí)間較觀察2組縮短，(P<0.01)。觀察2組潰瘍愈合時(shí)間較對照組縮短，(P<0.01)。見表3、4。

表3 3組患者潰瘍愈合時(shí)間比較 n=30

表4 3組患者潰瘍愈合時(shí)間兩兩比較

3 討論

3.1 下肢靜脈性潰瘍是臨床上常見的慢性難愈傷口，因該病已成為臨床治療的難題。本研究采用慢性創(chuàng)面治療的“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論，結(jié)合“TIME”傷口處理原則，應(yīng)用新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(rhAFGF)對下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行全面而系統(tǒng)的處理。新型敷料[10]能為傷口愈合創(chuàng)造理想的環(huán)境，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面分期和患者需求，正確選擇敷料，合理運(yùn)用。自溶性清創(chuàng)選用水凝膠敷料，抗感染選用銀離子抗菌敷料，因靜脈潰瘍傷口滲出較多，周圍皮膚易出現(xiàn)浸漬、濕疹，所以選用無粘邊泡沫敷料，既能吸收滲液，又能對周圍組織提供覆蓋和保護(hù)。外用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子(rhAFGF)[11]屬于生物活性敷料，是成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)家族成員之一，是一種多功能細(xì)胞生長因子，對中胚層和外胚層來源的多種細(xì)胞具有促增殖和促分化作用[12]。本研究3組患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(rhAFGF)治療下肢靜脈性潰瘍總有效率明顯高于對照組(P<0.01)，潰瘍愈合時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.01)，且優(yōu)于單純應(yīng)用新型敷料換藥(P<0.01)，取得滿意療效。

3.2 為治療下肢靜脈性潰瘍提供了新的處理方法 治療前詳細(xì)告知患者采用新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(rhAFGF)治療的優(yōu)越性及所需相關(guān)費(fèi)用，征得患者及家屬同意，每次換藥時(shí)將傷口好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)反饋給患者及家屬，通過對傷口進(jìn)行拍照，做前后對比，使患者看到傷口愈合的明顯變化，減輕患者因潰瘍經(jīng)久不愈而造成的精神壓力，改善其焦慮情緒，對提高患者的生活質(zhì)量有積極作用，值得推廣應(yīng)用。本研究中對于好轉(zhuǎn)和無效的9例病例，采用負(fù)壓治療[13]和皮瓣移植[14]，取得滿意療效。

3.3 積極治療原發(fā)病 下肢靜脈性潰瘍采用新型敷料聯(lián)合治療的同時(shí)需要積極治療原發(fā)病，治療的目標(biāo)包括減輕水腫，增加靜脈回流，維持適當(dāng)?shù)难汗嗔鲏毫Φ嚷?lián)合治療，當(dāng)靜脈潰瘍的表現(xiàn)不適合再進(jìn)行傳統(tǒng)的治療，靜脈出現(xiàn)阻塞等問題時(shí)，可考慮使用手術(shù)治療，術(shù)式包括淺靜脈剝脫術(shù)和交通支靜脈結(jié)扎術(shù)[15]。

3.4 應(yīng)用壓力治療 壓力治療的原理是通過對小腿施加壓力以達(dá)到減少靜脈返流、促進(jìn)回流、增加腓腸肌泵功能及減輕淤血和水腫的目的[16]。本研究3組患者全部采用間歇性彈力繃帶包扎法，每天早晨起床前用彈力繃帶包扎，晚上臥床后拆除，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)彈力繃帶的正確包扎方法。

綜上所述，原發(fā)病是下肢靜脈性潰瘍經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的根源，只有積極的治療，才能改善患者傷口局部的血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍愈合。壓力治療是下肢靜脈性潰瘍保守治療的重要方法之一，在下肢靜脈性潰瘍的治療中起重要的作用。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用新型敷料聯(lián)合生物活性敷料(rhEGF)治療下肢靜脈性潰瘍，安全有效，可以縮短愈合時(shí)間，加快潰瘍愈合。