傾向性評(píng)分匹配評(píng)估呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)促進(jìn)老年慢阻肺穩(wěn)定期患者康復(fù)的臨床研究

任彤彤 丁雪梅 薛松 馬輝 石妍

肺康復(fù)訓(xùn)練是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的重要干預(yù)措施，包括呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[1]。有氧運(yùn)動(dòng)是肺康復(fù)訓(xùn)練的重要方式之一，可通過開展訓(xùn)練，提高患者肺功能，進(jìn)而緩解患者呼吸困難癥狀，改善患者生存質(zhì)量[2]。但部分患者僅通過有氧運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，尤其是老年患者自主能力較差，缺乏輔助呼吸器，易影響康復(fù)訓(xùn)練效果。呼吸訓(xùn)練器主要是利用訓(xùn)練裝置延長(zhǎng)患者呼氣時(shí)間，保持氣道擴(kuò)張，促進(jìn)殘存氣體充分排出，進(jìn)而減少過度通氣，改善患者呼吸功能[3]。結(jié)合呼吸訓(xùn)練器的特點(diǎn)，考慮將其聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年COPD穩(wěn)定期患者中，可進(jìn)一步提高康復(fù)效果。鑒于此，本研究就呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)老年COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)效果做以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析收集2020年6月至2021年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院接受有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的85例老年COPD穩(wěn)定期患者資料，納入對(duì)照組；收集同期醫(yī)院接受呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)的72例老年COPD穩(wěn)定期患者資料，納入觀察組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且肺功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②年齡≥60歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于COPD急性期，或穩(wěn)定期持續(xù)時(shí)間<2周；②合并肺大泡、哮喘、肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾??；③既往有肺纖維化病史；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病，如腦卒中、心絞痛等；⑤存在認(rèn)知、語言或肢體功能障礙；⑥合并精神系統(tǒng)疾病。

1.3 傾向性評(píng)分匹配法 采用傾向性評(píng)分匹配分析患者年齡、性別(男、女)、合并癥(高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，糖尿?。?次隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)、吸煙史(吸煙指數(shù)>0.5)、肺功能分級(jí)(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí))、COPD病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(采集患者5 ml空腹靜脈血，使用血細(xì)胞分析儀測(cè)定)、氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)與二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)，(采集患者2 ml橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈血，使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定)，采用近鄰法對(duì)觀察組與對(duì)照組患者進(jìn)行1∶1匹配。

1.4 干預(yù)方法 2組均接受常規(guī)藥物治療，包括支氣管擴(kuò)張劑、吸入型糖皮質(zhì)激素等。

1.4.1 對(duì)照組：采用有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)：①呼吸肌運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者將手放置于腹部與胸部，進(jìn)行深慢呼吸，經(jīng)鼻吸氣2 s，以緩慢勻速的方式進(jìn)行縮唇呼氣，適當(dāng)按壓腹部，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，4～6 s/次；囑患者平臥或站立，雙手放置于上胸部與臍部，放松腹肌，行腹式呼吸，10～15 min/次，2～3次/d。②控制運(yùn)動(dòng)：使用按摩、推拿、肌電刺激等方式進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；早期指導(dǎo)患者行扶床站立、步行、變換坐臥位等主動(dòng)訓(xùn)練，后期行騎車、健身走、太極拳等訓(xùn)練；30～50 min/次，3～5次/周。③有氧運(yùn)動(dòng)：使用功率自行車(上海寰熙醫(yī)療器械，型號(hào)：EC-1200)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者病情調(diào)整自行車阻力在0～150 W，以控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，自行車節(jié)律保持在>30 r/min，30 min/d。連續(xù)干預(yù)2周。

1.4.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用呼吸訓(xùn)練器干預(yù)：呼吸訓(xùn)練器(廣州紅象醫(yī)療科技，型號(hào)：T1)主要由計(jì)數(shù)傳感器、咬嘴、復(fù)位彈簧、電子顯示屏等組成；指導(dǎo)患者由低阻力檔開始訓(xùn)練，逐漸調(diào)高檔位，找到適宜的檔位開始呼吸訓(xùn)練；訓(xùn)練時(shí)囑患者將訓(xùn)練器握于手中置于胸前，經(jīng)鼻深吸氣后，咬住咬嘴進(jìn)行呼氣，保持呼出的氣體吹進(jìn)儀器內(nèi)，吹完后松開咬嘴，進(jìn)行下一次訓(xùn)練；15 min/次，2次/d。連續(xù)訓(xùn)練2周。

1.5 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前、干預(yù)2周，使用肺功能儀(廣州暢呼醫(yī)療器械，型號(hào)：PUS201)測(cè)定患者肺功能，包括1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 s，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC、每分鐘最大通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)。(2)干預(yù)前、干預(yù)2周，依據(jù)COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)[5]評(píng)估患者臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰、活動(dòng)力、睡眠等8項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分0～40分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重；量表Cronbach’s α系數(shù)為0.854。(3)干預(yù)前、干預(yù)2周，依據(jù)6 min步行試驗(yàn)(6min walking test，6MWT)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量，囑患者在一天中相同時(shí)間進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試前休息10 min后，行走6 min，過程中不要說話、跑跳，必要時(shí)可減速或休息，記錄患者步行總距離。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配結(jié)果 觀察組與對(duì)照組患者年齡、合并高血壓、吸煙史、肺功能分級(jí)、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)傾向性評(píng)分匹配共匹配成功61對(duì)，匹配后觀察組與對(duì)照組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 傾向性評(píng)分匹配結(jié)果

2.2 匹配后肺功能指標(biāo)比較 2組干預(yù)前肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2周2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 匹配后2組肺功能指標(biāo)比較

2.3 匹配后臨床癥狀(CAT評(píng)分)比較 匹配后2組干預(yù)前CAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；匹配后干預(yù)2周2組患者CAT評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 匹配后2組臨床癥狀(CAT評(píng)分)比較 n=49,分,

2.4 匹配后運(yùn)動(dòng)耐量(6MWT)比較 匹配后2組干預(yù)前6MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；匹配后干預(yù)2周2組患者6MWT高于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 匹配后2組運(yùn)動(dòng)耐量(6MWT)比較

3 討論

有氧運(yùn)動(dòng)主要是通過持續(xù)性的耐力訓(xùn)練，保持訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間的恒定，進(jìn)而改善患者運(yùn)動(dòng)耐量與肺功能[6]。但僅通過有氧運(yùn)動(dòng)，無法直觀的觀察到患者康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，導(dǎo)致部分患者訓(xùn)練強(qiáng)度過低或過高，進(jìn)而影響患者康復(fù)訓(xùn)練效果[7]。因此在有氧運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，輔以運(yùn)動(dòng)裝置，可進(jìn)一步滿足患者訓(xùn)練強(qiáng)度，提高肺康復(fù)效果。

呼吸訓(xùn)練器主要是利用呼吸肌神經(jīng)肌肉的可塑性，促使呼吸肌產(chǎn)生抗疲勞性、收縮性，進(jìn)而對(duì)阻力形成適應(yīng)性變化，以延長(zhǎng)患者呼氣時(shí)間、增強(qiáng)呼吸肌耐力[8]。結(jié)合呼吸訓(xùn)練器的特點(diǎn)，考慮將其聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年COPD恢復(fù)期患者中，可進(jìn)一步提高肺康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)可改善老年COPD穩(wěn)定期患者肺功能。

呼吸訓(xùn)練器通過在呼吸過程中設(shè)置與呼吸對(duì)抗的阻力，以加強(qiáng)膈肌、肋間外肌的收縮，進(jìn)而促進(jìn)肺部擴(kuò)張，改善患者呼吸肌功能，達(dá)到改善患者肺功能的作用[9]。同時(shí)呼吸訓(xùn)練器還能夠加快患者吸氣氣流，強(qiáng)化訓(xùn)練患者吸氣肌，進(jìn)而降低患者呼吸頻率，延緩呼氣，緩解呼吸肌疲勞，減少殘氣量，改善患者肺功能[10]。此外，呼吸訓(xùn)練器通過患者呼出氣體產(chǎn)生向上的氣流，可觀察到患者呼吸時(shí)產(chǎn)生的氣體容積，進(jìn)而控制患者呼氣時(shí)間與呼氣量，逐漸形成深慢吸氣模式，保證訓(xùn)練的有效性[11]。

COPD患者主要以呼吸困難、氣短咳喘為臨床表現(xiàn)，加上老年患者多存在肺外不良效應(yīng)，導(dǎo)致病程逆轉(zhuǎn)較為困難，易對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐量、日常生活能力造成影響[12]。呼吸訓(xùn)練器利用人為控制患者的呼氣相阻力，增加呼吸阻力，促使在呼氣相氣道形成預(yù)備壓力，進(jìn)而延長(zhǎng)患者呼氣時(shí)間，促使氣道擴(kuò)張，進(jìn)而提高患者潮氣量，增加氣體在肺泡的彌散時(shí)間，有利于患者氧飽和度的提高[13]。此外，呼吸訓(xùn)練器具有操作便捷、攜帶方便的優(yōu)點(diǎn)，能直接觀察患者呼吸氣量的變化，尤其針對(duì)老年COPD患者更容易開展，促進(jìn)患者積極配合訓(xùn)練，激發(fā)患者主動(dòng)性[14]。且呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練過程中患者能直觀的觀察到呼氣量的增加，有利于提高患者的訓(xùn)練積極性與自信心，進(jìn)而提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，提高患者肺康復(fù)效果[15]。