調(diào)息通竅法對過敏性鼻炎患者鼻腔形態(tài)及免疫指標(biāo)的影響

劉新 張路方 胡艷飛 楊春香 邸志芳 王運(yùn)強(qiáng) 付佳興

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)又名變應(yīng)性鼻炎，是指人體接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)的炎性介質(zhì)釋放，并有多種細(xì)胞因子及免疫活性細(xì)胞共同參與，主要表現(xiàn)為鼻粘膜病變的一類變態(tài)反應(yīng)性病變[1]。主要臨床癥狀包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等。AR目前已經(jīng)是全球性的健康問題，在世界范圍內(nèi)平均發(fā)病率約為10%～25%[2]。近年來，我國AR患病率也呈逐年上升趨勢。但目前仍沒有找到能夠完全根治 AR的方法，由于AR的發(fā)病機(jī)制至今未能被明確，也進(jìn)一步加大了本病的治療難度，因此本研究運(yùn)用調(diào)息通竅法，采用大樣本、多中心臨床觀察試驗(yàn)，以期積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，為提升過敏性鼻炎的臨床治效提供較為客觀的免疫學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)查閱文獻(xiàn)[3-4]及前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，使用PASS 11軟件算得所需樣本量數(shù)并考慮20% 的脫落率，最終確定本試驗(yàn)總樣本量為201例。選取 2019 年 11 月至 2021 年 5 月就診于河北省康復(fù)醫(yī)院、秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院3個(gè)臨床試驗(yàn)中心針灸科門診的過敏性鼻炎患者201例，按照1∶1∶1的比例隨機(jī)分為西藥對照組(1組)、針刺蝶神經(jīng)節(jié)對照組(2組)、調(diào)息通竅法組(3組)，每組67例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過河北省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)標(biāo)準(zhǔn)制定[5]：①癥狀：噴嚏、清涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)≥2個(gè)，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)時(shí)間>1 h，可伴眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和(/或)血清IgE陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)耳鼻喉科臨床診療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①主要癥狀:以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要癥狀, 伴有失嗅、眼癢等不適癥狀。②主要體征:鼻腔檢查黏膜多為蒼白, 少數(shù)充血, 鼻甲腫脹, 發(fā)作時(shí)有較多清稀分泌物。③病程:起病迅速, 每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上, 間歇期無噴嚏及鼻塞, 可并發(fā)蕁麻疹、哮喘等病。④誘因:常因接觸花粉、煙塵、化學(xué)氣體等致敏物質(zhì)而發(fā)病, 有時(shí)環(huán)境溫度變化亦可誘發(fā)。⑤其他:鼻分泌物涂片檢查、變應(yīng)原皮試、血清或鼻分泌物Ig E檢查等, 有助于明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合過敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60 周歲；(3)未參加其他臨床研究者；(4)自愿加入試驗(yàn)并簽署了《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有其他鼻部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(3)近2周內(nèi)曾應(yīng)用過治療本病的藥物或其他療法；(4)哺乳期或妊娠期女性，以及接受治療過程中準(zhǔn)備妊娠者；精神疾病患者；(5)既往有本試驗(yàn)相關(guān)用藥及治療措施過敏或不良反應(yīng)史者；(6)每天吸煙 >10 支，煙齡> 10 年者；(7)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)患者依從性差或主動(dòng)要求退出本試驗(yàn)者；(2)治療過程中私自接受其他治療或服用了其他可能會(huì)影響療效評價(jià)的藥物；(3)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)、突發(fā)其他疾病或發(fā)生意外妊娠者。

1.6 方法

1.6.1 1組：參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)[5]，第二代抗阻胺類藥為治療本病的口服一線用藥，故試驗(yàn)選取氯雷他定片(開瑞坦，上海仙靈葆雅制藥有限公司，規(guī)格10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d。連續(xù)治療4周。

1.6.2 2組：囑患者取端坐位，顱骨微偏向?qū)?cè)，稍許后仰位。施術(shù)者用75%酒精消毒施術(shù)部位及雙手，采用指切進(jìn)針法，將進(jìn)針點(diǎn)[7](位于顴弓下緣與下頜骨冠狀突之間的間隙的體表投影處)固定在指尖處，然后用右手持針(華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格0.35×60 mm)，快速刺入皮膚，再調(diào)整針尖方向，向前內(nèi)上方向?qū)?zhǔn)蝶腭神經(jīng)節(jié)所在的位置(在翼腭裂中央偏上約 3 mm的翼腭窩內(nèi))緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度55～60 mm，以患者產(chǎn)生向鼻內(nèi)放射感或面部麻脹感后立即出針，不留針。每周治療2次，交替單側(cè)取穴。連續(xù)治療4周。

1.6.3 3組：在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對照組的基礎(chǔ)上配合調(diào)身調(diào)息法[8]。①動(dòng)功：患者端坐位或仰臥位，先將兩手搓熱，首先兩手拇指的指背置于鼻翼的兩側(cè)，按照神庭→印堂→攢竹→上迎香→迎香的順序，上下來回摩擦至鼻部發(fā)熱，要求力度適中，謹(jǐn)防擦傷。再用兩手拇指指背關(guān)節(jié)由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)按揉上迎香穴、迎香穴各36次。每日早中晚各1次，連續(xù)練習(xí)4周。②靜功：患者取舒適體位，頭部正直，口眼輕閉，全身放松，心情恬靜，雙臂自然放于身體兩側(cè)，行自然均勻腹式呼吸。首先意守丹田(即將注意力放于以氣海為中心的同自己拳頭大小的區(qū)域，讓此區(qū)域感覺舒適、放松、溫暖)5 min；接著將意念(即注意力)放于鼻子局部10 min，進(jìn)行“開合”練習(xí)，即吸氣時(shí)默念“開”，想象著氣由鼻部向四周打開；呼氣時(shí)默念“合”，想象著氣由四周向鼻部聚合；再重新意守丹田5 min；最后做三次丹田腹式呼吸，收氣歸元，練功結(jié)束。2次/d，連續(xù)練習(xí)4周。

1.7 觀察指標(biāo) (1)鼻炎癥狀量表(TNSS)總評分[9]: 分別于治療前后對受試者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏 4 項(xiàng)進(jìn)行分級評分，從無癥狀到癥狀非常重，分別記以0-4分。每項(xiàng)記分總和即為 TNSS 總評分。(2)鼻內(nèi)鏡檢查評分[5]所有受試者由統(tǒng)一的專業(yè)技術(shù)人員，分別于治療前后使用鼻內(nèi)窺鏡(型號：OLYMPUS OTV-SC)對受試者鼻腔進(jìn)行檢查后對以下三項(xiàng)進(jìn)行評分：①鼻黏膜顏色評分：以患者正?？谇火つさt色為標(biāo)準(zhǔn)，將鼻腔粘膜色澤分為鮮紅、紅、淡紅、淡白、蒼白5類，分別計(jì)以 1～5 分。②鼻分泌物顏色性狀評分：無分泌物、水樣、清涕、黏涕、膿性涕、血性涕6類，分別計(jì)以 0～5 分。③鼻甲腫脹程度評分：根據(jù)鼻甲腫脹程度分為1～3分，得分越高鼻甲腫脹程度越重。(3)免疫指標(biāo)檢測[10-13]分別于治療前后抽取受試者肘部靜脈血 5 ml，離心后提取上層血清置于-80℃冰箱中凍存，集中待檢。用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中總IgE、IL-4、IFN-γ、LTD4含量，檢測方法嚴(yán)格按照 ELISA 試劑盒說明書進(jìn)行。

1.8 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案[9]，采用TNSS總評分評價(jià)臨床療效。以(治療前TNSS總分-治療后TNSS總分)/治療前TNSS總分×100%為評價(jià)指數(shù)，顯效：評價(jià)指數(shù)>66%；有效：評價(jià)指數(shù)為26%～65%；無效：評價(jià)指數(shù)<25%?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后TNSS總評分比較 3組患者治療前TNSS總評分無差異(P>0.05)。3組患者治療后TNSS總評分與同組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后3組TNSS總評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組患者治療前后TNSS總評分比較 n=67,分,

2.2 3組患者治療前后鼻內(nèi)鏡檢查評分比較 3組患者治療前鼻內(nèi)鏡檢查(鼻黏膜顏色、鼻分泌物顏色性狀、鼻甲腫脹程度)評分比較無差異(P>0.05)。3組患者治療后的鼻內(nèi)鏡檢查各項(xiàng)評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組患者鼻內(nèi)鏡檢查各項(xiàng)評分組間比較，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后鼻內(nèi)鏡檢查評分比較 n=67,分,

2.3 3組患者治療前后血清中相關(guān)免疫指標(biāo)比較 3組患者治療前血清中相關(guān)免疫指標(biāo)(血清總IgE、IL-4、IFN-γ、LTD4)含量比較無差異(P>0.05)。3組患者治療后的各免疫指標(biāo)與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對治療后3組患者各免疫指標(biāo)進(jìn)行組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，3組患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后血清中相關(guān)免疫指標(biāo)比較

2.4 3組患者臨床總有效率比較 1 組總有效率為 73.13%(49/67),2 組為 83.58%(56/67), 3組為94.03%(63/67)，3組患者的臨床總有效率差異顯著(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.387，P<0.05)。見表5。

表5 3組患者臨床總有效率比較 n=67，例

3 討論

過敏性鼻炎作為臨床常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織編寫的《變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響》，AR已成為全球性健康問題，全球每年直接或間接花在該病上的費(fèi)用高達(dá)63～79億美元[14]，同時(shí)作為鼻黏膜慢性炎癥性非感染性疾病[15],該病具有陣發(fā)性和易反復(fù)的特點(diǎn)，在各年齡段均可發(fā)病，給患者的日常工作和生活都帶來極大的影響。

過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今未能明確，很多因素都被證實(shí)與變態(tài)反應(yīng)具有相關(guān)性。在過敏性鼻炎的基本免疫過程中，APC提呈后，將信號呈遞給在變應(yīng)性疾病的發(fā)病中起著關(guān)鍵性作用的 T細(xì)胞。T細(xì)胞主要分 Th1與Th2兩種亞型，IL-4作為Th2型細(xì)胞最具有特征性的因子，可以促進(jìn)IgE的產(chǎn)生，并促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，加重變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[16]。而IFN-γ作為Th1型最具特征性的細(xì)胞因子，可以有效抑制IL-4mRNA的表達(dá)，對IL-4的各種生理作用產(chǎn)生拮抗作用[17]。因此，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，對治療變應(yīng)性鼻炎具有重要的意義。另有研究表明，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)失衡有關(guān)[18]。鼻黏膜由感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維共同支配。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，鼻腔血管收縮，鼻黏膜及海綿體組織血流量減少，同時(shí)腺體分泌物變?。划?dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)則正好相反。當(dāng)某些原因?qū)е卤歉苯桓猩窠?jīng)功能亢進(jìn)時(shí)就會(huì)引起一系列鼻腔過敏癥狀。

過敏性鼻炎屬于祖國醫(yī)學(xué)中“鼻鼽”范疇[19]，為本虛標(biāo)實(shí)之病，肺氣虛弱則衛(wèi)外乏力，易受外邪侵襲，這是本病的病機(jī)之本；肺開竅于鼻，輸布津液，肺氣虛弱則司鼻失權(quán)，鼻竅津液布散不利則淤滯絡(luò)脈，故鼻竅失利，出現(xiàn)一系列鼻部癥狀，這是本病之標(biāo)。調(diào)息通竅法是將針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與調(diào)身調(diào)息法相結(jié)合的治療方法。調(diào)身調(diào)息法屬于醫(yī)療健身氣功--內(nèi)養(yǎng)功的初級功法[20]，分為動(dòng)功和靜功兩部分，是將機(jī)體自身的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與在意識(shí)活動(dòng)指導(dǎo)下的呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的健身方法。通過在鼻周進(jìn)行擦揉，可以快速升高局部溫度，有效改善鼻周血液微循環(huán)，減輕血管的擴(kuò)張，緩解鼻黏膜腫脹。同時(shí)擦拭所過之神庭、印堂、攢竹、上迎香、迎香等穴，皆為被證實(shí)過的能夠緩解AR的臨床癥狀的高效穴位[21-23]。因此擦揉鼻周諸穴可共奏溫陽開通鼻竅之功。通過有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練，可以快速活躍調(diào)動(dòng)鼻部氣機(jī)，意到氣到，氣到血行，培補(bǔ)局部氣機(jī)，活躍局部氣血運(yùn)行。同時(shí)有研究表明，有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練具有補(bǔ)氣助陽的功效[24]。另有研究證實(shí)，有意識(shí)的呼吸可以平衡交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能[25]，同時(shí)對 T 淋巴細(xì)胞亞群產(chǎn)生良性的免疫調(diào)節(jié)作用[26]。蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR是北京同仁醫(yī)院李新吾教授所創(chuàng)，其治療作用主要與其解剖位置密切相關(guān)，它受交感及副交感神經(jīng)雙重支配，因此通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，可以同時(shí)刺激交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，使失衡的鼻腔黏膜神經(jīng)系統(tǒng)重新恢復(fù)平衡狀態(tài)[27]。因此運(yùn)用調(diào)息通竅法治療AR，可以標(biāo)本同治，補(bǔ)肺陽、益肺氣、通經(jīng)絡(luò)、宣鼻竅，有效改善過敏性鼻炎的臨床不適癥狀。

本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，3組患者的臨床總有效率差異顯著(P<0.01)，調(diào)息通竅法組的臨床總有效率最高。3組都能降低患者的鼻內(nèi)鏡各項(xiàng)評分，并能降低受試者血清中總IgE、IL-4、LTD4的含量，升高IFN-γ的含量。但調(diào)息通竅法對患者鼻腔內(nèi)黏膜及血清中各免疫指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于兩個(gè)對照組(P<0.05)。鼻鏡下可見大部分過敏性鼻炎患者通過治療，鼻黏膜顏色由蒼白、灰白或充血向淡紅色轉(zhuǎn)變、鼻黏膜水腫明顯好轉(zhuǎn)、鼻甲腫脹程度減輕、鼻腔內(nèi)分泌物明顯減少。說明調(diào)息通竅法可以作為臨床治療過敏性鼻炎一線西藥的替代療法，具有操作方便、綠色經(jīng)濟(jì)、療效突出等特點(diǎn)，其作用機(jī)制可能與降低患者血清中總IgE、IL-4、LTD4 含量，升高IFN-γ含量有關(guān)。通過機(jī)體一系列免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，從而有效改善患者的臨床癥狀及體征，提高過敏性鼻炎患者的日常生活質(zhì)量，值得推廣。