集束化干預(yù)聯(lián)合閉環(huán)管理對ICU多重耐藥菌感染的防控效果

侯璐蒙，李嘉嘉，鐘娟，楊英芬，屈敬婷

多重耐藥菌(Multidrug Resistant Organism，MDRO)是指對臨床使用的3類及以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)是MDRO的高危區(qū)域，研究顯示ICU MDRO患者病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%[2]。MDRO患者即使治愈，其住院日、醫(yī)療費用也會因此成倍增加，給家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2020年數(shù)據(jù)顯示，ICU耐藥細(xì)菌檢出率最高的分別為鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌[3]。如何有效防御MDRO產(chǎn)生及阻斷其傳播，是ICU醫(yī)療護理工作的重點。我科室組建多學(xué)科團隊，應(yīng)用集束化干預(yù)策略聯(lián)合閉環(huán)管理對EICU多重耐藥菌感染實施防控，取得一定效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院EICU住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②入住EICU時間>24 h；③患者或家屬知情同意參與本研究。排除入院時已感染MDRO的患者。納入患者514例，2020年1～12月收治的275例作為對照組，2021年1～10月收治的239例作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1管理方法

兩組均按照我院醫(yī)院感染管理科MDRO的預(yù)防和上報流程進行管理，包括發(fā)熱患者病原學(xué)檢測、MDRO系統(tǒng)填報、規(guī)范使用抗生素、嚴(yán)格落實接觸隔離。觀察組在此基礎(chǔ)上實施集束化干預(yù)策略聯(lián)合閉環(huán)管理，具體如下。

1.2.1.1組建MDRO閉環(huán)管理團隊 成員包括醫(yī)生2名，護士長1名，責(zé)任護士3名，醫(yī)院感染管理科專職人員1名，計算機中心人員1名。科室固定分管醫(yī)院感染管理的醫(yī)生、護士各1名，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)、病例及敏感指標(biāo)填報、環(huán)境監(jiān)測、手衛(wèi)生考核以及相關(guān)報表的填寫管理，醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)及質(zhì)量追蹤反饋，計算機中心人員對接臨床醫(yī)護人員對系統(tǒng)的功能需求、使用反饋建議等并進行改進。

1.2.1.2信息化閉環(huán)管理 我院采用HIS-醫(yī)惠護理系統(tǒng)-杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)形成信息傳播鏈，通過危險因素自動預(yù)警-MDRO確診多渠道提示/自動彈框-院感系統(tǒng)措施指導(dǎo)/數(shù)據(jù)填報-同源同種菌識別-預(yù)后跟蹤反饋-數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析形成閉環(huán)管理。①第1階段(自動預(yù)警)：收集近年MDRO流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)，對EICU的MDRO感染相關(guān)因素進行分析，確定MDRO感染的17個危險因素，其中EICU住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、呼吸機使用天數(shù)、低蛋白血癥、抗菌藥物聯(lián)用、發(fā)熱為6個MDRO感染的獨立危險因素。將危險因素預(yù)警模型嵌入HIS，系統(tǒng)自動提取患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，醫(yī)護人員可在系統(tǒng)頁面查看危險等級，以做好相應(yīng)預(yù)防。②第2階段(彈框提醒及措施指導(dǎo))：檢驗科將送檢標(biāo)本的檢測結(jié)果上傳HIS檢驗結(jié)果模塊后，HIS及醫(yī)惠護理系統(tǒng)信息聯(lián)動自動跳出彈框提示，并在床位圖旁顯示閃爍的MDRO標(biāo)識，多途徑提示，改變以往電話通知單人/單一渠道通報可能發(fā)生的遺忘和漏報。點擊MDRO閃爍圖標(biāo)可查看相關(guān)防控措施細(xì)則。③第3階段(醫(yī)院感染監(jiān)控)：杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)具備以下功能，臨床醫(yī)護人員上報MDRO病例(完善手術(shù)部位、導(dǎo)管/引流管情況、用藥情況等具體信息)，醫(yī)院感染管理醫(yī)生、護士和管理科人員共同確認(rèn)、排除、編輯院感病例，讀取醫(yī)院感染科制訂的干預(yù)措施，在線討論對數(shù)據(jù)進行提取和分析。

1.2.1.3HEIPABC集束化干預(yù) ①H(Hand，手)：作為教學(xué)醫(yī)院，大量非本科室固定工作人員是MDRO防控的薄弱人群，其相關(guān)制度不熟悉及手衛(wèi)生依從性較差。將每周一定為洗手日，即晨會醫(yī)護大交班后由2名規(guī)培醫(yī)生、2名實習(xí)護士進行演示，帶領(lǐng)全員學(xué)習(xí)和規(guī)范七步洗手法[4]。不定期抽考，至全員合格為止。護士長與醫(yī)院感染醫(yī)生、護士日常觀察督導(dǎo)，對洗手不規(guī)范的人員進行指導(dǎo)糾正。②E(Environment，環(huán)境)：加強護士及護工MDRO相關(guān)知識培訓(xùn)，落實常規(guī)的每月環(huán)境監(jiān)測[5]、每日床單元消毒、物品專人專用、公共物品使用后用消毒濕巾擦拭、合理處置廢棄物品、規(guī)范終末消毒[6]。③I(Isolation，隔離)：MDRO患者單間隔離或同種患者集中放置，隔離標(biāo)識醒目，醫(yī)療器具物品專人專用。此外，抵抗力弱的患者如移植術(shù)后、體外膜肺氧和(ECMO)患者實施保護性隔離。④P(Personal Protection，個人防護)：MDRO感染患者需在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取接觸預(yù)防[6]，完善EICU不同危險程度的操作所對應(yīng)的防護級別和措施，如對氣管插管/纖支鏡等患者高危操作戴N95口罩、穿防護服、戴防護面屏。接觸MDRO患者及環(huán)境的操作均穿隔離衣，MDRO患者采用密閉式吸痰[7]，防止痰液飛濺、氣溶膠傳播。 ⑤A(Airway/VAP，氣道管理/呼吸機相關(guān)性肺炎)：VAP預(yù)防相關(guān)措施[8]包括抬高床頭30～45°、監(jiān)測氣囊壓并保持在25～30 mmHg[9]、及時傾倒冷凝水防止倒流、氣體加溫加濕、密閉式吸痰、每日規(guī)范口腔護理/氣切護理等[10]。在此基礎(chǔ)上，本研究采用自行研制的自動吸引式呼吸機冷凝水集水杯及一種具有冷凝水回收結(jié)構(gòu)的呼吸機雙旋接頭，旨在解決冷凝水倒流入患者氣道引發(fā)VAP的問題，同時也減輕了護士每2小時傾倒冷凝水的工作量。⑥B(Blood/CRBSI，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)：通過規(guī)范導(dǎo)管護理(穿刺、消毒、貼膜、固定、維護等)[11]、規(guī)范血培養(yǎng)采集，早期識別CRBSI癥狀和體征，評估導(dǎo)管必要性及盡早拔管[12]等措施預(yù)防CRBSI。⑦C(CAUTI，引流管感染/導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染)：通過規(guī)范會陰護理/導(dǎo)尿管護理，保持尿道口清潔；及時有效處理漏尿/大便失禁，早期識別CAUTI癥狀和體征；評估導(dǎo)管必要性，盡早拔管。

1.2.1.4培訓(xùn)及管理 醫(yī)院感染管理科每季度以線上+線下形式進行相關(guān)主題的全院院感培訓(xùn)，內(nèi)容涉及MDRO概念、判斷標(biāo)準(zhǔn)、傳播途徑及危險因素，預(yù)防及控制的管理要求、隔離措施、醫(yī)療廢物規(guī)范管理、防護用具使用、院感病例填報、血標(biāo)本采集規(guī)范培訓(xùn)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等內(nèi)容。通過“八桂云感控”App進行線上學(xué)習(xí)及考核，后臺可提取學(xué)習(xí)考試的數(shù)據(jù)對培訓(xùn)質(zhì)量進行反饋。科室每月以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)指南/規(guī)范解讀、流程張貼/共享于系統(tǒng)或科室群、反示教學(xué)床旁操作實踐的方式進行培訓(xùn)，由護士長及院感護士不定期考核院感相關(guān)知識理論、穿脫隔離衣、七步洗手法、血培養(yǎng)標(biāo)本采集、痰培養(yǎng)標(biāo)本采集等。

1.2.2評價方法 由研究者通過醫(yī)院感染管理及病案信息管理系統(tǒng)分析以下指標(biāo)：①MDRO發(fā)生率[1]。指特定時間段內(nèi)單位特定人群中新發(fā)MDRO感染的頻數(shù)，以新發(fā)MDRO感染例數(shù)/千住院日，或例/月表示。②抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率。使用抗菌藥物前病原學(xué)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例[13](本研究為24 h內(nèi)開具細(xì)菌、真菌培養(yǎng)醫(yī)囑的患者數(shù)/全年患者總數(shù))。③平均ICU住院日。④MDRO防控執(zhí)行率。醫(yī)院感染管理科每月定期抽查醫(yī)護人員隔離標(biāo)識、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、物品專用/一用一消、織物/醫(yī)療廢物處置、醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識、終末消毒等防控措施執(zhí)行情況(執(zhí)行正確次數(shù)/抽查人次)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組MDRO發(fā)生率及治療前病原學(xué)送檢率、ICU住院日比較 對照組、觀察組MDRO發(fā)生率分別為7.53 ‰(24/3 187例/千日)、3.28 ‰(8/2 442例/千日)。兩組治療前病原學(xué)送檢率及ICU住院日比較，見表2。

表2 兩組治療前病原學(xué)送檢率及ICU住院日比較

2.2兩組MDRO防控措施執(zhí)行率比較 見表3。

表3 兩組MDRO防控措施執(zhí)行率比較 人次(%)

3 討論

3.1集束化干預(yù)聯(lián)合信息化閉環(huán)管理可有效預(yù)防EICU多重耐藥菌感染發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，實施集束化干預(yù)策略聯(lián)合信息化閉環(huán)管理后，觀察組MDRO發(fā)生率較對照組明顯下降，治療前病原學(xué)送檢率及防控措施落實率顯著提升，患者ICU平均住院日顯著下降(均P<0.05)。提示集束化干預(yù)策略聯(lián)合閉環(huán)管理可有效防控EICU多重耐藥菌感染，與其他研究結(jié)果一致[14-15]。MDRO發(fā)生與傳播影響因素較多，包括抗菌藥物使用情況、消毒與隔離措施、導(dǎo)管護理、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等，其涉及多個學(xué)科與部門，建立多學(xué)科協(xié)作體系在預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題方面具有獨特優(yōu)勢。本研究盡量在抗菌治療前留取標(biāo)本送病原學(xué)檢測，進行目標(biāo)性抗菌治療。在規(guī)范抗菌藥使用基礎(chǔ)上，實施基于循證的HEIPABC集束化干預(yù)策略，通過醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療、護理、藥學(xué)部、檢驗科、計算機等部門密切配合，應(yīng)用信息化管理手段，達到多學(xué)科協(xié)作集束化干預(yù)降低MDRO感染的目的。

3.2集束化干預(yù)聯(lián)合信息化閉環(huán)管理可促進MDRO防控措施落實 本研究結(jié)果顯示，實施管理后，觀察組4項MDRO防控措施(隔離標(biāo)識、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、知識知曉)執(zhí)行率顯著提升(均P<0.05)。將預(yù)警機制與信息系統(tǒng)相結(jié)合，實現(xiàn)自動提取數(shù)據(jù)及智能化計算，并將預(yù)警分級直觀地反饋給臨床醫(yī)護人員，節(jié)省繁瑣計算的時間人力成本，同時又能較好指導(dǎo)臨床防控，已在預(yù)檢分診[16]取得較好效果。我院在醫(yī)院感染防控中聯(lián)合信息系統(tǒng)實現(xiàn)閉環(huán)管理，實現(xiàn)MDRO危險因素預(yù)警、感染確診提醒、防控流程落實、節(jié)點監(jiān)控，確保各部門間信息有效傳遞和效率，規(guī)范醫(yī)院感染控制流程，確保醫(yī)療服務(wù)環(huán)境穩(wěn)定，提高了EICU病房隔離防控措施落實效果。本研究中，兩組物品消毒、廢物處置及終末消毒合格率比較無顯著差異(均P>0.05),可能是因為這些均為醫(yī)院感染管理中常規(guī)落實較好的措施，故改進后進一步提升的差異不明顯。

綜上所述，集束化干預(yù)策略聯(lián)合信息化閉環(huán)管理可有效防控MDRO。今后仍需加強MDRO病例系統(tǒng)填報和預(yù)后追蹤的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理醫(yī)生和護士的崗位作用，定期反饋填報質(zhì)量和數(shù)據(jù)分析，進一步提高MDRO防控閉環(huán)管理質(zhì)量。