李雪蓮,洪珍蘭,王麗,郭玉,張恒琪
腦卒中是由腦部血液循環(huán)障礙引起的腦部功能缺失,腦卒中的發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均處于較高水平[1-2]。腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)37%~78%[3-4],存在吞咽障礙將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,需要的康復(fù)費(fèi)用更多[5]。中醫(yī)將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“中風(fēng)”“噎膈”“喉痹”“風(fēng)痱”“喑痱”等范疇,傳統(tǒng)治療方法主要有針刺、穴位按摩、中藥等。目前腦卒中吞咽障礙推薦采用綜合康復(fù)方案,主要是利用神經(jīng)刺激和生物反饋技術(shù)改善腦卒中后神經(jīng)可塑性,聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。本研究對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施改良醒神解語(yǔ)操康復(fù)訓(xùn)練,方法及結(jié)果報(bào)告如下。
1.1一般資料 選取2021年5~12月山西省針灸醫(yī)院腦病科與康復(fù)科腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估2級(jí)及以上)[6-7];②年齡≥18周歲,認(rèn)知功能正常,能配合完成訓(xùn)練;③知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并甲狀腺疾病、咽喉部手術(shù)等影響局部吞咽活動(dòng);②并存嚴(yán)重臟器功能不全,如肝腎功能不全、心肌梗死等。共納入99例,按照住院號(hào)隨機(jī)將患者分為對(duì)照組、干預(yù)1組、干預(yù)2組各33例。研究過(guò)程中脫落8例,干預(yù)2組1例因病情變化轉(zhuǎn)院、1例中途退出;干預(yù)1組3例研究中途退出;對(duì)照組1例轉(zhuǎn)院、2例中途退出,最終91例完成研究。三組患者一般資料比較,見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)山西省針灸醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020LL138)。
表1 三組患者一般資料比較
1.2方法
1.2.1干預(yù)方法
三組患者入院24 h內(nèi)由管床醫(yī)生、康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行吞咽篩查,評(píng)估后給予三組患者相應(yīng)的干預(yù)措施。
1.2.1.1對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括攝食訓(xùn)練、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等。在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情、自理能力[8]及吞咽功能與康復(fù)治療師一起指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練。每日1次,每次30 min。包括:①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患者舌功能強(qiáng)弱選擇主動(dòng)訓(xùn)練或利用吸舌器被動(dòng)訓(xùn)練,進(jìn)行舌外伸、內(nèi)收、上抬至上唇、下降至下唇、口角兩側(cè)運(yùn)動(dòng)。②口唇面部訓(xùn)練。長(zhǎng)發(fā)“a”音、嘴唇張開(kāi)抗阻訓(xùn)練、按摩頰肌。③呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸、縮唇呼吸。④冰刺激。選擇醫(yī)用冰棒刺激前后腭弓、軟腭與咽后壁。出院后通過(guò)微信群督促每日練習(xí)并反饋,根據(jù)反饋情況給予指導(dǎo),干預(yù)時(shí)間為4周。
1.2.1.2干預(yù)1組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合醒神解語(yǔ)操訓(xùn)練。醒神解語(yǔ)操包括四部分:①中醫(yī)舌操。包括伸舌、卷舌、咬舌、刮舌、舌根、頂腮、吞津運(yùn)動(dòng)與舌頭按摩上下齒齦。②口腔操。包括扣齒咽津、口型、發(fā)音、對(duì)話、呼吸訓(xùn)練。③穴位按摩。取穴風(fēng)池、地倉(cāng)、頰車(chē)、廉泉、人迎、水突、氣舍,參照十三五高校教材《針灸學(xué)》第3版定位[9]。每穴按揉20次,每次5 s。④五行音樂(lè)。選擇患者喜歡的音樂(lè)類型為鍛煉的背景音樂(lè)。發(fā)放操作視頻,由統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士演示醒神解語(yǔ)操操作,患者及家屬掌握后自行練習(xí),干預(yù)每日1次,每次30 min。出院后囑患者或家屬通過(guò)微信視頻反饋每日鍛煉情況,責(zé)任護(hù)士檢查并指導(dǎo)患者鍛煉動(dòng)作規(guī)范,加強(qiáng)功能較弱的吞咽器官相應(yīng)動(dòng)作練習(xí),干預(yù)時(shí)間為4周。
1.2.1.3干預(yù)2組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用醒神解語(yǔ)操改良方案訓(xùn)練,包括三部分內(nèi)容:①吞咽訓(xùn)練。a.舌部訓(xùn)練,伸縮舌、舌左右擺動(dòng)、舌上下運(yùn)動(dòng)、刮舌、舌外固定吞咽、卷舌、彈舌、繞舌、抗阻力頂腮、吮吸;b.口型訓(xùn)練,張閉口、呲牙、鼓腮、嘟抿嘴、叩齒咽津、唇形變化發(fā)音、雙唇閉鎖;c.發(fā)音訓(xùn)練,“d、t”發(fā)音、輔音變調(diào)、閉口哼咽音、聲帶閉合、對(duì)話;d.呼吸訓(xùn)練,聞花式吸氣、吹手套呼氣;e.其他訓(xùn)練,聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、強(qiáng)化腹式訓(xùn)練、下頦抗阻力訓(xùn)練。②穴位按摩。穴取穴地倉(cāng)、承漿、頰車(chē)、風(fēng)池、天突、廉泉、人迎、水突與氣舍穴,參照十三五高校教材《針灸學(xué)》第3版定位[9];按摩方法為前6個(gè)穴位拇指腹垂直點(diǎn)按后環(huán)旋揉摩,力度由輕到重。人迎、水突與氣舍穴按摩需示指、拇指自上而下捋咽喉。③五行音樂(lè)。選取患者喜歡的歌曲跟唱,并選擇針對(duì)性的音樂(lè)作為背景音樂(lè),如憤怒屬“木”,選擇角調(diào)式音樂(lè);急躁屬“火”,選擇徽調(diào)式音樂(lè);哭泣屬“金”,選擇商調(diào)式音樂(lè);絕望屬“水”,選擇羽調(diào)式音樂(lè);壓抑屬“土”,選擇宮調(diào)式音樂(lè)。出院后訓(xùn)練時(shí)間、方法同干預(yù)1組。
1.2.2評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)4周后由管床醫(yī)生、康復(fù)治療師和責(zé)任護(hù)士共同評(píng)價(jià)患者的吞咽功能與生活質(zhì)量,以及干預(yù)4周后的療效。①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standard Swallowing Assessment,SSA)[10]。通過(guò)臨床檢查、飲水5 mL測(cè)試、飲水60 mL 3個(gè)步驟逐步深入,觀察患者咳嗽、喉功能、喘息有無(wú)異常,從而推斷有無(wú)發(fā)生誤吸及評(píng)估吞咽功能。SSA量表評(píng)分范圍18~46分,分值35~46分、24~34分、18~23分分別代表誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、中、低,評(píng)分越高,吞咽功能障礙程度與誤吸發(fā)生率越高[11]。②吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Swallowing-Quality of Life,SWAL-QOL)。由McHorney等[12]修改形成,包含11個(gè)維度44個(gè)條目,其中吞咽功能相關(guān)維度8個(gè),共計(jì)25個(gè)條目;2個(gè)一般生活質(zhì)量維度,共計(jì)5個(gè)條目;1個(gè)吞咽障礙癥狀維度由14個(gè)條目組成,每個(gè)條目以Likert 5級(jí)評(píng)分,分值以感受程度強(qiáng)弱分別賦予1~5分,總分220分,評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。量表信度為0.79~0.93。③洼田飲水試驗(yàn)(Water Swallowing Test,WST)。一般用于腦卒中吞咽障礙患者初次篩查[13],根據(jù)患者飲用30 mL水所需時(shí)間、嗆咳行為劃分為5級(jí):Ⅰ級(jí)(5 s內(nèi)1次飲完),Ⅱ級(jí)(5 s內(nèi)分2次不嗆飲完,或1次飲完,嗆咳發(fā)生),Ⅲ級(jí)(5 s以上1次飲完,嗆咳發(fā)生),Ⅳ級(jí)(分多次飲完,嗆咳發(fā)生),Ⅴ級(jí)(不能飲完,頻繁嗆咳)。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析、Kruskal-WallisH與Wilcoxon秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1三組干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。
表2 三組干預(yù)前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分比較 分,
2.2三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。
表3 三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分,
2.3三組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別比較 見(jiàn)表4。
表4 三組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別比較例
3.1改良醒神解語(yǔ)操康復(fù)訓(xùn)練可改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量 腦卒中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練分為直接與間接訓(xùn)練[14-15]。直接訓(xùn)練即利用輔助手段進(jìn)行攝入食物訓(xùn)練,間接訓(xùn)練即基礎(chǔ)訓(xùn)練包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)、電刺激等方法,適用于不同程度的吞咽障礙。控制吞咽的中樞神經(jīng)功能是可以通過(guò)特定條件恢復(fù)的,吞咽訓(xùn)練涉及舌、唇、口腔、咽部等吞咽相關(guān)肌群的收縮、感覺(jué)功能,吞咽動(dòng)作達(dá)到協(xié)調(diào)一致,從而恢復(fù)吞咽功能[16]。改良醒神解語(yǔ)操中吞咽訓(xùn)練包括舌部、口型、發(fā)音及其他訓(xùn)練法。十二經(jīng)脈中陽(yáng)明經(jīng)、任脈、少陽(yáng)經(jīng)等循行路線經(jīng)過(guò)咽喉,與吞咽障礙密切相關(guān)。其所屬穴位:地倉(cāng)、承漿、頰車(chē)、風(fēng)池、天突等穴周?chē)植加忻嫔窠?jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等,借鑒神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)原理,通過(guò)刺激穴位下神經(jīng),促進(jìn)興奮信號(hào)傳遞,突觸得以重塑,重建神經(jīng)反射[17],促進(jìn)口輪匝肌、咀嚼肌、舌肌、咽下肌肉群等肌肉運(yùn)動(dòng),從而恢復(fù)吞咽相關(guān)功能。五行音樂(lè)療法作用機(jī)制是以五音與五行、五志配合,通過(guò)五行音樂(lè)調(diào)整情志與臟腑功能[18]。音樂(lè)療法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中研究處于上升期,在腦卒中后偏癱、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥都有應(yīng)用[19]。音樂(lè)療法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量,同時(shí)使得訓(xùn)練增加趣味[20]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后干預(yù)2組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組與干預(yù)1組;干預(yù)2組飲水試驗(yàn)級(jí)別顯著優(yōu)于對(duì)照組,但干預(yù)1組與干預(yù)2組、對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量較少有關(guān);表3顯示,干預(yù)4周后,干預(yù)2組吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組與干預(yù)1組。說(shuō)明改良醒神解語(yǔ)操在改善患者吞咽功能與生活質(zhì)量的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與改良前的醒神解語(yǔ)操。
3.2改良醒神解語(yǔ)操方便腦卒中吞咽障礙患者居家康復(fù) 吞咽功能訓(xùn)練的研究重點(diǎn)主要是院內(nèi)護(hù)理,然而腦卒中吞咽障礙功能恢復(fù)耗時(shí)長(zhǎng),居家康復(fù)是患者最現(xiàn)實(shí)的選擇。研究證實(shí)以家庭為中心的康復(fù)治療護(hù)理模式效果較好[21]。改良后的醒神解語(yǔ)操不限場(chǎng)所,居家院內(nèi)均可進(jìn)行,且患者在后期可自行鍛煉,調(diào)動(dòng)患者與家屬參與的積極性。在腦卒中吞咽障礙長(zhǎng)期康復(fù)過(guò)程中,在改善吞咽結(jié)局的同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用支出,可行性高。但需注意的是除吞咽功能訓(xùn)練外,注意保持口腔清潔,并且在腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食前評(píng)估其進(jìn)食行為是否存在隱患,確?;颊哌M(jìn)食安全。后期組織患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教、康復(fù)指導(dǎo),使家屬能夠以最大力度協(xié)助患者康復(fù)和自我管理,給予患者系統(tǒng)的社會(huì)支持,減輕患者心理壓力與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
本研究采用改良醒神解語(yǔ)操對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù),可有效改善患者吞咽結(jié)局與生活質(zhì)量。本研究不足在于樣本量較小,代表性有限,下一步將開(kāi)展大樣本、多中心合作的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。