角膜塑形鏡和0.01%阿托品滴眼液治療近視學(xué)齡兒童的有效性和安全性比較研究

張棣 姜波

目前近視已成為國際上普遍關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題，其患病率在世界范圍內(nèi)顯著增加，尤其是在東南亞地區(qū)，6～19歲兒童中近視的患病率為80%～90%，其中約20%的近視患者最終會(huì)發(fā)展為高度近視(>-6.00 D)[1，2]。除了未經(jīng)矯正的近視是視力損害的主要原因外，與眼軸異常增長密切相關(guān)的病理改變，包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和近視性脈絡(luò)膜下新生血管等也顯著增加了視力損害或失明的風(fēng)險(xiǎn)。此外，高度近視還會(huì)增加黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及青光眼等嚴(yán)重疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。因此，減緩近視進(jìn)展的治療已經(jīng)成為一個(gè)重要的研究領(lǐng)域。

青少年型近視是最常見的一種，其患病率在學(xué)齡期達(dá)到頂峰，并在青少年時(shí)期逐漸發(fā)展[5]。因此，在學(xué)齡期間進(jìn)行近視控制至關(guān)重要。目前，近視控制方法主要包括框架眼鏡、不同劑量的阿托品滴眼液及角膜塑形鏡等[6]。這些治療的主要目標(biāo)是減少近視度數(shù)進(jìn)展，控制眼軸增長，以降低高度近視的致盲率。近年來，已有許多關(guān)于角膜塑形鏡和低濃度阿托品控制近視的研究報(bào)道[7，8]。本研究評估了角膜塑形鏡和0.01%阿托品滴眼液控制近視的有效性和安全性，以期為臨床提供一定參考。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例對照研究。2020年1月至2020年6月，采用數(shù)字表法隨機(jī)選取在我院就診的50例近視學(xué)齡期兒童，年齡(12.45±4.61)歲，將接受角膜塑形鏡治療的25例(50只眼)兒童分為角膜塑形鏡組，接受0.01%阿托品滴眼液治療的25例(50只眼)兒童分為阿托品組。在角膜塑形鏡組中，男性24只眼，女性26只眼，年齡(12.35±4.81) 歲；在阿托品組中，男性26只眼，女性24只眼，年齡(12.54±4.57) 歲。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并遵循《赫爾辛基宣言》。治療方案得到患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在7～18歲之間；(2)在入選前1年近視進(jìn)展≥0.5 D；(3)近視度數(shù)在-1.25～-6.00 D之間，散光<2.0 D，屈光參差<0.5 D；(4)單眼最佳矯正視力16/20以上；(5)眼壓在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間；(6)既往未患有其他眼病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往使用阿托品、哌倫西平及角膜塑形鏡控制近視進(jìn)展；(2)青光眼家族史；(3)無法獲得完整的信息資料患者。

二、 治療方法

治療全程在家屬的監(jiān)督下進(jìn)行。參與隨訪的兒童均被建議每天至少保持2 h戶外活動(dòng)，并佩戴足矯框架眼鏡。早期隨訪建議每周就診1次，后每月就診1次，為了保證隨訪質(zhì)量，設(shè)定了每周1次電話隨訪。角膜塑形鏡組兒童遵照《角膜塑形鏡經(jīng)營驗(yàn)配監(jiān)督管理規(guī)定》(國藥監(jiān)市〔2001〕326號(hào))進(jìn)行驗(yàn)配，阿托品組兒童在每天睡覺時(shí)滴用0.01%阿托品滴眼液(沈陽興齊，遼藥制藥 H20190001)。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者基本資料后，對其進(jìn)行眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底等。隨訪時(shí)間點(diǎn)選擇為治療后3、6及12個(gè)月，檢查時(shí)間點(diǎn)設(shè)置在上午8:00。觀察指標(biāo): (1)近視度數(shù)采用電腦驗(yàn)光儀(AR-1，日本，NIDEK)和帶狀檢影鏡檢影(YZ24，中國，蘇州六六)驗(yàn)光；(2)眼軸長度采用A超(US-500，日本，NIDEK)；(3)淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)；(4) 表面麻醉性Schirmer I檢驗(yàn)；(5)瞳孔直徑采用電腦驗(yàn)光儀(AR-1，日本，NIDEK)檢查；(6)調(diào)節(jié)反應(yīng)。每次檢查均由同一醫(yī)師選擇在合適的時(shí)間、環(huán)境、溫度及濕度等情況下進(jìn)行，所有指標(biāo)均測量3次，取平均值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后近視度數(shù)變化比較

采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)近視度數(shù)變化值比較有差異 (F時(shí)間=177.451，P<0.05) ; 兩組間近視度數(shù)變化值比較有明顯差異(F分組=217.949，P<0.05)。角膜塑形鏡組和阿托品組在治療6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，近視度數(shù)變化值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；阿托品組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)近視度數(shù)變化值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；角膜塑形鏡組中12個(gè)月時(shí)近視度數(shù)變化值與3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組兒童在治療3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月后近視度數(shù)變化比較(D)

二、兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后眼軸長度變化比較

采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)眼軸長度變化值比較有差異 (F時(shí)間=48.195，P<0.05) ; 兩組間眼軸長度變化值比較有明顯差異(F分組=9.861，P<0. 05)。角膜塑形鏡組和阿托品組在治療3、6及12個(gè)月時(shí)，眼軸長度變化值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；阿托品組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼軸長度變化值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；角膜塑形鏡組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼軸長度變化值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組兒童在治療3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月后眼軸長度變化比較(mm)

三、兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后BUT比較

采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)BUT值比較有差異 (F時(shí)間=22.802，P<0.05) ; 兩組間BUT值比較有明顯差異(F分組=20.459，P<0.05)。角膜塑形鏡組和阿托品組在治療3、6及12個(gè)月時(shí)，BUT值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；阿托品組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)BUT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；角膜塑形鏡組中12個(gè)月時(shí)BUT值與3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后BUT比較(s)

四、兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果比較

采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果比較有差異 (F時(shí)間=1.016，P>0.05);兩組間Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果比較有明顯差異(F分組=0.628，P>0.05)。角膜塑形鏡組和阿托品組在治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；阿托品組和角膜塑形鏡組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果比較(mm)

五、兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后瞳孔擴(kuò)大比較

采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)瞳孔擴(kuò)大比較有差異 (F時(shí)間=2.874，P>0.05) ; 兩組間瞳孔擴(kuò)大比較有明顯差異(F分組=35.565，P<0.05)。角膜塑形鏡組和阿托品組在治療3、6及12個(gè)月時(shí)，瞳孔擴(kuò)大比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；阿托品組和角膜塑形鏡組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)瞳孔擴(kuò)大比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后瞳孔擴(kuò)大比較(mm)

六、兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后調(diào)節(jié)反應(yīng)比較

采用重復(fù)測量方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)調(diào)節(jié)反應(yīng)比較有差異 (F時(shí)間=1.564，P>0.05) ; 兩組間調(diào)節(jié)反應(yīng)比較有明顯差異(F分組=1.706，P<0.05)。角膜塑形鏡組和阿托品組在治療3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，調(diào)節(jié)反應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；阿托品組和角膜塑形鏡組中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)調(diào)節(jié)反應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表6 兩組兒童在治療3、6及12個(gè)月后調(diào)節(jié)反應(yīng)比較(D)

討 論

目前，使用角膜塑形鏡是國內(nèi)最常見的減緩近視進(jìn)展的方法，其不僅可以有效降低近視程度，控制近視進(jìn)展速度，還在控制眼軸增長方面具有顯著優(yōu)勢[9]。然而，一些近視兒童并不能從這種方法中完全受益，主要是因?yàn)榇嬖趥€(gè)體性差異，屈光矯正范圍有限，以及需要嚴(yán)格的依從性等[10]。目前，控制兒童近視進(jìn)展的另一種有效方法是阿托品滴眼液。既往研究顯示，阿托品對近視控制的效果與劑量呈正相關(guān)，濃度越大的阿托品治療效果越好，但副作用更明顯，包括畏光、調(diào)節(jié)力下降和停藥后近視反彈等，而這些風(fēng)險(xiǎn)在低濃度阿托品使用過程中可以大大減輕[11]。許多研究表明，0.01%阿托品滴眼液在控制兒童近視進(jìn)展方面，療效可靠，副作用小，使用方便，停藥后反彈效應(yīng)輕微[12]。然而，關(guān)于角膜塑形鏡和0.01%阿托品滴眼液在控制近視方面的比較研究較少。因此，本研究的目的是進(jìn)一步比較兩者治療近視學(xué)齡兒童的有效性和安全性。

在本研究中，近視學(xué)齡兒童在接受角膜塑形鏡和0.01%阿托品滴眼液治療12個(gè)月的隨訪觀察結(jié)果顯示，兩者在控制近視度數(shù)進(jìn)展方面均具有良好效果，且角膜塑形鏡的效果更佳，尤其是在眼軸控制方面。在眼表影響方面，兩者對淚液分泌均未有明顯影響，而角膜塑形鏡在使用3個(gè)月時(shí)，可以明顯降低兒童BUT時(shí)間，且隨著使用時(shí)間逐漸加強(qiáng)。角膜塑形鏡對兒童瞳孔大小和調(diào)節(jié)反應(yīng)均未有顯著影響，而0.01%阿托品滴眼液可導(dǎo)致兒童瞳孔1 mm左右的擴(kuò)大。

與0.01%阿托品相比，角膜塑形鏡在控制近視度數(shù)進(jìn)展和眼軸增長方面均展現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢。角膜塑形鏡是一種采用逆幾何設(shè)計(jì)原理的非手術(shù)矯正近視的方法[13]。Lin等[14]發(fā)表了一項(xiàng)研究，對104名佩戴角膜塑形鏡和105名每晚使用0.125%阿托品滴眼液的7～17歲近視兒童進(jìn)行了連續(xù)3年的對照觀察研究發(fā)現(xiàn)，與阿托品組相比，角膜塑形組的近視年增長(0.28 Dvs.0.34 D,P=0.001)和眼軸年增長(0.28 mmvs. 0.37 mm,P<0.001)均顯著降低。Lyu等[15]對247名滴用0.02%阿托品滴眼液(n=142)或佩戴角膜塑形鏡(n=105)的近視兒童進(jìn)行2年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，阿托品組和角膜塑形鏡組第1年眼軸的平均變化分別為(0.30±0.21)mm和(0.16±0.20)mm，顯示出角膜塑形鏡在控制眼軸增長方面具有顯著優(yōu)勢。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，即角膜塑形鏡和阿托品在控制近視度數(shù)進(jìn)展方面均具有良好效果，且角膜塑形鏡的效果更佳，尤其是在眼軸控制方面。

角膜塑形鏡控制近視的安全性一致備受關(guān)注，尤其是在眼表影響方面。唐文婷等[16]發(fā)表了一項(xiàng)研究，對39名佩戴角膜塑形鏡和40名每晚使用框架眼鏡的青少年進(jìn)行了1年的觀察研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡兒童的BUT出現(xiàn)降低，且眼表炎性因子顯著增加。Zhao等[17]對60名佩戴角膜塑形鏡和60名使用0.01%阿托品滴眼液的8～14歲近視兒童進(jìn)行了1年的隨訪觀察，結(jié)果顯示，0.01%阿托品和角膜塑形鏡均能有效延緩近視進(jìn)展，且0.01%阿托品對Schirmer I試驗(yàn)和BUT結(jié)果無明顯影響。此外，角膜塑形鏡對Schirmer I檢查結(jié)果沒有影響，而對BUT僅在使用3個(gè)月后就有顯著影響。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，即0.01%阿托滴眼液對眼表未有明顯影響，而角膜塑形鏡在使用3個(gè)月后，會(huì)對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生顯著影響。

已有許多對阿托品控制近視副作用的相關(guān)報(bào)道。Kaymak等[18]對14名近視青少年在使用低濃度阿托品滴眼液時(shí)對瞳孔大小和調(diào)節(jié)能力的短期影響進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，在使用0.01%阿托品12 h后，瞳孔明顯擴(kuò)大，對調(diào)節(jié)能力僅有微小影響。Yame等[19]對438名4～12歲的近視兒童在使用0.05%、0.025%和0.01%的低濃度阿托品滴眼液與安慰劑在1年期間的療效和安全性，結(jié)果顯示，0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液均可以降低近視進(jìn)展，呈濃度依賴性。所有濃度均具有良好的耐受性，0.01%阿托品滴眼液僅導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大了0.5 mm，而對近視敏度無明顯影響，對視力相關(guān)的生活質(zhì)量未造成不良影響。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，即0.01%阿托品滴眼液會(huì)導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大約1 mm，而對調(diào)節(jié)能力沒有明顯影響。

本研究具有一定局限性，包括單中心、樣本量小、隨訪時(shí)間短、未能將框架眼鏡及增加戶外活動(dòng)時(shí)間等影響因素進(jìn)行分離研究等。但根據(jù)本研究和既往研究結(jié)果，可以認(rèn)為角膜塑形鏡和0.01%阿托品滴眼液均能有效延緩近視進(jìn)展及眼軸增長，且角膜塑形鏡的控制效果更佳。0.01%阿托品對兒童眼表無明顯影響，但會(huì)造成約1 mm左右的瞳孔擴(kuò)大。角膜塑形鏡對Schirmer I檢驗(yàn)結(jié)果沒有明顯影響，而對BUT在治療3個(gè)月時(shí)就有顯著影響。當(dāng)然，后續(xù)需要更大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)行進(jìn)一步研究。