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    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對HBV感染孕婦妊娠不良結(jié)局的影響

    2022-09-07 04:40:44熊霞鸝朱云霞趙志強(qiáng)鄒懷賓段鐘平
    臨床肝膽病雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:膽汁酸母體母嬰

    熊霞鸝, 朱云霞, 魏 宏, 趙志強(qiáng),孟 君, 鄒懷賓, 段鐘平

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a.產(chǎn)科, b.疑難肝病及人工肝中心, 北京 100069

    妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一種重要的妊娠期并發(fā)癥,除了出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸外,還可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脂肪痢等非特異性癥狀,分娩時(shí)有早產(chǎn)、產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)等風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重ICP則會導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局[1]。慢性HBV感染是一個(gè)全球性的感染性疾病,2016年我國的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究[2]顯示,30~39歲孕婦HBsAg陽性率達(dá)6.14%。研究[3-4]表明,HBV感染可引起自身免疫反應(yīng),出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷、纖維化,甚至膽汁淤積。此外,HBV感染孕婦由于妊娠負(fù)擔(dān)及激素水平變化,肝臟負(fù)荷明顯加劇,極易出現(xiàn)肝功能不全,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[5]。關(guān)于ICP的母嬰結(jié)局情況,既往研究往往著眼于非肝病孕婦,較少有關(guān)于HBV感染孕婦在孕期發(fā)生ICP時(shí)母嬰結(jié)局的報(bào)道。因此,本研究通過回顧性分析收治HBV孕婦的病例資料,探討ICP對HBV感染孕婦不良妊娠結(jié)局的影響。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性收集2018年3月—2021年3月于本院婦產(chǎn)科分娩的232例慢性HBV感染孕婦的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):孕前發(fā)現(xiàn)HBV感染;規(guī)律孕檢,資料完整,有明確妊娠結(jié)局;年齡20~40歲;分娩孕周>28周;單胎妊娠;孕婦及分娩新生兒均按照慢性乙型肝炎防治指南及妊娠期HBV感染相關(guān)管理建議[6-7]行孕期及分娩期母嬰阻斷治療;孕期母嬰阻斷藥物均為富馬酸替諾福韋二吡呋酯;ICP患者孕期治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):孕期出現(xiàn)藥物性肝損傷;孕期出現(xiàn)肝炎活動(dòng);孕期全程行抗病毒治療;合并HCV、梅毒、HIV感染等其他傳染??;合并自身免疫性肝?。淮嬖诟哐獕?、糖尿病、心臟病等慢性病史;全身系統(tǒng)性疾病累及肝臟;孕期應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物及皮質(zhì)激素類藥物。

    1.2 ICP的診斷要點(diǎn) (1)出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢;(2)空腹血總膽汁酸(TBA)升高:TBA≥10 μmol/L可診斷為ICP;(3)TBA正常者,但有其他原因無法解釋的肝功能異常;(4)皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。

    1.3 ICP嚴(yán)重程度的判斷 (1)輕度:①TBA≥10~40 μmol/L;②臨床癥狀以皮膚瘙癢為主;(2)重度:①TBA≥40 μmol/L;②臨床癥狀:瘙癢嚴(yán)重;③伴有其他情況,如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡;④早發(fā)型ICP。

    1.4 研究方法 按照孕期是否存在ICP,分為單純HBV感染組和HBV+ICP組;根據(jù)ICP嚴(yán)重程度將HBV+ICP組進(jìn)一步分為HBV+輕度ICP組和HBV+重度ICP組。收集患者的一般資料,包括年齡、孕前BMI、是否初產(chǎn)婦、是否自然受孕、孕期是否行母嬰阻斷、HBeAg狀態(tài)、分娩前HBV DNA載量、孕期是否皮膚瘙癢、空腹血清TBA水平、分娩前肝功能(ALT)等;比較單純HBV感染組與HBV+輕/重度ICP組孕婦的妊娠期母體并發(fā)癥發(fā)生情況以及3組胎兒/新生兒不良結(jié)局情況。本研究中,確診ICP的孕周為孕28~38周,平均孕周(33.5±3.1)周;確診后參考ICP診療指南[1]治療,門診治療者口服藥物降膽汁酸治療[熊去氧膽酸膠囊(Dr. Falk Pharma GmbH公司,進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn):JX20140243)250 mg/次,口服,2~3次/d],期間每周來院復(fù)查,并復(fù)查肝功能,行疾病嚴(yán)重程度判定;住院治療者口服熊去氧膽酸及靜點(diǎn)丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療[丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片/注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(ABBOTT LABORATORIES〔M〕SDN.BHD公司,JX20000240)0.5 g,口服/靜點(diǎn),1~2 g/d],每周行疾病嚴(yán)重程度判定。如孕期有2次及以上評定為重度ICP納入HBV+重度ICP組,余納入HBV+輕度ICP組。

    1.5 觀察指標(biāo) 孕婦的妊娠期母體并發(fā)癥,如:早產(chǎn)、胎膜早破(premature rupture of membranes,PROM)、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、HDCP、PPH;胎兒/新生兒不良結(jié)局,如孕晚期出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、羊水Ⅲ度污染(degree of contamination of the amniotic fluid reaching Ⅲ degrees,AFⅢ)、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、小于胎齡兒(small for gestational age,SGA) 、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonate intensive care unit,NICU)、肺炎以及HBV母嬰傳播(mother-to-child transmission,MTCT)情況。HBV-MTCT診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 共納入單純HBV感染孕婦100例,HBV+ICP孕婦132例,其中,HBV+輕度ICP組86例,HBV+重度ICP組46例。單純HBV感染組與HBV+輕/重度ICP組孕婦的年齡,孕前BMI,初產(chǎn)婦,自然受孕,孕期行母嬰阻斷治療,HBeAg陽性率,分娩前ALT、HBV DNA水平等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

    2.2 單純HBV感染組與HBV+ICP組孕婦母兒妊娠結(jié)局的比較 HBV+ICP組孕婦在孕晚期母體并發(fā)癥方面,早產(chǎn)、PPH發(fā)生率較單純HBV感染組明顯增加(χ2值分別為4.169、5.448,P值分別為0.041、0.020);HBV+ICP組孕婦所分娩新生兒在不良妊娠結(jié)局方面,新生兒窒息、AFⅢ及SGA發(fā)生率較單純HBV感染組均明顯增加(χ2值分別為5.448、16.567、11.053,P值分別為0.020、<0.001、0.002)(表2)。

    2.3 HBV+輕/重度ICP組孕婦母兒妊娠結(jié)局的比較 HBV+輕/重度ICP組孕婦在孕晚期母體并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05);HBV+重度ICP組孕婦所分娩新生兒在不良妊娠結(jié)局方面,AFⅢ及SGA發(fā)生率較HBV+輕度ICP組明顯增加(χ2值分別為4.200、4.511,P值分別為0.040、0.034)(表3)。

    3 討論

    ICP是一種重要的妊娠并發(fā)癥,其發(fā)病與遺傳、激素和環(huán)境等息息相關(guān)。ICP時(shí)從母體流入胎兒的膽汁酸增加,導(dǎo)致羊水、臍帶血和胎糞中膽汁酸均明顯升高,圍產(chǎn)兒病死率升高[8]。ICP臨床管理的主要目標(biāo)是獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局。HBV感染是目前全球發(fā)病率最高的感染性疾病之一,感染人數(shù)仍持續(xù)上升[9]。HBV作為一種嗜肝病毒,可通過免疫應(yīng)答導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和炎癥壞死[5],HBV感染孕婦在妊娠期由于HBV和妊娠的共同作用,影響肝臟的合成、分解、代謝、排泌等作用,一旦出現(xiàn)ICP,病情將更加復(fù)雜,易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

    本研究顯示,HBV感染孕婦孕期合并ICP時(shí),母體并發(fā)癥如早產(chǎn)、PPH發(fā)生率高于單純HBV感染孕婦。Yule等[10]研究評估404例新發(fā)瘙癢但無皮疹的孕期患者,其中212例(52%)被診斷為ICP,與未確診患者和一般健康人群比較,發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)與ICP顯著相關(guān),且這種相關(guān)性隨著TBA的升高而增加。進(jìn)一步分析發(fā)生機(jī)制,考慮發(fā)生ICP時(shí),存在催產(chǎn)素受體途徑被激活,而這一途徑與膽酸介導(dǎo)的催產(chǎn)素受體表達(dá)增加相關(guān),臨床上則可能導(dǎo)致ICP患者早產(chǎn)率升高[11]。研究[12]表明,ICP時(shí)患者出現(xiàn)吸收障礙,尤其是脂質(zhì)吸收不良,從而導(dǎo)致脂溶性維生素(維生素K等)短缺,可能導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長,進(jìn)而發(fā)生圍產(chǎn)期出血。既往研究[13-14]發(fā)現(xiàn)ICP孕婦的PPH發(fā)生率是健康人群的2倍(25% vs 14.1%,P=0.002);HBsAg陽性孕婦的ICP(調(diào)整后OR=3.83,95%CI: 3.14~4.68)和早產(chǎn)(調(diào)整后OR=1.42,95%CI: 1.17~1.72)風(fēng)險(xiǎn)升高。因此,針對HBV感染孕婦,孕期應(yīng)仔細(xì)詢問患者臨床特征及既往病史情況,加強(qiáng)孕期監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)并判斷是否存在ICP,積極治療,延長孕周;圍產(chǎn)期充分準(zhǔn)備,以減少各種母體并發(fā)癥,提高妊娠質(zhì)量。本研究中,重度ICP組各項(xiàng)母體并發(fā)癥情況與輕度ICP組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。而在Roy等[15]開展的前瞻性研究中,ICP與GDM的發(fā)生率(12.5%)相關(guān)(OR=2.6,95%CI: 2.3~4.1,P=0.045),且重度ICP患者的HDCP (10.5%)(OR=4.8,95%CI: 2.4~8.5,P=0.001 4)和自發(fā)性早產(chǎn)(15.1%)(OR=2.5,95%CI: 1.2~3.5,P=0.040)發(fā)生率均較高。究其原因,考慮在本研究中輕、重度ICP患者樣本量相對較小,且為回顧性研究,故尚需在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以及進(jìn)行前瞻性研究,以深入探討ICP與HBV感染孕婦母體并發(fā)癥的關(guān)系。

    表1 單純HBV感染組與HBV+輕/重度ICP組孕婦一般資料比較Table 1 Comparison of general data between pregnant women with HBV infection alone and pregnant women withHBV infection + mild/severe ICP

    表2 單純HBV感染組與HBV+ICP組孕婦母兒妊娠結(jié)局指標(biāo)比較Table 2 Comparison of pregnancy outcome indicators between pregnant women with HBV infectionalone and those with HBV infection + ICP

    表3 HBV+輕/重度ICP組孕婦母兒妊娠結(jié)局指標(biāo)比較Table 3 Comparison of maternal and perinatal outcomes in HBV + mild/severe ICP group

    本研究還發(fā)現(xiàn)HBV感染孕婦孕期出現(xiàn)ICP時(shí)所分娩新生兒的新生兒窒息、AFⅢ及SGA發(fā)生率均較單純HBV感染孕婦升高;且重度ICP時(shí),AFⅢ及SGA發(fā)生率均較輕度ICP時(shí)升高,提示隨著ICP的發(fā)生及其程度的加重,所分娩新生兒的不良結(jié)局如新生兒窒息、AFⅢ、SGA等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高,與既往研究[16]結(jié)果一致。目前,上述并發(fā)癥的病理機(jī)制尚不完全清楚。有研究[17]顯示,妊娠期的生殖激素可能與ICP 的發(fā)生相關(guān):接受過孕酮治療的患者發(fā)生ICP比例更高;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)外源性雌激素可下調(diào)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá),孕酮代謝物抑制膽汁酸受體功能,同時(shí),高水平的雌激素和孕酮可導(dǎo)致膽鹽輸出泵和多耐藥相關(guān)蛋白3(一種肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)功能下降[17]。Batsry等[18]研究發(fā)現(xiàn),雙胎妊娠的孕婦血清空腹TBA水平顯著高于單胎妊娠[27(16~44) μmol/L vs 16(10~26) μmol/L,P=0.01]。研究[8,19-20]表明,ICP時(shí)從母體流向胎兒的膽汁酸增加,表現(xiàn)為羊水、臍帶血和胎糞中膽汁酸明顯升高,導(dǎo)致胎兒羊水污染、胎兒窘迫和胎兒死亡等發(fā)生率升高,但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能涉及對雌激素或雌激素代謝物的遺傳超敏反應(yīng),同時(shí)某些肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的突變或多態(tài)性可能與疾病的發(fā)病機(jī)制或嚴(yán)重程度有關(guān)[21]。Zecca等[22]研究發(fā)現(xiàn),膽汁酸可感染胎盤絨毛膜靜脈、損傷胎兒心肌細(xì)胞,并誘導(dǎo)肺損傷,引起表面活性物質(zhì)消耗、表面活性物質(zhì)功能失調(diào)和肺部炎癥,最終導(dǎo)致發(fā)生胎兒窘迫、窒息和死亡。本研究中,ICP組發(fā)生新生兒窒息明顯高于單純HBV感染組,提示對于HBV感染合并ICP的孕婦,應(yīng)在分娩的同時(shí)請新生兒科醫(yī)師到場,以備分娩時(shí)搶救新生兒之需。AFⅢ和SGA的出現(xiàn)進(jìn)一步增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn),影響新生兒預(yù)后。因此,應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎兒指標(biāo),積極降低血清TBA水平,圍產(chǎn)期新生兒科醫(yī)生需高度重視,積極準(zhǔn)備搶救,以降低圍生兒不良分娩結(jié)局。

    本研究還觀察到HBV感染合并ICP組新生兒HBV-MTCT發(fā)生率相較于單純HBV感染組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明膽汁酸未破壞胎盤屏障,HBV感染孕婦經(jīng)常規(guī)孕期母嬰阻斷治療后,合并ICP時(shí)新生兒HBV-MTCT發(fā)生率未見升高。薈萃分析[23]顯示,圍產(chǎn)期抗病毒預(yù)防在降低HBV-MTCT風(fēng)險(xiǎn)方面十分有效,且嬰兒或產(chǎn)婦安全性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)未見升高。因此,對于HBV合并ICP患者,孕期仍然需要規(guī)范行母嬰阻斷抗病毒治療,在此基礎(chǔ)上,加強(qiáng)監(jiān)測,提供早期治療,進(jìn)一步降低TBA水平,以減少新生兒不良分娩結(jié)局。

    綜上所述,ICP可增加HBV孕婦不良妊娠及分娩結(jié)局,且不良結(jié)局發(fā)生率可能與ICP的嚴(yán)重程度相關(guān),但I(xiàn)CP對新生兒HBV-MTCT發(fā)生率未見影響。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對HBV感染孕婦的孕期母嬰監(jiān)測及圍產(chǎn)期保健,行孕期母嬰阻斷治療的同時(shí),尚需關(guān)注是否合并ICP,一旦存在ICP,應(yīng)積極行降低TBA治療,以減少母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本研究也存在一定局限性,樣本量相對較小,且屬于單中心、回顧性研究,尚需進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究,以實(shí)現(xiàn)更深層次的探索。

    倫理學(xué)聲明:本研究方案于2020年9月9日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批,批號:京佑科倫字[2020]11號。

    利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:段鐘平、鄒懷賓、朱云霞、熊霞鸝負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;魏宏、趙志強(qiáng)、孟君、熊霞鸝參與收集數(shù)據(jù),修改論文;段鐘平、朱云霞負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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