基于“輕可去實”探討花類藥治療慢性前列腺炎

王 浩 趙 明 杜冠潮 于文曉 高慶和 張繼偉

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是以下尿路癥狀或盆腔區(qū)域疼痛不適為主要表現(xiàn)的泌尿男科常見病，其發(fā)病率為6.0%~32.9%[1]。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療多采用抗生素、α受體阻滯劑等，但由于缺乏感染證據(jù)有濫用抗生素之嫌，且長期使用α受體阻滯劑易引發(fā)低血壓等不良反應(yīng)，因此CP的治療仍缺乏安全有效且具有針對性的方案[1]。CP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”范疇。隨著人們生活節(jié)奏的加快，飲食不節(jié)、情志不遂、房事無度及久坐等成為CP重要的發(fā)病因素，臨證常以“濕、熱、瘀、郁”等實邪為多，且存在病情反復(fù)、治療周期較長等特點?！拜p可去實”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指應(yīng)用輕靈平和藥物治療以實證為主的內(nèi)傷雜病，其用藥多以質(zhì)輕疏散之品為主，使無壅滯或耗傷氣血之弊。筆者結(jié)合CP之病機(jī)特點，將質(zhì)輕靈動的花類藥進(jìn)行組合，辨證運用，臨床獲效顯著，現(xiàn)分析如下。

1 “輕可去實”理論溯源

《素問·陰陽應(yīng)象大論》[2]30云：“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之?！薄拜p而揚之”即通過宣揚發(fā)散使病邪從表而解，北齊徐之才在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出“輕可去實”，指用薄荷、荊芥等輕清之品透達(dá)疏散在表之邪。元代王好古在《湯液本草》中明確了“輕可去實”的用藥思路，即“麻黃葛根之屬是也”。后世醫(yī)家秉古推新，“輕可去實”不再是單純應(yīng)用輕靈藥物疏散上焦表邪，而是基于“邪氣壅則實”的思路，采用輕清之藥，以平為期，治療多種外感內(nèi)傷疾病[3]。芳香類中藥稟“輕可去實”的特性，如厚樸花、佛手花、白扁豆花、代代花等輕清的花類藥，不僅藥性平和，且常兼理氣、化濕、醒脾等功效，善于暢達(dá)一身之氣機(jī)[4]。筆者認(rèn)為，盡管有些花類藥存在寒、熱、溫等偏性，但多數(shù)藥性平和，具有涼而不寒、溫而不燥，理氣不傷陰、活血不耗血等特點，對于治療CP這類病機(jī)以本虛標(biāo)實為主的疾病，恰到好處。

2 基于“輕可去實”辨治CP的理論基礎(chǔ)

前列腺屬“精室”，位居下焦，易受邪氣侵襲，發(fā)為精濁。CP病因以邪實為主，濕熱、血瘀、肝郁交互為患[5]。濕熱困阻下焦氣機(jī)，可致血行不暢，病久則濕熱瘀滯相互膠結(jié)；長期病痛折磨可引起情志不暢，引發(fā)郁證?！皾?、熱、瘀、郁”在CP不同階段的表現(xiàn)亦有所偏重，故而辨證治療尤為重要。

2.1 輕靈疏散，祛邪外出 精室為奇恒之腑，位處下焦，病邪常郁滯局部，致局部不通而痛，因而在CP的治療中祛除實邪尤為重要。濕熱瘀阻為CP主要病機(jī)，祛邪之法應(yīng)謹(jǐn)遵其病機(jī)，如芳香化濁、清瀉郁火、活血散瘀、解郁寧神等皆以“輕靈疏散”為大法，使火郁得發(fā)、濕邪得化、血瘀得散、氣郁得疏。

2.1.1 芳香化濁 “濕性趨下”，下焦之精室易受其害，如飲食不節(jié)，脾失健運，濕熱內(nèi)生，下趨成濁；或房勞過甚，腎氣不足，主水功能失常，氣化不利，水濕壅遏于下；或素體脾虛，無以運化水濕，氣機(jī)升降失常，水濕隨下陷之氣趨下，皆可發(fā)為精濁。濕邪為患者，以小便黃濁、尿后滴白、陰囊潮濕等為主要表現(xiàn)。治濕之法頗多，李時珍有云：“土愛暖而喜芳香”，芳香之品可入生濕之源，醒脾化濁，同時又透達(dá)諸竅，暢達(dá)一身氣機(jī)，以助濕運，臨床可選用佛手花、旋覆花、厚樸花等芳香之品通利精室，則濕濁自去。

2.1.2 清瀉郁火 嗜食辛辣或情志不暢，常郁而化火，熱擾精室，致精室失用。濕熱互為病理因素，病久則相互膠結(jié)。濕重?zé)彷p時，以治濕為主。熱重濕輕則多見于急性起病階段，癥見小便灼痛短赤、小腹部及會陰區(qū)灼痛不適，并兼見口苦咽干等實熱征象。“急則治其標(biāo)”，此時應(yīng)以清熱為主，透解精室郁熱，導(dǎo)熱由小便而出。遵《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之論述，采用辛涼透達(dá)的藥物發(fā)散郁火，臨床可選用金銀花、梔子花、槐花等透熱瀉火之品以清利精室，發(fā)散邪熱。

2.1.3 活血散瘀 久病或內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等，可引起氣機(jī)失調(diào)、血行不暢，導(dǎo)致下焦蓄血，或氣血耗損、不榮于絡(luò)而致絡(luò)脈瘀阻。不通則痛，瘀血為患以刺痛為主，疼痛部位主要在下腹部、會陰區(qū)、陰囊等處，且病情遷延難愈。《內(nèi)經(jīng)》云：“血實宜決之”，以疏散之法祛除壅遏于局部的瘀血，可選用野菊花、玫瑰花、益母草花等靈動之品，既入血分散瘀，又不至于耗血動血。

2.1.4 解郁寧神 “一有怫郁，諸病生焉”，郁滯常貫穿于CP始終。反復(fù)的排尿異常及局部疼痛不適，導(dǎo)致患者工作生活受到極大影響，極易產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)。情志不暢，氣機(jī)不循常道，引發(fā)郁證。葉天士將治郁之法總結(jié)為：“用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長”[6]，可選用辛夷花、合歡花、丁香花等輕靈藥物，不損正氣且不致壅滯，兼能解郁寧神。

2.2 藥性平和，攘邪安正 《素問·三部九候論》[2]126云：“無問其病，以平為期。”疾病治療過程中，應(yīng)把握好“平衡”理念，使人體正常生理功能達(dá)到“平人”狀態(tài)。精室屬“奇恒之腑”，需“以通為用”。然腎虛為本、濕熱為標(biāo)、瘀滯為變?yōu)镃P固有病機(jī)，應(yīng)用燥濕、祛瘀、疏肝等治法雖針對性很強(qiáng)，卻忽視了患者“本虛”狀態(tài)，故可選用藥性平和之品以祛久羈之邪，一則避免久服祛邪藥導(dǎo)致正氣耗傷，二則也避免了厚味質(zhì)重之品引起壅遏之弊[7]。

3 花類藥在CP治療中的應(yīng)用

花類藥以其質(zhì)地輕柔，稟芳香之氣，凝本草之精華，主“疏散”，善調(diào)達(dá)氣血，又多藥性平和，無壅遏傷正之弊，符合“輕可去實”之旨，也契合CP本虛標(biāo)實的病機(jī)特點。筆者針對CP“濕、熱、瘀、郁”四種病理因素，擬定四組花類藥“角藥”以祛濕、清熱、化瘀、解郁，見圖1。

圖1 CP病理因素與對應(yīng)花類藥“角藥”的關(guān)系

3.1 佛手花、旋覆花、厚樸花 佛手花本為燥濕化痰之品，其色黃，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五色入五臟”理論，佛手花可入中焦脾胃。又因其藥性平和，雖燥濕之力不及半夏、天南星之峻，但亦無燥烈之弊，可借其行氣之力健運中州，以減少濕濁留滯。旋覆花辛咸微溫，《本草正》言之“降痰涎，通水道，消腫滿”，降濁陰而利濕濁，眾多醫(yī)家宗仲景旋覆花湯之意，以其通達(dá)肝絡(luò)，而借其“通水道”之效用于CP治療亦不在少數(shù)。厚樸花辛苦性溫，惟其秉厚樸苦溫燥濕之性，善祛濕濁，而無厚樸等傷津破氣之弊，徐福松教授用之于濕熱瘀滯型CP患者，認(rèn)為其芳香辟穢、理氣除濕之效用于濕重?zé)彷p者最為適宜[8]。

濕邪致病，病情纏綿，且常兼夾他邪。濕邪為患時，多處于疾病遷延階段，芳香化濕、苦溫燥濕、利水滲濕之品雖皆可應(yīng)用，然久用可致津傷。佛手花、旋覆花、厚樸花無傷津之弊，起始用量宜10～15 g。兼舌苔厚膩、口干口苦者，可酌加藿香葉、白芷等以醒脾化濕；小便混濁、陰囊潮濕者，可加蘆根、白茅根各30 g利水滲濕。

3.2 金銀花、梔子花、槐花 金銀花味甘性寒，氣味馨香，可清透疏表，又善解血分熱毒。高惠然教授善用金銀花治療下焦?jié)駸嵝虲P，言輕靈之品可緩解質(zhì)重苦寒藥物導(dǎo)致的氣機(jī)壅遏，并以之為佐，增旋覆花、梔子花等清透之力[9]。郭軍教授結(jié)合瘡瘍內(nèi)消法，認(rèn)為金銀花質(zhì)輕性浮，常配姜黃、乳沒等擬為歸黃方，應(yīng)用于濕熱瘀滯型CP，療效顯著[10]。梔子花清瀉三焦邪熱，仲景之梔子豉湯以其為君治療心煩諸證，宣發(fā)郁熱。對于熱重濕輕型CP，可將其與金銀花、車前子同用，寓清熱之中兼利濕之意[11]。歷代醫(yī)家鮮有將槐花用于CP治療者，然其性微寒，能清下焦邪熱，《本草求原》中謂之苦咸，乃知咸則歸腎，與《醫(yī)林纂要》所言其“堅腎水”之效相呼應(yīng)。筆者將清熱利濕的槐花與四妙散聯(lián)用，取分清泌濁之效，安定精室。

治療CP時，梔子花用量以6 g為宜，金銀花、槐花以10～15 g為宜。小便不利伴澀痛者，酌加益母草花10～15 g增利水之效、紫菀花6～10 g助“提壺揭蓋”；熱勢較重者，金銀花用量可增至30 g以清解熱毒，梔子花、槐花亦可用至15 g，并合用二妙、八正之類，必要時可遵“腑以通為用”，稍加生大黃3 g以蕩滌臟腑邪熱，因勢利導(dǎo)給邪以出路。又因熱邪傷津，用藥時亦需重視陰津損傷的轉(zhuǎn)歸，可另予10～15 g甘寒質(zhì)潤之百合花以養(yǎng)陰護(hù)津。

3.3 野菊花、玫瑰花、益母草花 野菊花辛苦微寒，《本草求真》言其主“婦人瘀血”，《本草匯言》亦言之“破血疏肝”，又可散瘀毒，其輕靈上浮之性與菊花相似，善散上焦浮熱。秦國政等[12]以之為引藥，基于“瘡瘍內(nèi)消法”理論，配合清利中焦之蒲公英、通導(dǎo)下焦之四妙散，達(dá)到整體施治CP之目的。玫瑰花和血散瘀，《本草正義》中云其“香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊”。高惠然教授將玫瑰花作為佐使之品，合用川木通、澤蘭等，活血化瘀的同時亦可導(dǎo)邪由小便而出[9]。益母草花乃行血消水之品，《本草再新》言其善作用于下焦，廣泛應(yīng)用于婦科月經(jīng)不調(diào)諸癥。筆者認(rèn)為，益母草花與王不留行、川牛膝等聯(lián)用，可發(fā)揮辛能行散、苦能疏泄走散之功以通行絡(luò)脈，治療以瘀血為主要表現(xiàn)的CP療效顯著。

治療CP時，野菊花、玫瑰花、益母草花的用量常隨兼癥而變化，如瘀久化熱、瘀熱相搏、下焦蓄血，寒涼之野菊花、益母草花常用至20～30 g，增凌霄花10～15 g，加酒大黃逐精室瘀熱，然中病即止，不可久用；刺痛感較重者，可易玫瑰花為紅花6~10 g活血止痛，而紅花辛竄芳香，善通周身血脈；若無明顯寒熱，或兼寒象者，野菊花、益母草花恒用6 g，偏溫之玫瑰花可聯(lián)合月季花各10～15 g為宜。由于玫瑰花等雖為溫性，然性平和，處方中亦需根據(jù)寒邪的程度，酌情配伍其他溫通之品。

3.4 辛夷花、合歡花、丁香花 辛夷花辛溫發(fā)散，《本草經(jīng)疏》言其芳香能上竄頭目，逐陽分之風(fēng)邪，又因稟輕揚宣透之性，遵“下病上取”“提壺揭蓋”之旨以通利九竅。合歡花味甘性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。段富津教授治療CP時，善用解郁安神之合歡花配合首烏藤、柏子仁等以調(diào)暢心氣[13]。丁香花行氣導(dǎo)滯，更以其溫通之性而下助元陽，《本草再新》言其“開九竅，舒郁氣，去風(fēng)，行水”，以之為佐亦被諸多醫(yī)家應(yīng)用于CP治療中，如國醫(yī)大師王琦借其溫暖下元、暢達(dá)氣機(jī)之力應(yīng)用于陽氣虛餒、氣機(jī)不順的CP患者[14]。

對于情志不暢，疾病處于遷延階段的CP患者，辛夷花、丁香花常用6 g，合歡花多用15 g，同時配合其他解郁寧心、行氣之品。伴性功能障礙者，常加紫梢花、沉香曲、紅景天等補(bǔ)腎助陽、納氣歸根，而無壅滯之弊；肛門會陰區(qū)疼痛明顯者，丁香花常用至10 g，以行下焦之滯，同時配合月季花、素馨花調(diào)氣和血。

4 驗案舉隅（張繼偉主診）

陳某，男，27歲。2021年11月10日初診。

主訴：會陰部疼痛半年余，加重1周?；颊咂剿叵彩承晾?，半年前出現(xiàn)會陰區(qū)墜脹，刺痛不適，曾自服抗生素后癥狀略減，仍時有發(fā)作，1周前醉酒行性生活后上述癥狀加重。刻診：會陰區(qū)墜脹疼痛，放射至大腿根部，性生活后加重，小便灼痛，陰囊潮濕，大便黏，每日一行，口中黏膩，舌暗紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：慢性前列腺炎癥狀評分指數(shù)（NIHCPSI）評分29分。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷：精濁（濕熱瘀滯證）。治以清熱利濕、祛瘀止痛。方選歸黃方加減。處方：

金銀花30 g，梔子花6 g，槐花15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏6 g，川牛膝15 g，生薏苡仁30 g，滑石15 g（包煎），酒大黃10 g，劉寄奴10 g，蘇木10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后服。囑忌酒，暫停房事。

2021年11月17日二診：患者小便灼痛消失，會陰區(qū)仍時有墜脹感，陰囊潮濕，口中仍黏膩，大便不爽，每日一行，舌暗紅、苔厚膩，脈弦滑。此時治療宜側(cè)重清利濕濁、芳香化滯。方選三仁湯加減。處方：佛手花10 g，旋覆花15 g（包煎），厚樸花10 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁30 g，清半夏10 g，通草6 g，滑石15 g（包煎），竹葉10 g，蘆根30 g，劉寄奴10 g。14劑，煎服法同上。

2021年12月2日三診：患者久坐后會陰部墜脹減輕，陰囊已不潮濕，排尿無不適，近來工作壓力加大，偶有心情郁悶，睡眠質(zhì)量不佳，舌暗、苔白稍膩，脈弦。此時治療宜側(cè)重解郁寧神、宣透氣機(jī)。予二診方去佛手花、旋覆花、厚樸花、蘆根、劉寄奴，加辛夷花10 g、合歡花15 g、丁香花6 g、厚樸6 g、車前子10 g（包煎），14劑。

2021年12月17日微信回訪，患者會陰區(qū)墜脹感消失，納眠可，二便調(diào)。繼予三診方10劑。

按：本案患者平素喜食辛辣，蘊痰生濕，久而生熱，又因醉酒狀態(tài)進(jìn)行房事，致濕熱侵犯精室，氣血凝滯，發(fā)為濕熱瘀滯證。初診時患者會陰疼痛、小便灼痛及陰囊潮濕等皆因濕熱夾瘀，阻滯精室，治宜清熱利濕、活血化瘀，但由于熱勢較重，宜先以清瀉郁火為主，方選歸黃方加減。歸黃方為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科協(xié)定方，以“腦-心-腎-精室”軸理論為指導(dǎo)，適用于濕熱瘀滯型CP。方中黃柏、酒大黃蕩滌精室邪熱；金銀花、梔子花、槐花宣透三焦郁熱，以減輕小便灼痛感；針對陰囊潮濕，予蒼術(shù)、生薏苡仁、滑石清利濕濁；劉寄奴、蘇木、川牛膝散瘀通經(jīng)，緩解會陰區(qū)疼痛。諸藥合用，以清熱為主，輔以利濕、散瘀。二診時，患者熱減，濕象顯露，此時宜將治療重點轉(zhuǎn)移至祛濕，適當(dāng)減少清熱藥的用量。即病機(jī)已變，法亦應(yīng)變。故選用三仁湯加減以利水滲濕，加佛手花、旋覆花、厚樸花以芳香化濁。因會陰區(qū)墜脹不適仍在，瘀血未盡，故佐劉寄奴逐瘀通經(jīng)；由于濕邪乃“邪水”所化，邪水旺一分，真水反虧一分，故加蘆根顧護(hù)津液，以使?jié)袢ザ粋颉Ｈ\時，患者濕、熱、瘀已不明顯，因工作壓力大，情志內(nèi)郁，致氣機(jī)失調(diào)，應(yīng)以解郁寧神為法，在二診方基礎(chǔ)上去佛手花、旋覆花、厚樸花、蘆根、劉寄奴，加辛夷花、合歡花、丁香花解郁行氣，厚樸燥濕行氣，加車前子導(dǎo)濕邪由小便而出?？v觀本案，針對濕熱瘀滯型CP的濕、熱、瘀、郁，靈活應(yīng)用“輕可去實”的花類藥對證治之，故療效可觀。

5 結(jié)語

針對CP濕、熱、瘀、郁之病理因素，花類藥秉“輕可去實”之意，使邪祛通利，精濁自愈。臨證時根據(jù)濕熱瘀滯之偏重，通過組合適宜的花類藥角藥，巧妙配伍以達(dá)到以平為期、祛邪不傷正之目的。此外，結(jié)合中醫(yī)“同病異治”“異病同治”的特點，充分挖掘花類藥的用藥特色，亦可考慮將其用于辨治濕熱瘀郁導(dǎo)致的其他男科疾病。