后腹腔鏡腎切除術(shù)與開放手術(shù)對腎結(jié)核的療效及安全性的對比分析

高雪松，賈卓敏，王毅，趙豫波，王希友，沈誕，徐衍盛

［作者單位］ 100048 北京，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心泌尿外科臨床醫(yī)學部

腎結(jié)核是在青壯年男性人群中較為常見的肺外結(jié)核病變，其發(fā)病率在近年來出現(xiàn)增高趨勢［1-3］，患者發(fā)病早期缺乏明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，患者會出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等癥狀，對患者的日常生活造成嚴重影響，生活質(zhì)量水平下降［4-5］。腎切除術(shù)是臨床上治療腎結(jié)核的主要手段，過去腎結(jié)核多選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)，盡管可將病灶有效去除，但手術(shù)創(chuàng)傷嚴重，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下腎切除術(shù)逐漸被用于腎結(jié)核治療中，取得了良好的效果。本研究對比傳統(tǒng)開放手術(shù)與后腹腔鏡腎切除術(shù)對腎結(jié)核的治療效果及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2015 年7 月至2020 年6 月中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心泌尿外科收治的接受后腹腔鏡腎切除術(shù)治療與接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的腎結(jié)核患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，各18 例。觀察組中有男11 例、女7 例，年齡為20～55 歲［（34.67±9.24）］歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級分為Ⅱ級12 例、Ⅲ級6 例；對照組中有男10 例、女8 例，年齡為19～56 歲［（34.23 ±9.47）歲］，ASA 分級分為Ⅱ級11 例、Ⅲ級7 例。比較2 組患者的性別、年齡、ASA 分級，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經(jīng)尿常規(guī)、結(jié)核桿菌檢查、靜脈腎盂造影檢查，確診腎結(jié)核；（2）具備腎切除術(shù)指征；（3）年齡≥18 歲；（4）對手術(shù)方案知情同意，簽署知情同意協(xié)議；（5）臨床資料保存完整。

排除標準：（1）合并嚴重感染、惡性腫瘤；（2）合并糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病；（3）伴有精神障礙；（4）除死亡外，因其他原因中途失訪，脫落研究；（5）合并凝血功能障礙。

1.2 方法 觀察組接受后腹腔鏡腎切除術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，術(shù)中患者體位選擇健側(cè)臥位。于患者腋后線十二肋緣下穿孔作2 cm 的觀察孔，將腹腔鏡置入，采用血管鉗將腰背筋膜分離，將水囊置入，對腹膜間隙進行擴張，再于腋中線髂嵴上方2 cm 處、腋前線肋緣下2 cm 處以及腋前線平髂嵴處穿刺作主操作孔、副操作孔；手術(shù)器械置入，對腹膜后脂肪進行清理；將腰大肌分離，將腎周筋膜縱向切開，沿著腎實質(zhì)表面對腎實質(zhì)與腎周脂肪進行分離，采用超聲刀將粘連銳性分離，使腎臟結(jié)核病灶及周圍腎實質(zhì)顯露，再采用超聲刀對腎門脂肪組織進行緩慢地鈍性分離；沿著腎動脈搏動方向打開血管鞘，采用直角鉗游離腎動脈，血管夾將腎動脈夾閉，超聲刀于腎臟結(jié)核病灶邊緣0.5 cm 處將其切除，采用雙極電凝止血，再采用2-0 可吸收縫線縫合腎實質(zhì)；將血管夾打開，確認無活動性出血后將手術(shù)器械撤出，留置引流管，關(guān)閉切口。

對照組接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，術(shù)中患者體位選擇健側(cè)臥位。于第11 肋與第12 肋中間作切口，將皮膚、皮下組織切開，將腹膜向內(nèi)側(cè)推開，顯露腎周筋膜；將腎周筋膜分離；將腎動脈血流阻斷，在腎周筋膜外鈍性分離腎臟及其內(nèi)容物；對腎臟蒂部進行解剖，采用血管夾夾閉腎動脈、腎靜脈，采用電切刀于腎結(jié)核病灶邊緣0.5 cm 處將病灶切除，再沿著創(chuàng)面將正常的腎實質(zhì)切除3～5 cm；采用4-0 可吸收縫線對創(chuàng)面出血點進行縫合，采用2-0 可吸收縫線對腎實質(zhì)進行縫合，將腎動脈打開，確認無活動性出血后，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 （1）總有效率。療效評價標準為：①顯效：臨床癥狀基本消失，尿常規(guī)顯示無異常，靜脈腎盂造影顯示腎結(jié)核病灶完全吸收，結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性；②有效：臨床癥狀有所減輕，尿常規(guī)恢復正常，靜脈腎盂造影顯示腎結(jié)核病灶部分吸收，結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；③無效：臨床癥狀未減輕，尿常規(guī)顯示異常，靜脈腎盂造影顯示腎結(jié)核病灶未吸收，結(jié)核桿菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性?？傆行?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%；（2）手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后留置尿管時間、住院時間；（3）術(shù)后疼痛評分。于術(shù)后第1～3 天，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，VAS 法分值范圍為0～10 分，得分越高，疼痛感越強烈；（4）術(shù)后炎性因子指標。于術(shù)后第1～3 天，采用免疫透射比濁法測定C 反應(yīng)蛋白水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素?6 水平；（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復發(fā)率（術(shù)后隨訪12 個月，統(tǒng)計術(shù)后6 個月、12 個月的復發(fā)率）；（6）生活質(zhì)量評分。對患者出院30 d 后的生活質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，采用由世界衛(wèi)生組織制訂的生活質(zhì)量評定簡表（WHOQOL?BREF）評估患者生活質(zhì)量，量表分為生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系4 個維度，單個維度最低0 分，最高100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好［6］。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組患者的總有效率情況 觀察組總有效率達到100.0%，對照組患者總有效率為88.9%。見表1。

表1 觀察組和對照組患者的總有效率情況［例（%）］

2.2 觀察組和對照組患者的手術(shù)情況、術(shù)后留置尿管時間、住院時間比較 觀察組的手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），但觀察組的術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），觀察組的術(shù)后留置尿管時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者的手術(shù)情況、術(shù)后留置尿管時間、住院時間比較（±s）

表2 觀察組和對照組患者的手術(shù)情況、術(shù)后留置尿管時間、住院時間比較（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05

對照組（n=18）觀察組（n=18）住院時間（d）8.49±1.91 6.32±1.47a組別 手術(shù)時間（min）67.16±10.59 82.47±13.22a術(shù)中出血量（ml）94.65±27.92 39.27±6.35a術(shù)后留置尿管時間（d）3.57±1.10 1.98±0.63a

2.3 觀察組和對照組患者的術(shù)后疼痛評分、術(shù)后炎性因子指標比較 術(shù)后第1～3 天，觀察組的疼痛評分、C 反應(yīng)蛋白水平、白細胞介素?6 水平相比于對照組均更低（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者的術(shù)后疼痛評分、術(shù)后炎性因子指標比較（±s）

表3 觀察組和對照組患者的術(shù)后疼痛評分、術(shù)后炎性因子指標比較（±s）

注：與對照組比較aP＜0.05

組別疼痛評分（分）術(shù)后第2 天3.74±0.81 2.79±0.74a術(shù)后第3 天21.07±2.98 18.10±2.43a術(shù)后第3 天2.95±0.78 2.10±0.67a術(shù)后第1 天4.52±1.07 3.46±0.91a C 反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)后第1 天8.97±1.65 7.32±1.20a術(shù)后第2 天7.93±1.50 6.41±1.24a術(shù)后第3 天6.80±1.54 5.27±1.19a術(shù)后第2 天23.49±3.15 20.34±2.50a白細胞介素?6（ng/L）術(shù)后第1 天26.54±3.09 23.56±2.41a對照組（n=18）觀察組（n=18）

2.4 觀察組和對照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.5 觀察組和對照組患者的生活質(zhì)量評分比較與治療前相比，2 組患者治療后的生活質(zhì)量評分均增高（P＜0.05）；治療后，觀察組的生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者的生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表5 觀察組和對照組患者的生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較aP＜0.05；與對照組治療后比較bP＜0.05

組別對照組（n=18）治療前治療后觀察組（n=18）治療前治療后生理心理環(huán)境社會關(guān)系73.81±5.20 80.34±6.42a 73.23±5.14 80.87±6.17a 73.34±5.31 79.16±5.23a 73.18±5.09 79.83±5.40a 73.40±5.16 83.92±5.71ab 73.96±5.17 84.05±6.59ab 73.45±5.13 83.39±6.28ab 73.52±5.49 84.47±5.78ab

2.6 觀察組和對照組患者的術(shù)后復發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6 個月、12 個月，觀察組與對照組的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 觀察組和對照組患者的術(shù)后復發(fā)情況比較［例（%）］

3 討論

腎結(jié)核具有較高的病發(fā)率，常見于20～40 歲的青壯年，其中男性患者占比更大，90% 的患者病發(fā)多為單側(cè)。腎結(jié)核是一種病程漫長的泌尿系統(tǒng)結(jié)核病變，典型癥狀包括尿頻、尿急、尿痛等癥狀，部分患者則會出現(xiàn)血尿、腰痛的癥狀?；颊吣I臟由于長期受到結(jié)核桿菌的感染，其腎臟組織會受到嚴重損傷，導致腎功能受損，隨著病情加重，其腎功能逐漸喪失，嚴重危害到患者的生命安全［7-9］，因此，臨床上主張對腎結(jié)核進行積極地治療。

臨床上對于腎結(jié)核的治療以手術(shù)為主，手術(shù)以腎部分切除術(shù)為主，傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)主要是指開放手術(shù)，主要是通過打開腹腔，采用電切刀將腎臟結(jié)核病灶切除，將部分腎實質(zhì)切除，達到控制腎結(jié)核病情進展的目的［10-11］。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除術(shù)中逐漸得到應(yīng)用，相比于傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可縮小手術(shù)切口，無需作大切口，僅需穿刺作小切口，置入腹腔鏡后利用腹腔鏡對腹腔情況進行探查，明確腎臟結(jié)核病灶后，再穿刺作操作孔，醫(yī)師在腹腔鏡直視下操作，可對腎臟結(jié)核病灶進行精準切除，兼具微創(chuàng)性和有效性［12-13］。而后腹腔鏡技術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)主要是指經(jīng)后腹腔入路進行手術(shù)操作，該手術(shù)無需將腹膜切開，通過對腹膜后間隙擴張，在腹膜后間隙建立工作通道，手術(shù)醫(yī)師可在相對封閉的腹腔環(huán)境中完成手術(shù)操作，可減輕手術(shù)操作對患者腹腔內(nèi)環(huán)境的刺激［14-16］。采用后腹腔鏡腎切除術(shù)能減少對患者的二次傷害，創(chuàng)傷小，對患者其他腎臟組織的干擾更小，能最大程度地確?；颊邫C體運行的穩(wěn)定性?；颊咴诤笃诨謴蜁r間更快，患者術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的概率更小，手術(shù)安全性更高，更具有臨床使用的價值。

本研究中觀察組接受后腹腔鏡腎切除術(shù)，對照組接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，比較研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)：（1）觀察組總有效率均達到100.0%，對照組患者總有效率為88.89%，且觀察組與對照組術(shù)后隨訪6 個月、12 個月的復發(fā)率無差異，說明后腹腔鏡腎切除術(shù)、傳統(tǒng)開放手術(shù)對腎結(jié)核的治療效果相當，均可有效控制病情，減少復發(fā)。（2）觀察組的手術(shù)時間長于對照組，但觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，觀察組的術(shù)后留置尿管時間、住院時間均短于對照組，觀察組術(shù)后第1～3 天的疼痛評分、C 反應(yīng)蛋白水平、白細胞介素?6 水平相比于對照組均更低，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明后腹腔鏡腎切除術(shù)可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后炎性因子滲出，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，避免影響到患者術(shù)后恢復。（3）治療后，觀察組的生活質(zhì)量評分高于對照組，這主要是因為后腹腔鏡腎切除術(shù)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛感，使患者術(shù)后盡快恢復身體機能，進一步減輕對患者生活質(zhì)量造成的不良影響。

綜上所述，后腹腔鏡腎切除術(shù)用于治療腎結(jié)核可達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當?shù)闹委熜Ч?，對患者病情進行有效控制，減少術(shù)后復發(fā)，還在減輕術(shù)后疼痛感、減少術(shù)后炎性因子滲出、降低術(shù)后并發(fā)癥風險、加快術(shù)后康復進展、提升生活質(zhì)量水平方面更具有優(yōu)勢。