海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力現(xiàn)狀及對(duì)策

周哲，胡佳麗

［作者單位］ 200052 上海，海軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科（周哲）；海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科（胡佳麗）

隨著科技的進(jìn)步，海戰(zhàn)的模式經(jīng)歷了翻天覆地的變化，這對(duì)海軍軍醫(yī)尤其是作戰(zhàn)一線的基層軍醫(yī)其眼科救治的技能提出了很高的挑戰(zhàn)，除了日常應(yīng)對(duì)眼科常見(jiàn)病多發(fā)病外，還要熟練掌握海戰(zhàn)模式下眼外傷的快速救治方法。海戰(zhàn)眼外傷有別于陸戰(zhàn)傷，對(duì)于傷員搶救的黃金時(shí)間大幅縮短，治療方案也更為復(fù)雜，眼部脆弱又重要，這都是目前面臨的棘手問(wèn)題。筆者通過(guò)實(shí)際調(diào)查，總結(jié)了一些問(wèn)題，并提出優(yōu)化方案。

1 提升海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力的必要性

1.1 眼外傷比例增加 近年來(lái)，隨著海洋資源的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)利用，以及海洋權(quán)益的激烈爭(zhēng)奪，發(fā)生海戰(zhàn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，各國(guó)都在加速發(fā)展海軍，加快海軍武器裝備的現(xiàn)代化，越來(lái)越多的高科技武器被大量使用，爆炸傷成為海戰(zhàn)中火器傷中最多的傷種［1］。汪峰等［2］報(bào)道在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中頭頸部的外傷占整個(gè)外傷數(shù)量的25.37%～38.42%。其中眼部戰(zhàn)傷發(fā)生率呈逐漸增高趨勢(shì)，Heier 等［3］報(bào)道海灣戰(zhàn)爭(zhēng)中眼部外傷占傷員總數(shù)的13%。

1.2 海戰(zhàn)眼外傷傷情特殊 由于海水具有溫度低、滲透壓高、含菌量大等特點(diǎn)［4］，傷后創(chuàng)面浸入海水后，可加重傷情，導(dǎo)致不良預(yù)后。海上作戰(zhàn)區(qū)域局限、人員高度集中導(dǎo)致戰(zhàn)時(shí)艦員易受到爆炸物和海浪的沖擊導(dǎo)致落水以及部隊(duì)搶灘登陸作戰(zhàn)時(shí)，傷口受到海水的浸泡就很難避免，導(dǎo)致傷情加重。海戰(zhàn)傷的病理改變、臨床表現(xiàn)及救治措施都明顯有別于陸戰(zhàn)傷。除火器機(jī)械性損傷外，海水對(duì)傷口還會(huì)造成化學(xué)性損害和生物學(xué)損害。高滲的海水會(huì)引起細(xì)胞脫水，細(xì)胞內(nèi)及組織間的水腫，局部微循環(huán)障礙，能量代謝紊亂，自由基等損傷因子生成增加，導(dǎo)致傷口損傷進(jìn)一步加重。堿性海水還可以使受損的組織形成皂化脂肪或可溶性的堿性蛋白，加重傷口組織損傷。海水中存在大量的致病菌、微生物和污染物，可直接污染傷口導(dǎo)致感染［5］。

1.3 眼部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜 眼組織精細(xì)脆弱，即使是微不足道的外力或細(xì)小異物彈片亦可造成眼部嚴(yán)重的損傷。視神經(jīng)管和后部的眶隙使眼眶與顱腔直接相連［6］，且薄弱的眶尖部幾乎沒(méi)有抵抗強(qiáng)有力推進(jìn)物的作用。當(dāng)發(fā)生海戰(zhàn)傷時(shí)，眼部由于暴露易受到創(chuàng)傷和感染，導(dǎo)致眼瞼組織的缺失、眼球的破裂以及眶骨壁骨折，威脅患者視功能、甚至失明。同時(shí)由于毗鄰顱腦與鼻竇，眶壁骨折外傷可直接導(dǎo)致顱腦損傷，或因感染繼發(fā)眶蜂窩織炎向顱內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重威脅傷者的生命。

海戰(zhàn)中眼外傷傷情較陸戰(zhàn)特殊，且眼部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這些都對(duì)海軍軍醫(yī)尤其是作戰(zhàn)一線的基層軍醫(yī)的眼科救治的技能提出了很高的挑戰(zhàn)。因此，提升海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力存在一定的必要性和緊迫性。

2 軍醫(yī)大學(xué)眼科學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題

2.1 缺乏海戰(zhàn)模式下眼外傷救治的專業(yè)教材 軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所使用的是人民衛(wèi)生出版社出版的《眼科學(xué)》，屬于國(guó)家通用教材，書本涵蓋了眼科學(xué)基礎(chǔ)（涵蓋解剖、發(fā)育、生理、遺傳學(xué)、流行病學(xué)等）、眼科檢查、各部位常見(jiàn)疾病，對(duì)海軍疾病譜特點(diǎn)及海戰(zhàn)模式下眼外傷的防護(hù)與救治等方面缺乏相應(yīng)的教材，針對(duì)性不強(qiáng)。

2.2 眼科學(xué)教學(xué)時(shí)長(zhǎng)短、學(xué)生重視程度低 軍醫(yī)大學(xué)所設(shè)的眼科學(xué)教學(xué)課程通常在20 個(gè)課時(shí)左右，臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)2 至4 周不等（本科專業(yè)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)2 周，8 年制專業(yè)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)4 周），總體學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)短。眼部組織精細(xì)，很多檢查及手術(shù)都在顯微鏡下完成，學(xué)生旁觀時(shí)未能看清全貌，且由于解剖復(fù)雜，導(dǎo)致一知半解，進(jìn)一步降低了眼科學(xué)習(xí)的興趣。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試眼科所占分?jǐn)?shù)比例極小，學(xué)生對(duì)于眼科的重視程度低。

2.3 臨床實(shí)踐與部隊(duì)實(shí)際貼合不緊密 臨床實(shí)踐在軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院完成，?？苿澐州^細(xì)，未能全面掌握所有眼科常見(jiàn)病多發(fā)病。一線救治需要在有限的設(shè)備支持下，快速思考、鑒別診斷，判斷輕重緩急，給出現(xiàn)場(chǎng)急救方案和措施，臨床實(shí)踐中對(duì)于這一塊的教學(xué)相對(duì)薄弱，與部隊(duì)實(shí)際貼合不緊密［7］。

3 基層軍醫(yī)眼科專業(yè)能力現(xiàn)狀及培訓(xùn)存在的問(wèn)題

3.1 基層缺乏眼科?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生眼科技能薄弱 基層軍醫(yī)大部分為醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生，缺乏眼科?？漆t(yī)生，眼科相關(guān)知識(shí)均為本科學(xué)習(xí)階段所獲得，臨床實(shí)踐時(shí)間短，對(duì)于眼科常見(jiàn)病多發(fā)病的正確診斷和處置存在一定困難，僅21.9%的基層軍醫(yī)表示自己“了解眼的結(jié)構(gòu)”及“能識(shí)別部隊(duì)常見(jiàn)眼病”［7］。對(duì)于海戰(zhàn)傷等特殊類型眼外傷的緊急救治更是難上加難。

3.2 基層缺乏眼科常用設(shè)備 以福建基地某岸勤部醫(yī)院為例，該基層醫(yī)院僅配備視力表燈箱、色盲圖譜，缺乏眼科最基礎(chǔ)的裂隙燈和眼底鏡，艦艇更是缺乏眼科常用設(shè)備［8］，日常臨床工作主要依賴于基層軍醫(yī)理論知識(shí)儲(chǔ)備、問(wèn)診、查體及臨床經(jīng)驗(yàn)診治，導(dǎo)致很多眼科疾病延誤診斷和治療。

3.3 基層軍醫(yī)缺少眼科進(jìn)修或培訓(xùn)機(jī)會(huì) 基層軍醫(yī)日常醫(yī)療服務(wù)工作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，人員在位率要求高，無(wú)法獲得充足的時(shí)間進(jìn)行臨床思維和技能培訓(xùn)的繼續(xù)教育。約80%的基層軍醫(yī)沒(méi)有或者較少獲得到醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)［9］。每年海軍軍醫(yī)大學(xué)均會(huì)組織各類學(xué)習(xí)班和進(jìn)修班，但沒(méi)有眼科?？婆嘤?xùn)班，基層軍醫(yī)缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)眼科知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)。

4 海軍軍醫(yī)眼科專業(yè)能力提升方案

4.1 緊貼海軍部隊(duì)特點(diǎn)，優(yōu)化教學(xué)材料及授課方式 應(yīng)針對(duì)海軍部隊(duì)遠(yuǎn)航、海戰(zhàn)等特點(diǎn)，撰寫緊貼海軍部隊(duì)特點(diǎn)的眼科學(xué)教材，重點(diǎn)突出遠(yuǎn)航常見(jiàn)病多發(fā)病的診治以及海戰(zhàn)眼外傷的一線救治方法。除了使用傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式（lecture?based learning，LBL）外，可以采用基于問(wèn)題教學(xué)（problem?based learning，PBL）及基于團(tuán)隊(duì)教學(xué)（team?based learning，TBL）相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性［10-11］，強(qiáng)化眼科臨床思維能力，促進(jìn)基礎(chǔ)向臨床、書本向?qū)嵺`技能的轉(zhuǎn)化［12］。

4.2 增加基層軍醫(yī)眼科培訓(xùn)機(jī)會(huì) 可在軍醫(yī)大學(xué)開(kāi)展眼科技能培訓(xùn)班，進(jìn)一步提升基層軍醫(yī)的眼科知識(shí)儲(chǔ)備和技能操作。同時(shí)，可采取鼓勵(lì)教員結(jié)合代職、軍事醫(yī)學(xué)鑒定等時(shí)機(jī)進(jìn)行基層部隊(duì)短期培訓(xùn)，也可考慮定期安排青年教員深入基層單位進(jìn)行面對(duì)面授課，對(duì)于基層軍醫(yī)在日常工作中遇到的眼科問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一解答與指導(dǎo)，并對(duì)海戰(zhàn)眼外傷的一線救治組織模擬演練。

4.3 利用信息化平臺(tái)普及眼科專業(yè)知識(shí)和技能 除了基層軍醫(yī)需要掌握一定的眼科知識(shí)和技能外，衛(wèi)生員同樣需要普及相關(guān)的知識(shí)和技能。結(jié)合部隊(duì)實(shí)際工作需求，可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，進(jìn)行空中授課或視頻講解。對(duì)于晦澀難懂的部分，可以通過(guò)視頻講解的模式表述清晰，同時(shí)通過(guò)大量的圖片，加深基層軍醫(yī)和衛(wèi)生員對(duì)于眼科知識(shí)的了解。除此之外，還可以通過(guò)醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練平臺(tái)［13］，逐步形成眼科學(xué)一體化網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)體系。

4.4 基層部隊(duì)及艦艇配備基礎(chǔ)眼科檢查設(shè)備 由于對(duì)眼科了解的不足，一線部隊(duì)對(duì)于眼科常用診療設(shè)備的理念老舊，停留于視力和色覺(jué)2 大項(xiàng)目之上。隨著現(xiàn)代技術(shù)的變革，眼科診療設(shè)備趨向便于攜帶、使用方便。手持式裂隙燈、眼底鏡、眼壓計(jì)等儀器應(yīng)該成為基層衛(wèi)生隊(duì)的必備儀器。

新時(shí)代下，海軍部隊(duì)面臨一系列的改革和挑戰(zhàn)，對(duì)于軍醫(yī)的要求也提升到了一個(gè)新的高度。以往的教材、儀器、教學(xué)模式和培訓(xùn)方法已經(jīng)無(wú)法滿足日常工作的順利開(kāi)展，更是嚴(yán)重影響了戰(zhàn)時(shí)緊急模式下的急救。應(yīng)當(dāng)立足改革的大背景下，結(jié)合部隊(duì)實(shí)際工作需求，使眼科的教學(xué)工作始終做到面向戰(zhàn)場(chǎng)、面向部隊(duì)、面向未來(lái)。