一種基于合理用藥原則的線上抗生素電子處方審核系統(tǒng)

張潔林，金柔男，陸佳升，賈彥，匡明，劉紅櫻

［作者單位］ 200030 上海，智云健康科技集團(tuán)

在疫情常態(tài)化背景的當(dāng)下，線上醫(yī)療資源正在持續(xù)增加。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2021 年6 月，全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)1 600 余家。面對(duì)如此龐大的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)集群，如何加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的監(jiān)管，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療的安全與合法性成為亟待解決的問題。截至2021 年7 月，全國(guó)已出臺(tái)150 條互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)政策（除銀川外，其他均為國(guó)家級(jí)和省級(jí)政策），政策體系日趨完善?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療模式下電子處方的大數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)勢(shì)在必行，在線處方審核工作的重要性逐漸凸顯。當(dāng)前越來(lái)越多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因不合理用藥給患者造成了潛在的安全隱患。如何在新時(shí)期開展行之有效的合理用藥監(jiān)管工作，已成為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式”下涉及用藥安全的重要命題［1］。

基于上述原因，智云健康通過循證醫(yī)學(xué)的方法，結(jié)合醫(yī)學(xué)文本挖掘等先進(jìn)人工智能技術(shù)，開發(fā)了合理用藥管理系統(tǒng)，分期實(shí)施項(xiàng)目規(guī)劃。最終實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方的事前提醒、事中控制、事后追溯的全過程閉環(huán)管理?？股厥侵赣杉?xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗原體或其他活性的一類物質(zhì)［2］。抗生素一直以來(lái)是國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)管藥品，也是線上高頻處方，前期以此作為切入點(diǎn)，構(gòu)建多方認(rèn)可的處方審核公共規(guī)則，對(duì)用藥方案的合理性及合規(guī)性兩方面進(jìn)行智能的審核輔助，以保障藥師實(shí)施處方審核的科學(xué)、規(guī)范［3］。本研究探討了在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上運(yùn)用基于合理用藥原則的抗生素藥物電子處方審核智能系統(tǒng)的應(yīng)用。

1 總體設(shè)計(jì)

1.1 系統(tǒng)構(gòu)架

根據(jù)需求分析完成系統(tǒng)的主要功能設(shè)計(jì)，合理用藥系統(tǒng)的主要功能模塊包括以下模塊見圖1。

圖1 合理用藥系統(tǒng)的主要功能模塊

1.1.1 數(shù)據(jù)處理模塊 根據(jù)前端在線問診及在線開方中收集的關(guān)鍵信息，提供處方信息管理、處方上傳管理、醫(yī)囑藥品管理等功能。將信息字段提取后結(jié)構(gòu)化。

1.1.2 風(fēng)控引擎模塊 依據(jù)《銀川市互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)規(guī)范（試行）》等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院政策文件，及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》等藥品管理?xiàng)l例［4-6］，設(shè)置紅線攔截，包括但不限于特殊使用級(jí)抗生素、傳染病和急重癥診斷等。

1.1.3 合理用藥引擎模塊 未進(jìn)行風(fēng)控?cái)r截的數(shù)據(jù)，流轉(zhuǎn)到合理用藥引擎，形成3 級(jí)反饋：事前攔截、事中警示和事中提醒。主要提供藥物相互作用、藥物過敏史、特殊人群用藥、禁忌證、用法用量、適應(yīng)證、重復(fù)用藥審查等功能。該功能對(duì)疑似不合理用藥處方進(jìn)行審查篩選。

1.1.4 藥師雙審模塊 通過1～3 步，處方信息流轉(zhuǎn)至審方藥師，進(jìn)行人工審方（雙審），進(jìn)一步識(shí)別系統(tǒng)未識(shí)別處方問題，保證處方安全合理。

1.1.5 處方點(diǎn)評(píng)模塊 主要提供待點(diǎn)評(píng)處方選定、處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及評(píng)價(jià)報(bào)告管理等功能。整套合理用藥管理系統(tǒng)，通過合規(guī)和合理2 個(gè)方面，對(duì)用藥進(jìn)行管理，可以避免開具互聯(lián)網(wǎng)場(chǎng)景禁用藥品、提升醫(yī)生處方質(zhì)量、減少審方過程中人為遺漏、疏忽及誤差。

1.2 場(chǎng)景流程與應(yīng)用設(shè)計(jì)

智云合理用藥系統(tǒng)與線下醫(yī)院或藥店的信息系統(tǒng)對(duì)接后，實(shí)時(shí)采集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店電子處方，歸集到智云處方審核平臺(tái)，開展集中審核。處方前置審核系統(tǒng)采用“兩審兩攔截”，即系統(tǒng)初審和審方藥師復(fù)審，系統(tǒng)攔截和審方藥師攔截。源頭一旦出現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的處方，醫(yī)生修訂或執(zhí)行處方后，系統(tǒng)自動(dòng)捕捉流入到藥師審方中心，審方中心藥師結(jié)合患者個(gè)體進(jìn)行2 次審核，對(duì)于確認(rèn)有用藥風(fēng)險(xiǎn)的處方，可退回要求醫(yī)生重新修改［7-9］。見表1。

表1 各場(chǎng)景處方流程與合理用藥系統(tǒng)的應(yīng)用設(shè)計(jì)

1.3 藥學(xué)知識(shí)庫(kù)建設(shè)

通過人工智能醫(yī)學(xué)文本識(shí)別技術(shù)和知識(shí)圖譜構(gòu)建技術(shù)，針對(duì)海量合理用藥數(shù)據(jù)構(gòu)建處方審核知識(shí)圖譜，包括疾病臨床路徑圖譜、藥品圖譜、相互作用圖譜、患者案例圖譜等內(nèi)容，為用藥監(jiān)護(hù)、合理用藥提供決策支持。進(jìn)一步基于知識(shí)圖譜中的藥物與藥物的相互作用方式及類型，從適應(yīng)證、禁忌證/慎用證、用法用量、重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群和藥物過敏8 個(gè)維度對(duì)用藥進(jìn)行合理性評(píng)估，連通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方流轉(zhuǎn)信息。知識(shí)庫(kù)構(gòu)建根據(jù)藥品說明書、臨床用藥須知、臨床用藥指南等基本知識(shí)庫(kù)制訂用藥規(guī)則，藥師根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)場(chǎng)景實(shí)際需求對(duì)藥品規(guī)則進(jìn)行管理，通過設(shè)定警示等級(jí)、提示信息等方式規(guī)范處方開具。確保處方審核的科學(xué)、規(guī)范［8］。見表2。

表2 合理用藥系統(tǒng)的處方審核維度

1.4 規(guī)則管理

1.4.1 設(shè)置3 級(jí)反饋 1 級(jí)反饋：事前攔截指一旦用藥錯(cuò)誤，給患者造成危害的性質(zhì)最為嚴(yán)重。包括：適應(yīng)證不符、年齡不符、性別不符、用藥途徑不符、用量超上限、開方天數(shù)超上限、過敏史禁忌。將以上問題及時(shí)“攔截”并反饋開方醫(yī)生進(jìn)行修改調(diào)整，否則不予通過。舉例：帶狀皰疹患者開具頭孢拉定膠囊，其說明書的適應(yīng)證為呼吸系統(tǒng)、生殖泌尿系統(tǒng)和軟組織感染，系統(tǒng)予以攔截返還醫(yī)生進(jìn)行修改調(diào)整；2 級(jí)反饋：事中警示指一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較1 級(jí)低。包括禁忌證、重復(fù)用藥、配伍禁忌，通過“警示”標(biāo)注，開具處方時(shí)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行提醒，醫(yī)生修改處方或再次確認(rèn)方能開具處方。舉例：人工牛黃甲硝唑片與牛黃解毒片聯(lián)用，屬于治療重復(fù)用藥；3 級(jí)反饋：事中提醒指提醒特殊人群（肝腎功能不全、妊娠、哺乳、兒童、老人）、相互作用。通過事中“提醒”標(biāo)注，開方醫(yī)生進(jìn)行處方信息復(fù)核、調(diào)整，提高后續(xù)藥師審方通過率。舉例：醫(yī)生給某一兒童開具鹽酸左氧氟沙星片，需提醒醫(yī)生18 歲以下兒童服用有導(dǎo)致肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2 重視藥劑師的培訓(xùn)工作 人工審核結(jié)果與藥師的主觀判斷有關(guān)。由于藥師專業(yè)能力、知識(shí)儲(chǔ)備和主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，每個(gè)藥師的審核處方的速度和質(zhì)量有差異。處理方法和對(duì)策：定期組織審方的規(guī)劃化培訓(xùn)，開展學(xué)術(shù)交流會(huì)、專題講座以及專題報(bào)告。盡量做到各藥師審方結(jié)果的同質(zhì)化，減少主觀性差異［10］。

2 應(yīng)用

2.1 資料與方法

隨機(jī)抽取合理用藥系統(tǒng)上線前2020 年7-9 月線上抗生素處方作為對(duì)照組，平臺(tái)穩(wěn)定運(yùn)行后2021 年7-9 月抗生素處方作為觀察組，對(duì)2 組處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)上線前后處方攔截次數(shù)和審方時(shí)間。所有數(shù)據(jù)均由2 名課題組成員分別核查，確認(rèn)數(shù)據(jù)完全一致后進(jìn)行分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均采用Shapiro?Wilk 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用±s 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 結(jié)果

2.3.1 處方攔截次數(shù) 在使用合理用藥管理系統(tǒng)后，抗生素處方攔截次數(shù)逐月減少，由正式投入前的每月19.53 萬(wàn)次減少到5.73 萬(wàn)次（月均處方總量1 500 萬(wàn)次）。表明通過系統(tǒng)的自動(dòng)提示，醫(yī)生開具合理處方的意識(shí)正在逐漸提升，醫(yī)生線上接診效率大幅度提高，使患者的安全用藥得到進(jìn)一步的保障。見表3。

表3 合理用藥系統(tǒng)上線后的處方攔截次數(shù)（萬(wàn)次）

2.3.2 處方審核時(shí)間 系統(tǒng)上線后醫(yī)囑開具和處方審核時(shí)間明顯縮短。和上線之前所花費(fèi)的時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 醫(yī)囑開具時(shí)間與處方審核時(shí)間的對(duì)比（s，±s）

表4 醫(yī)囑開具時(shí)間與處方審核時(shí)間的對(duì)比（s，±s）

年份2020 年2021 年t 值P 值醫(yī)囑開具時(shí)間31.5±1.5 15.3±0.7 5.012＜0.05處方審核時(shí)間21.3±1.8 14.8±0.5 5.613＜0.05

3 討論

3.1 區(qū)域合理用藥系統(tǒng)整體效果

智云互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和線下醫(yī)院配置同一套抗生素藥學(xué)知識(shí)庫(kù)，審方平臺(tái)采用“兩審兩攔截模式”，真正實(shí)現(xiàn)了處方事前、事中、事后3 個(gè)維度的全方位的同質(zhì)化用藥管理。目前審方平臺(tái)全國(guó)單日處方審核量超50 萬(wàn)張，其中抗生素處方占比25.10%，前置審核率覆蓋100%，處方合格率95.4% 以上。前期通過對(duì)比分析系統(tǒng)上線前后的處方發(fā)現(xiàn)，其中上線前問題最多的用法用量問題數(shù)量占比由34.23%降到3.76%。

3.2 處方攔截次數(shù)下降

系統(tǒng)上線后，首先對(duì)各藥品用法用量進(jìn)行了重點(diǎn)維護(hù)，主要從給藥途徑，給藥頻率，給藥實(shí)際劑量，累積劑量，校正劑量等方面著手，根據(jù)適應(yīng)癥、體重、年齡對(duì)給藥劑量進(jìn)行精細(xì)化計(jì)算。對(duì)予不符合系統(tǒng)預(yù)設(shè)的，給予1 級(jí)事前攔截和2 級(jí)事中警示。系統(tǒng)里所有藥物均限制了日極量，對(duì)于超過極量的給予剛性攔截以保障用藥安全。在給藥途徑上，與說明書相違背的，也直接實(shí)行了剛性攔截，醫(yī)生需根據(jù)提示更改處方內(nèi)容方可進(jìn)入后續(xù)環(huán)節(jié)。平均處方攔截次數(shù)從19.53 次降至5.73 次，成效顯著。

3.3 醫(yī)囑開具時(shí)間和處方審核時(shí)間縮短

使用合理用藥管理系統(tǒng)上線后，抗生素處方醫(yī)囑開具時(shí)間和處方審核時(shí)間明顯縮短。醫(yī)囑開具時(shí)間從上線前（31.5±1.5）s，下降至（15.3±0.7）s藥師的處方審核時(shí)間從（21.3±1.8）s 降至（14.8±0.5）s。在保證處方準(zhǔn)確率的前提下大大提升了平臺(tái)醫(yī)囑開方和藥師審方效率，給患者帶來(lái)更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

4 結(jié)論

合理用藥與患者生命和健康息息相關(guān)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大背景下，借助云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)，以信息化、智能化、規(guī)范化的處方審核平臺(tái)為支撐，加強(qiáng)整體藥師的隊(duì)伍建設(shè)，并逐步推進(jìn)藥師服務(wù)能力的升級(jí)和轉(zhuǎn)型，最終實(shí)現(xiàn)在線處方審核與互聯(lián)網(wǎng)的有效結(jié)合將成為未來(lái)合理用藥領(lǐng)域最重要的改革創(chuàng)新點(diǎn)之一。

智云通過探索合理用藥管理系統(tǒng)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院場(chǎng)景下抗生素處方審核中的應(yīng)用，改進(jìn)了原有安全用藥的管理模式，為互聯(lián)網(wǎng)用藥增設(shè)了一道防火墻。藥師根據(jù)基本數(shù)據(jù)庫(kù)及實(shí)際情況實(shí)時(shí)維護(hù)和修訂藥品規(guī)則，從源頭上控制不合理用藥的發(fā)生，保障了互聯(lián)網(wǎng)患者的安全用藥，提高了處方規(guī)范的整體水平，從而為新醫(yī)改背景下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方質(zhì)量的持續(xù)改善提供有力的技術(shù)支撐服務(wù)。