術前靜脈注射艾司氯胺酮對學齡前兒童鎮(zhèn)靜及誘導合作的臨床觀察

王君霞，黃鑫，王林林，胡衛(wèi)東，張彬△

60%以上的患兒存在術前焦慮，其中又以學齡前兒童為主［1］。嚴重的焦慮與恐慌可導致患兒蘇醒期的不良反應，增加術后負面行為的發(fā)生風險［2］。經(jīng)靜脈應用鎮(zhèn)靜藥物是目前國內(nèi)兒童術前常用的鎮(zhèn)靜方法，可以在短時間內(nèi)獲取良好的鎮(zhèn)靜效果［3］。艾司氯胺酮用藥途徑多樣化，藥效確切，對呼吸影響輕微，是兒童理想的鎮(zhèn)靜藥物［4］。研究證實，給予兒童經(jīng)鼻滴定艾司氯胺酮可以減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量，并縮短鎮(zhèn)靜的起效時間［5］。然而，兒童術前經(jīng)靜脈應用艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜的研究較少，不同劑量艾司氯胺酮對患兒麻醉誘導依從性的影響尚不清楚。本研究觀察靜脈注射不同劑量的艾司氯胺酮對學齡前患兒鎮(zhèn)靜效果及麻醉誘導合作的影響，為此類患兒的術前鎮(zhèn)靜提供用藥參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隨機對照研究，選取2021年3月1日—8月31日山東大學齊魯兒童醫(yī)院擇期行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術的患兒90例。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為S1組、S2組和S3組，每組30例，靜脈注射艾司氯胺酮的劑量分別為0.6、0.8和1.0 mg/kg。納入標準：年齡1～6歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患兒在病房已經(jīng)建立靜脈通道。排除標準：氣道畸形、睡眠呼吸窘迫綜合征、上呼吸道感染、發(fā)育遲緩、有神經(jīng)或精神系統(tǒng)病史、術前應用其他鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的患兒。本研究獲得山東大學齊魯兒童醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：ETYY-2020221），術前告知患兒家屬并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜前準備 手術前1 d，麻醉醫(yī)生訪視患兒，收集一般信息，觀察患兒病情并評估鎮(zhèn)靜指征，告知家屬術前鎮(zhèn)靜的方法和必要性?；純盒g前禁食6 h，禁清飲2 h，無術前用藥。

1.2.2 鎮(zhèn)靜實施 患兒在父母陪同下進入兒童術前等候區(qū)，測量體質(zhì)量，監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）和心率。麻醉醫(yī)生根據(jù)患兒的組別與體質(zhì)量，用生理鹽水將相應劑量的艾司氯胺酮（批號：210119BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）稀釋至5 mL。經(jīng)靜脈通路緩慢注射藥物，注射完畢后再注射1 mL生理鹽水，以確保留置針管路內(nèi)的藥物全部注入患兒體內(nèi)。用藥后1 min患兒與父母分離，麻醉醫(yī)生將患兒移至轉(zhuǎn)運床并平躺位放置，肩部墊薄枕保持氣道開放。轉(zhuǎn)運過程中麻醉醫(yī)生攜帶簡易復蘇囊及相應型號的面罩，時刻關注患兒的SpO2、呼吸動度和呼吸節(jié)律，及時判斷患兒是否存在低氧血癥和呼吸道梗阻情況?；純恨D(zhuǎn)運均在1.5～2 min內(nèi)完成。

1.2.3 麻醉誘導及實施 進入手術室后將患兒移至手術床，連接心電圖和脈搏氧飽和度監(jiān)測儀。麻醉面罩輕放于患兒面部，氧流量2 L/min進行麻醉誘導。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、戊乙奎醚0.01 mg/kg和昂丹司瓊0.1 mg/kg。術中采用喉罩通氣下靜脈泵注瑞芬太尼和丙泊酚的全憑靜脈麻醉，麻醉醫(yī)生根據(jù)患兒生命體征調(diào)節(jié)術中藥物的使用劑量。手術完畢后拔除喉罩轉(zhuǎn)運至麻醉后恢復室（PACU），患兒蘇醒Aldrete評分≥9分后轉(zhuǎn)運至普通病房。

1.2.4 觀察指標 數(shù)據(jù)的觀察與收集工作由同一名麻醉護士完成，該護士不清楚患兒組別，不參與藥物的配制過程。分別于患兒用藥前（T0）、用藥后1 min親子分離時（T1），以及麻醉誘導時（T2）觀察并記錄患兒的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、心率及麻醉誘導時的誘導合作量表（ICC）評分。為避免測量血壓的刺激對患兒鎮(zhèn)靜效果的影響，本研究未對患兒的血壓進行測量和采集。

采用Ramsay 6級鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，清醒、安靜合作；3分，嗜睡，但對指令反應良好；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對較強的刺激有反應；6分，深度睡眠狀態(tài)，無任何反應［6］。ICC評分量表是評估麻醉誘導過程中兒童依從性的客觀量表，涉及患兒語言、情緒、行為、肢體等10個負面行為評分項，結(jié)果為各項得分總和，得分越高表明誘導合作度越差。依據(jù)ICC評分將患兒誘導合作程度分為3個等級：0分合作完美，1～3分合作一般，4～10分合作差［1］。

此外，記錄患兒鎮(zhèn)靜時、在PACU的不良反應：低氧血癥、心動過速、惡心嘔吐、煩躁不安、復視、木僵、口腔分泌物過多以及異常的精神癥狀等。記錄患兒的蘇醒時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，Ramsay鎮(zhèn)靜評分和心率的比較采用重復測量設計的方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料比較 3組患兒各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients表1 3組患兒一般資料比較 （n=30）

2.2 患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 T0時，3組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T1和T2時，S2組和S3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于S1組，且T2時S3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于S2組（P＜0.05）。時間和處理因素對Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響存在交互效應，不同劑量藥物患兒鎮(zhèn)靜評分隨時間變化不同。見表2。

Tab.2 Comparison of Ramsay sedation score at different time points between the three groups of patients表2 3組患兒組間不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，分，±s）

Tab.2 Comparison of Ramsay sedation score at different time points between the three groups of patients表2 3組患兒組間不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（n=30，分，±s）

＊＊P＜0.01；a與S1組比較，b與S2組比較，P＜0.05；F組別=69.067，F(xiàn)時間=200.890，F(xiàn)交互=47.351，均P＜0.01。

組別S1組S2組T0 T1 T2 S3組 F 1.57±0.50 1.43±0.50 1.60±0.56 0.848 1.83±0.59 4.57±0.82a 4.90±1.00a 126.890＊＊1.60±0.72 3.20±1.79a 4.67±1.15ab 41.865＊＊

2.3 患兒ICC評分比較 S3組ICC評分低于S1組與S2組（P＜0.05），S1組與S2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。S3組誘導合作完美（ICC=0分）的患兒比例顯著高于S1組和S2組，誘導合作差（ICC=4～10分）的患兒比例顯著低于S1組和S2組（P＜0.05）。見表3。

Tab.3 Comparison of ICC score at T2 between the three groups of patients表3 3組患兒T2時ICC評分結(jié)果的比較（分，n=30）

2.4 患兒心率比較 時間和處理因素對患兒心率的影響存在交互效應（P＜0.05）。與T0時比較，S3組患兒在T1、T2時心率升高（F=8.743，P＜0.01）；與T0時比較，S1組和S2組患兒在T1、T2時心率變化差異無統(tǒng)計學意義（F分別為0.691和0.424，P＞0.05）；S1組、S2組和S3組患兒心率在不同時間點間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

Tab.4 Comparison of heart rate at different time points between the three groups of patients表4 3組患兒不同時間點心率比較（n=30，次/min，±s）

Tab.4 Comparison of heart rate at different time points between the three groups of patients表4 3組患兒不同時間點心率比較（n=30，次/min，±s）

F組別=1.109，P＞0.05；F時間=7.983，P＜0.01；F交互=3.829，P＜0.05。

組別S1組S2組T0 T1 T2 S3組 F 122.47±17.88 124.30±21.95 113.47±16.47 2.820 124.67±16.87 124.97±18.19 121.43±12.99 0.441 125.13±15.95 123.97±16.23 122.77±13.46 0.180

2.5 患兒并發(fā)癥比較 T2時，S2組與S3組各有1例患兒發(fā)生了肢體木僵的不良反應。3組患兒PACU不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），主要表現(xiàn)為煩躁不安及惡心嘔吐?；純禾K醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

Tab.5 Comparison of recovery time and adverse events between the three groups表5 3組患兒蘇醒時間和不良反應比較（n=30）

3 討論

3.1 觀察時間點的選擇 患兒對手術的懼怕、與父母分離時的焦慮、進入手術室誘導時對陌生環(huán)境的恐慌均是患兒發(fā)生焦慮的主要因素，同時也是嚴重焦慮與恐慌發(fā)生的主要時段［2］。本研究選取了相對應的3個時間點，探討靜脈注射不同劑量艾司氯胺酮對學齡前手術患兒鎮(zhèn)靜效果的影響。結(jié)果表明，靜脈注射艾司氯胺酮0.8 mg/kg與1.0 mg/kg均能顯著提升患兒親子分離與麻醉誘導時的鎮(zhèn)靜評分，且1.0 mg/kg的注射劑量在麻醉誘導時的鎮(zhèn)靜評分和誘導合作度更好。

3.2 不同劑量艾司氯胺酮對患兒鎮(zhèn)靜效果的影響 艾司氯胺酮靜脈應用劑量為0.5～1.0 mg/kg［7］。藥物的應用劑量不同產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果存有差異［8］。本研究預觀察中發(fā)現(xiàn)，應用艾司氯胺酮0.8 mg/kg部分患兒麻醉誘導前鎮(zhèn)靜效果不充分，因此選擇相對較大的1.0 mg/kg劑量對鎮(zhèn)靜效果及安全性進行分組觀察。本研究顯示，靜脈應用艾司氯胺酮0.6 mg/kg對患兒親子分離時的鎮(zhèn)靜效果無影響，0.8 mg/kg的劑量雖然可提升親子分離時的鎮(zhèn)靜效果，但麻醉誘導時的鎮(zhèn)靜效果及誘導合作度弱于1.0 mg/kg。雖然有研究指出經(jīng)直腸應用艾司氯胺酮的劑量與效果關系有待確定［9］，但本研究證實，靜脈應用艾司氯胺酮，其鎮(zhèn)靜效果與劑量呈正相關，1.0 mg/kg的靜脈劑量提供了更優(yōu)的鎮(zhèn)靜效果和更持久的鎮(zhèn)靜時間。

3.3 不同劑量艾司氯胺酮對患兒ICC評分的影響 研究指出艾司氯胺酮靜脈注射的有效時間為30～40 min［7］。但本研究發(fā)現(xiàn)，與親子分離時相比，各組患兒轉(zhuǎn)運至手術室麻醉誘導時的鎮(zhèn)靜效果均有所減弱，S2組更為明顯，這是導致S2組麻醉誘導時的Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于S3組的原因。鎮(zhèn)靜效果的減弱增加了S2組患兒誘導時拒絕面罩吸入、哭鬧以及肢體掙扎等情況的發(fā)生，因此ICC評分高于S3組，相應的麻醉誘導合作完美的患兒比例明顯低于S3組。鎮(zhèn)靜效果的減弱和ICC評分的增加可能與搬動患兒至手術床、麻醉誘導前擺放患兒體位以及連接各項監(jiān)護等外部刺激有關。

3.4 艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜的有效性和安全性 艾司氯胺酮術前鎮(zhèn)靜用藥方式多樣化，經(jīng)直腸和經(jīng)鼻滴定給藥均是患兒可行的鎮(zhèn)靜方法。經(jīng)直腸給藥因首過消除的作用降低了其生物利用度，患兒用藥20 min后充分鎮(zhèn)靜的比例僅為30%［9］。經(jīng)鼻滴定給藥的方法雖然提升了其生物利用度，但研究顯示，經(jīng)鼻滴定90%有效劑量的艾司氯胺酮與口服咪達唑侖聯(lián)合用于學齡前兒童術前鎮(zhèn)靜時，仍需要8.9 min才能達到有效鎮(zhèn)靜［5］。而靜脈應用艾司氯胺酮30 s即可起效［10］，本研究選擇患兒用藥1 min后作為親子分離的時間點以確保藥物充分起效。S2組和S3組患兒在給藥后迅速達到滿意的鎮(zhèn)靜效果，母子分離順利，在轉(zhuǎn)運過程中以及麻醉誘導前均未發(fā)生呼吸暫停、低氧血癥和氣道梗阻等呼吸系統(tǒng)不良事件。雖然S3組患兒用藥后心率較基礎值增加，但也未出現(xiàn)心動過速、心率失常等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究表明，術前靜脈應用艾司氯胺酮不僅在短時間內(nèi)可為患兒提供有效的鎮(zhèn)靜效果，且是安全可行的鎮(zhèn)靜方法。躁動不安是本組患兒蘇醒后最主要的不良反應，在監(jiān)測患兒呼吸的情況下靜脈緩慢注射丙泊酚2～3 mg/kg，患兒再次蘇醒后均能緩解。

3.5 展望 咪達唑侖是兒童術前常用的鎮(zhèn)靜藥物［11］，但1%～15%的患者應用后會表現(xiàn)出與鎮(zhèn)靜相反的、更加驚恐的情緒［12］。本研究雖然未出現(xiàn)類似咪達唑侖“矛盾反應”的情況，但用藥后鎮(zhèn)靜效果較差的患兒多數(shù)為用藥前出現(xiàn)哭鬧、恐懼的患兒，因此有待開展艾司氯胺酮在術前不同情緒狀態(tài)患兒群體中鎮(zhèn)靜效果的研究。

綜上所述，術前靜脈應用艾司氯胺酮0.8 mg/kg和1.0 mg/kg均是學齡前兒童安全有效的鎮(zhèn)靜方法，1.0 mg/kg鎮(zhèn)靜效果更可靠，麻醉誘導合作度更好，值得臨床應用推廣。