宮腔灌注丹紅注射液對薄型子宮內(nèi)膜患者FET結(jié)局的影響

董融，王寶娟，馬賽花，張玙，邱韻桓，夏天

中國育齡夫婦的不孕不育發(fā)病率逐年升高，目前 為12%～15%［1］。輔 助 生 殖 技 術(shù)（assisted reproductive technology，ART）中的凍融胚胎移植（frozen thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）臨床妊娠率僅約40%［2］。胚胎成功種植有2個關(guān)鍵因素，即胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)密切相關(guān)［3］，是影響FET妊娠率的關(guān)鍵因素［4-5］。該病目前主要通過調(diào)整激素水平、增加子宮內(nèi)膜血流灌注等方式進行治療［6-8］，是生殖醫(yī)學界亟待攻克的難題。宮腔灌注局部給藥的同時，局部機械性刺激引起無菌性炎癥反應，從而達到治療效果［9］，通常在移植前1～3 d進行［10］。利用中藥注射液進行宮腔灌注治療可改善子宮內(nèi)膜容受性［11］。中醫(yī)認為瘀血內(nèi)停，阻塞胞絡，精血不得下注胞宮，無法滋養(yǎng)內(nèi)膜，表現(xiàn)為薄型子宮內(nèi)膜，故血瘀為此病的關(guān)鍵因素。丹紅注射液主要成分為丹參與紅花，兩藥相須為用，有良好的活血化瘀、通經(jīng)止痛、調(diào)和氣血的功效。本研究旨在通過觀察宮腔灌注丹紅注射液對血瘀型薄型子宮內(nèi)膜所致不孕癥患者的影響，探討其對FET妊娠結(jié)局的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年3月—2019年2月于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖中心接受FET治療，符合納入和排除標準的薄型子宮內(nèi)膜所致不孕癥患者66例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組33例。本研究已獲天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（TYLL2019［K］字021）。

1.2 診斷標準

1.2.1 不孕癥診斷標準 女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥［12］。

1.2.2 薄型子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜容受性不良診斷標準 現(xiàn)有文獻對于子宮內(nèi)膜的精確厚度沒有統(tǒng)一的標準，通常將在黃體中期子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm定義為薄型子宮內(nèi)膜［13］。目前臨床對于子宮內(nèi)膜容受性不良尚無診斷標準，結(jié)合相關(guān)文獻［14-17］本研究制定如下：既往ART（包括鮮胚移植、自然周期或激素替代的凍胚移植）周期，每個周期有1～2個優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植。（1）至少2個周期排卵日或移植日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm，導致周期取消或移植失敗。（2）子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm，但至少2個周期排卵日或移植日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分級小于2級，導致周期取消或移植失敗。（3）至少2個周期不明原因移植失敗。以上3條符合1條即可診斷。

1.2.3 中醫(yī)診斷標準 參照文獻［18］，擬定診斷標準。主癥：婚久不孕，月經(jīng)量多或量少，色紫黯，有血塊，塊下痛減，或伴經(jīng)行腹痛，或經(jīng)行不暢，或月經(jīng)淋漓不盡，或經(jīng)間期出血。次癥：（1）平素小腹或少腹疼痛。（2）情志抑郁，胸悶不舒。（3）面色晦暗，肌膚甲錯。（4）肛門墜脹不適。舌脈：舌質(zhì)紫黯或邊有瘀點，脈弦澀。具備以上主癥及1項次癥，結(jié)合舌脈即可辨為本證。

1.3 納入標準（1）年齡20～40歲。（2）月經(jīng)周期規(guī)律（25～35 d）。（3）符合薄型子宮內(nèi)膜診斷標準。（4）中醫(yī)辨證屬血瘀型。（5）有可移植的第3天優(yōu)質(zhì)凍胚（受精后第3天胚胎細胞數(shù)為7～9個，碎片比例＜10%，具有階段特定的細胞大小，沒有多核）或凍囊胚（≥3BB）。（6）擬行FET。（7）自愿受試，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）患有子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生病變、宮腔中重度粘連、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜結(jié)核等。（2）合并子宮內(nèi)膜異位癥，子宮畸形（雙子宮、雙角子宮、單角子宮、子宮縱隔等），輸卵管積水，嚴重盆腔感染等其他生殖系統(tǒng)疾病。（3）合并高泌乳素血癥、高雄激素血癥、甲狀腺功能異常、糖尿病等雙方染色體異常等其他內(nèi)分泌疾病及自身免疫性疾病者。（4）雙方染色體異常。（5）有心、肝、腎等的嚴重原發(fā)性疾病者。（6）已知對研究藥物過敏者。

1.5 干預措施 患者均于月經(jīng)第8～10天開始經(jīng)陰道B超進行卵泡監(jiān)測。治療組患者出現(xiàn)直徑≥14 mm的卵泡時，常規(guī)消毒后使用人工授精管輕緩置入宮腔，首次宮腔灌注丹紅注射液10 mL（10 mL/支，6支/盒，步長藥業(yè)，批號20101002）；隔日B超監(jiān)測，在宮腔無積液、卵泡正常發(fā)育情況下再次宮腔灌注丹紅注射液10 mL，同一周期內(nèi)灌注2～3次，當卵泡直徑≥18 mm時停止灌注治療，排卵后進行胚胎移植。對照組不予任何干預，排卵后直接進行移植。對照組超聲監(jiān)測內(nèi)容同治療組。2組均于移植后14 d進行血β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測，明確妊娠情況。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標（1）主要療效指標：活產(chǎn)率=活產(chǎn)的分娩數(shù)/凍融胚胎移植周期數(shù)×100%。（2）次要療效指標：β-HCG陽性率（β-HCG陽性患者數(shù)/移植周期數(shù)×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠患者數(shù)/移植周期患者數(shù)×100%）、持續(xù)妊娠率（懷孕持續(xù)到20周或以后的持續(xù)妊娠患者數(shù)/移植周期患者數(shù)×100%）、早期流產(chǎn)率（孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)患者數(shù)/臨床妊娠患者數(shù)×100%）、周期取消率（取消周期數(shù)/啟動周期治療的周期數(shù)×100%）、胚胎種植率（孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%）、HCG日子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分為：Ⅲ型（內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號，并接近宮腔中線）、Ⅱ型（內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號，但≤1/2單層內(nèi)膜）、Ⅰ型（內(nèi)膜下區(qū)域可見血流信號）［19］。

1.6.2 安全性指標（1）可能出現(xiàn)的不良反應。（2）常規(guī)生命體征。以不良反應發(fā)生率作為主要安全性評價指標。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較釆用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 治療組1例因個人原因無法堅持治療，共32例進行統(tǒng)計學分析。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組內(nèi)膜相關(guān)數(shù)據(jù)比較 治療組患者的內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜血流類型較對照組顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of the general data between the two groups表1 2組一般資料比較

Tab.2 Comparison of the intima-related data between the two groups表2 2組內(nèi)膜相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.3 2組妊娠結(jié)局比較 治療組患者活產(chǎn)率、β-HCG陽性率、持續(xù)妊娠率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），2組臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups表3 2組妊娠結(jié)局比較 ［例（%）］

2.4 2組周期取消率比較 治療組2例（6.3%），對照組3例（9.1%）均因內(nèi)膜薄取消周期，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.185，P＞0.05）。

2.5 2組胚胎種植率比較 治療組胚胎種植率為25.5%（13/51），與對照組的11.5%（6/52）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.331，P＞0.05）。

2.6 安全性評價 在宮腔灌注治療中，治療組患者2例術(shù)中輕微腹痛，3例術(shù)后少量陰道出血，未予特殊治療，保守觀察，均1周內(nèi)自愈，未出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、感染等藥物不良反應。

3 討論

Liu等［20］研究發(fā)現(xiàn)，卵巢刺激周期中薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生率可高達38%～66%，體外受精-胚胎移植中薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生率為1%～2.5%。Heger等［21］認為子宮內(nèi)膜厚度可以反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)并預測子宮內(nèi)膜容受性。另外，良好的子宮內(nèi)膜血供也是胚胎成功著床的重要因素。在健康育齡女性中，種植窗的血管阻力明顯下降，為子宮內(nèi)膜提供了良好的血流灌注條件。而子宮內(nèi)膜血流灌注不足可對子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響。目前，應用血管活性藥物及抗凝劑是現(xiàn)代醫(yī)學在改善子宮內(nèi)膜容受性方面的常見方法［22］。宮腔灌注藥物是近年來薄型子宮內(nèi)膜的研究熱點，其特殊的給藥方式可以一定程度上減少經(jīng)口服或注射的療效損耗及不良反應，單獨或聯(lián)合使用取得了一定成果。但目前文獻中提到的藥物種類、灌注劑量、時機、時間及次數(shù)均未得到統(tǒng)一，其有效性與安全性仍缺乏大樣本、多中心研究，并缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)支持［11］。

祖國醫(yī)學自古以來就將“活血化瘀”列為不孕癥的治療方法之一，《諸病源候論·婦人雜病諸候》“結(jié)積無子候”引養(yǎng)生方說“內(nèi)生積聚，令絕子”。瘀血內(nèi)停，沖任阻滯，胞脈不通，氣血不暢，故不孕。瘀血既是病理因素也是病理產(chǎn)物，瘀血不去，則精微不生，藏不足泄無所出，則難孕或孕難養(yǎng)胎。丹參性寒味苦，歸心、心包、肝經(jīng)，入心包、通心竅，活血化瘀，行血止痛，該藥專入血分，參中亦補亦泄之品，有“一味丹參，功同四物”的說法。紅花性溫味辛，亦入心、肝經(jīng)，辛散溫通，紅花下行血海，有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，丹紅注射液通過多途徑、多靶點實現(xiàn)抗炎、抗氧化、抗凝、降脂、促血管新生、改善微循環(huán)等作用［23］。丹紅注射液具有活血化瘀、通脈疏絡作用，廣泛應用于心腦血管疾?。?4-26］，是臨床上使用較多的中藥注射劑之一，但其在婦科應用較少［27-29］。近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射丹紅注射液可以改善反復種植失敗患者的妊娠結(jié)局［30］。李永麗等［31］使用宮腔灌注丹參注射液治療1例因子宮內(nèi)膜結(jié)核導致內(nèi)膜菲薄行IVF-ET患者，灌注周期內(nèi)膜增厚至9 mm，成功妊娠。結(jié)合現(xiàn)代藥理學對活血化瘀方藥的研究［32］，筆者推測調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血流灌注可采用“活血化瘀”法，改善子宮內(nèi)膜血瘀狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度，從而改善妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果表明，宮腔灌注丹紅注射液可以提高血瘀型薄型子宮內(nèi)膜患者FET的活產(chǎn)率、β-HCG陽性率以及持續(xù)妊娠率。宮腔灌注丹紅注射液能更好地將藥物直接作用于子宮內(nèi)膜，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮內(nèi)膜容受性，對改善血瘀型薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠結(jié)局確有效果，但觀察的樣本量較小，具體機制尚不明確。今后需進行多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步證實其作用，結(jié)合基礎實驗研究，探討宮腔灌注的時機、劑量、作用機制等，擴大適用人群。