頸動(dòng)脈超聲及血清HbA1c、FIB對急性前循環(huán)腦梗死的評(píng)估價(jià)值分析

朱云林，殷廣莉，戴平濤

腦梗死是臨床常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國卒中總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，居全球首位［1］?！?019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》顯示，2018年我國居民因腦血管病死亡的人數(shù)占全部病因死亡人數(shù)20%以上［2］。頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸總動(dòng)脈解剖位置淺，頸動(dòng)脈超聲即可較為有效地觀測到粥樣硬化程度，可為腦梗死的防治及病情評(píng)估提供參考依據(jù)［3-4］。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是反映血糖水平的重要指標(biāo)，而糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，HbA1c水平可評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的程度［5-6］。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）是機(jī)體內(nèi)關(guān)鍵凝血因子，其被凝血酶裂解后可形成單體，后者可聚合成血栓，對血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞均有較大影響［7-8］。影像學(xué)評(píng)估及血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估均有一定局限性，而兩者聯(lián)合可為臨床診斷提供更多依據(jù)。本研究以前循環(huán)腦梗死患者作為研究對象，檢測頸動(dòng)脈超聲定量參數(shù)及血清HbA1c、FIB水平，分析其指標(biāo)間的相關(guān)性，并探討指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合評(píng)估病情的價(jià)值，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年3月全椒縣人民醫(yī)院收治的93例急性前循環(huán)腦梗死患者（腦梗死組），均經(jīng)影像學(xué)檢查符合《急性缺血性腦卒中診治指南2018》的前循環(huán)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；男49例，女44例，年齡45～93歲，平均（72.31±10.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組前未給予溶栓、取栓、降糖、抗血小板聚集治療；頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)、血清學(xué)資料及神經(jīng)功能缺損指標(biāo)等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能疾病及急慢性感染者；既往有腦梗死病史者；近期有手術(shù)史者。另擇同期于本院健康體檢者50例為對照組，排除惡性腫瘤者、有腦梗死病史者及急慢性感染等疾病者；男29例，女21例，年齡55～80歲，平均（71.14±6.06）歲。2組性別（χ2=0.370）、年齡（t=0.737）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。腦梗死組均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［9］對神經(jīng)缺損功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)NIHSS評(píng)分將患者分為輕度組（≤5分）37例，中度組（6～15分）34例，重度組（≥16分）22例。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩色超聲檢查 2組患者均在入院后接受頸動(dòng)脈彩色超聲檢查。其中對照組按常規(guī)體檢流程應(yīng)用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀行頸動(dòng)脈彩色超聲檢查，腦梗死組則在接受治療前采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀行頸動(dòng)脈彩色超聲檢查，沿頸部從長軸、短軸方向依次進(jìn)行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈檢查，觀察有無動(dòng)脈斑塊存在，觀察斑塊形態(tài)、大小及位置，記錄頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic flow velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end-diastolic flow velocity，EDV）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）。結(jié)果由2名高年資超聲科醫(yī)師共同評(píng)價(jià)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，有爭議時(shí)引入第3名主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢查 采集腦梗死患者入院后治療前外周靜脈血5 mL，對照組查體當(dāng)日采集靜脈血5 mL，采用美國伯樂D-10全自動(dòng)生化分析儀檢測HbA1c水平；采用日本sysmex全自動(dòng)血凝分析儀以凝固法檢測血漿FIB，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較行單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t法。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；二元Logistic回歸分析腦梗死的影響因素，受試者工作特征（ROC）曲線判斷指標(biāo)的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)及血清HbA1c、FIB水平比較 腦梗死組PSV、EDV、IMT及血清HbA1c、FIB水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 腦梗死影響因素分析 以腦梗死（否=0，是=1）為因變量，以PSV、EDV、IMT及血清HbA1c和FIB為自變量，二元Logistic回歸分析示，較高水平的EDV、IMT、HbA1c、FIB為腦梗死的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the two groups表1 2組頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)及血清HbA1c、FIB水平比較（±s）

Tab.1 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the two groups表1 2組頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)及血清HbA1c、FIB水平比較（±s）

＊＊P＜0.01。

組別對照組腦梗死組t n 50 93 PSV（cm/s）69.1±8.3 77.8±8.9 5.689＊＊EDV（cm/s）18.59±4.37 23.05±3.02 7.160＊＊IMT（mm）0.94±0.10 1.12±0.14 8.189＊＊HbA1c（%）7.83±1.54 9.33±1.03 6.937＊＊FIB（g/L）2.83±0.51 4.01±1.08 7.294＊＊

Tab.2 Analysis of influencing factors of cerebral infarction表2 腦梗死影響因素分析

2.3 EDV、IMT、HbA1c、FIB對腦梗死的診斷價(jià)值分析 EDV（X1）、IMT（X2）、HbA1c（X3）、FIB（X4）單獨(dú)診斷腦梗死的AUC為0.770、0.852、0.799、0.829；4個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測概率方程為Y=-37.976+0.364X1+10.716X2+1.243X3+1.285X4，各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.970，聯(lián)合診斷的效能更高，但EDV診斷敏感度較高，見圖1、表3。

Fig.1 ROC analysis of EDV,IMT,HbA1c and FIB in the diagnosis of cerebral infarction圖1 EDV、IMT、HbA1c、FIB診斷腦梗死的ROC分析曲線

2.4 不同腦梗死程度患者頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)及血清HbA1c、FIB水平比較 與輕度組比較，中度組、重度組IMT、FIB水平升高，重度組HbA1c水平升高；與中度組比較，重度組HbA1c、FIB水平升高（P＜0.05），見表4。

Tab.3 Analysis of values of EDV,IMT,HbA1c and FIB in the diagnosis of cerebral infarction表3 EDV、IMT、HbA1c、FIB診斷腦梗死的價(jià)值分析

Tab.4 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the three groups of patients with different conditions of cerebral infarction表4 腦梗死的3組患者頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)及血清HbA1c、FIB水平比較 （±s）

Tab.4 Comparison of carotid artery ultrasound examination indexes and serum HbA1c and FIB levels between the three groups of patients with different conditions of cerebral infarction表4 腦梗死的3組患者頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)及血清HbA1c、FIB水平比較 （±s）

＊＊P＜0.01；a與輕度組比較，b與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F n 37 34 22 PSV（cm/s）75.9±7.2 77.9±9.1 80.9±10.7 2.259 EDV（cm/s）22.35±2.11 23.79±3.74 23.08±2.92 2.083 IMT（mm）1.02±0.10 1.17±0.13a 1.22±0.10a 25.089＊＊HbA1c（%）9.15±0.96 9.01±1.17 10.10±0.16ab 10.134＊＊FIB（g/L）3.35±0.91 4.03±1.02a 5.06±0.46ab 26.177＊＊

2.5 腦梗死患者各指標(biāo)與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析 PSV、IMT、HbA1c、FIB與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系（r分別為0.224、0.562、0.350、0.567，均P＜0.05）。

2.6 中重度腦梗死影響因素分析 以腦梗死嚴(yán)重程度作為因變量（輕度=0，中度+重度=1），以PSV、EDV、IMT、HbA1c及FIB為自變量，Logistic單因素分析示，較高水平的IMT、FIB是中重度腦梗死的危險(xiǎn)因素；以IMT、FIB為自變量，多因素Logistic回歸分析示，較高水平的IMT、FIB是中重度腦梗死的危險(xiǎn)因素，見表5、6。

Tab.5 Univariate Logistic regression analysis of moderate and severe cerebral infarction表5 中重度腦梗死的單因素Logistic回歸分析

Tab.6 Multivariate Logistic regression analysis of moderate and severe cerebral infarction表6 中重度腦梗死的多因素Logistic回歸分析

2.7 IMT、FIB評(píng)估中重度腦梗死價(jià)值分析 IMT（X1）、FIB（X2）單獨(dú)診斷中重度腦梗死患者的AUC為0.840、0.784；以中度+重度腦梗死患者作為預(yù)測因子，指標(biāo)聯(lián)合診斷方程Y=-15.305+11.630X1+0.759X2，診斷中重度腦梗死患者的AUC為0.882，聯(lián)合診斷的效能更高，但I(xiàn)MT診斷敏感度較高，見圖2、表7。

Tab.7 Analysis of values of IMT,FIB and their combination in the evaluation of moderate and severe cerebral infarction表7 IMT、FIB及其聯(lián)合評(píng)估中重度腦梗死的價(jià)值分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，血管壁狹窄程度及斑塊大小、穩(wěn)定性與腦缺血發(fā)作關(guān)系密切［10-11］。周利等［12］研究證實(shí)，急性缺血性腦卒中患者EDV明顯增加，但PSV降低，推測可能為脂質(zhì)沉積導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加，收縮期正向流速降低所致；但也有研究證實(shí)，短暫性腦缺血發(fā)作頸動(dòng)脈狹窄患者存在PSV、EDV升高現(xiàn)象［13］；Tigkiropoulos等［14］研究也證實(shí)，腸系膜上動(dòng)脈狹窄患者血管PSV、EDV較高，且與狹窄程度呈正相關(guān)，PSV、EDV可用于評(píng)估狹窄程度。本研究結(jié)果顯示，腦梗死患者PSV、EDV高于健康體檢者，進(jìn)一步證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄患者可伴有血流速度的加快，分析其原因可能為頸動(dòng)脈狹窄程度較高，在舒張及收縮時(shí)狹窄段可形成渦流或湍流，導(dǎo)致流速明顯增加，這與周利等［12］研究存在一定差異，原因可能為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度不同、超聲檢測的血管位置不同。IMT可反映頸動(dòng)脈斑塊形成情況，而后者是全身動(dòng)脈粥樣硬化的典型標(biāo)志。在動(dòng)脈硬化發(fā)生、發(fā)展過程中當(dāng)斑塊形成并突入管腔時(shí)，富含脂質(zhì)的斑塊可發(fā)生突然破裂，暴露的脂質(zhì)及膠原纖維可激活血小板，啟動(dòng)凝血并形成血栓，造成腦梗死，因此，IMT也可一定程度上反映腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究結(jié)果亦顯示，腦梗死組IMT大于對照組，且中、重度IMT大于輕度組。梁蓉［4］研究證實(shí)，腦梗死患者IMT增厚檢出率顯著高于健康體檢者。Zhou等［16］也證實(shí)，腦梗死患者伴有IMT增厚，且IMT與神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)。ROC曲線示，無論在診斷還是病情評(píng)估方面，IMT單獨(dú)診斷的AUC值均最高，分析其原因可能為IMT可直接反映動(dòng)脈粥樣硬化程度及斑塊情況，而這兩者是決定腦梗死發(fā)生及發(fā)展程度的主要因素。

HbA1c是血糖指標(biāo)，不予控制的高血糖狀態(tài)可影響機(jī)體血脂水平，進(jìn)而影響動(dòng)脈斑塊的形成及穩(wěn)定性，介導(dǎo)腦血管不良事件的發(fā)生［17-19］。潘勇等［18］研究證實(shí)，糖尿病患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率顯著高于非糖尿病患者，且HbA1c水平與糖尿病患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)。另有研究證實(shí)，HbA1c與機(jī)體血脂、動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切，其水平與動(dòng)脈狹窄血管數(shù)量呈正相關(guān)［19］。本研究中，腦梗死患者HbA1c高于對照組，且重度組患者HbA1c高于輕度組及中度組，再次證實(shí)其水平與腦梗死發(fā)生及程度有一定關(guān)系。但本研究中輕度組與中度組HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能為腦梗死患者血糖水平可受合并癥、營養(yǎng)、血脂等因素的影響，與輕度動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系不密切。

FIB參與動(dòng)脈粥樣硬化過程。研究表明，F(xiàn)IB可直接影響凝血-纖溶系統(tǒng)，增加血液黏滯度，促使紅細(xì)胞、血小板聚集性增高，啟動(dòng)血栓形成［20］。FIB可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白并產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物，沉積于血管壁，直接促進(jìn)脂質(zhì)的聚集。FIB可直接刺激炎癥因子的合成及釋放，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)［21-22］。這些過程可不斷加劇動(dòng)脈粥樣硬化程度，促進(jìn)斑塊的形成、進(jìn)展、破裂，最終導(dǎo)致血管堵塞及腦梗死的發(fā)生。本研究中腦梗死患者FIB水平較高，且與腦梗死神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)，證實(shí)了FIB在腦梗死發(fā)生及發(fā)展中的作用。研究證實(shí)，急性腦梗死患者HbA1c及FIB水平與腦梗死后認(rèn)知功能障礙有關(guān)，較高水平HbA1c及FIB是影響認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23］。FIB是易損性頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平每升高1 g/L，易損性斑塊風(fēng)險(xiǎn)增加1.408倍［24］。本研究回歸分析也證實(shí)，較高水平FIB是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線示，血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估腦梗死發(fā)生及病情的AUC均不高，分析其原因可能為這些指標(biāo)可受到飲食及其他疾病的影響，在臨床診斷中的價(jià)值有限；本研究中各指標(biāo)聯(lián)合診斷腦梗死發(fā)生及評(píng)估病情的AUC大于單一診斷，提示血清學(xué)指標(biāo)對疾病的診斷及評(píng)估有一定輔助價(jià)值。

綜上所述，前循環(huán)腦梗死患者可有PSV、EDV、IMT及血清HbA1c、FIB水平的變化，EDV、IMT、HbA1c、FIB與腦梗死發(fā)生有關(guān)，IMT、FIB與腦梗死病情嚴(yán)重程度有關(guān)，以上指標(biāo)可聯(lián)合用于腦梗死疾病診斷及病情評(píng)估。