陰道原發(fā)性絨毛膜癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高美 申丹

絨毛膜癌(choriocarcinoma，簡稱絨癌)是一種快速侵襲、廣泛轉(zhuǎn)移且能分泌人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)的高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，一般可分為妊娠性和非妊娠性兩種。大多數(shù)絨毛膜癌是妊娠性絨毛膜癌，通常繼發(fā)于葡萄胎妊娠、足月妊娠、流產(chǎn)或異位妊娠后，育齡期女性多見[1-2]。非妊娠性絨毛膜癌又稱為原發(fā)性絨毛膜癌，與妊娠無關(guān)，是一種極為罕見、高度惡性的腫瘤，多見于青少年或兒童，男女均可發(fā)病[3]，一般起源于性腺，如卵巢和睪丸[4-6]，性腺外的絨毛膜癌更罕見，主要發(fā)生在機(jī)體中線部位[7]，如肺[8-9]、縱隔、腹膜后、松果體等非妊娠部位[10-12]。由于其非特異性的臨床癥狀，診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。原發(fā)性子宮外絨毛膜癌常被誤認(rèn)為異位妊娠，導(dǎo)致診斷延遲或錯(cuò)誤處理[13]。原發(fā)性陰道絨毛膜癌病例極為罕見，現(xiàn)報(bào)道本院收治的1例確診為原發(fā)性陰道絨毛膜癌患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，探討其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷方法和治療手段，旨在加深對該病的認(rèn)識，以助于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后。

臨床資料

患者女，22歲，因“陰道淋漓出血36 d，加重1 d”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。婦科查體發(fā)現(xiàn)陰道左前壁有一巨大腫塊，腫塊表面有一長約2.5cm破口，破口處可見活動(dòng)性出血，因出血較多且合并重度貧血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后轉(zhuǎn)入本院。一般體格檢查：貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，下腹部壓痛、反跳痛陰性。婦科檢查：外陰正常，陰道左前壁有一巨大腫塊，表面潰爛，伴惡臭，雙合診提示宮體大小正常，活動(dòng)度可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。追問病史，患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3～5 d，周期30 d，未婚，有性生活史，無妊娠史。入院后查血清β-HCG示：38 006 IU/L。血常規(guī)示：WBC為 20.64×109/L，Hb為 71 g/L。盆腔CT示：宮頸左側(cè)腫物，形態(tài)不規(guī)則，囊實(shí)性改變，腫物與宮頸、膀胱后壁、直腸前壁分界不清，最大橫截面約為60 mm×46 mm(見圖1、圖2)。增強(qiáng)CT結(jié)果示：病灶強(qiáng)化不明顯，宮頸、陰道端可見多發(fā)管狀高密度區(qū)，腫物中心未見明顯強(qiáng)化(見圖3、圖4)，右側(cè)附件可見囊性低密度區(qū)，大小約21 mm×21 mm，邊界清楚，未見明顯強(qiáng)化(見圖5、圖6)，盆腔未見腫大淋巴結(jié)。子宮附件彩超示：子宮大小形態(tài)正常，宮內(nèi)未見妊娠組織，左側(cè)卵巢未見明顯異常，右側(cè)附件區(qū)有一大小約20×16 mm囊腫，宮頸下方可見一大小約80×54 mm不均勻?qū)嵭愿呋芈暷[物，周圍血流信號豐富(圖7)。行陰道壁腫物活檢病理結(jié)果示：大量出血及壞死沉積物，但未見腫瘤細(xì)胞(見圖8)。免疫組化：EMA(+)，Ki-67(+)，CK(+),HCG(+)，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果，符合滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤——絨毛膜癌表現(xiàn)?；谏鲜鰴z查，該患者診斷為原發(fā)性陰道絨毛膜癌。入院第1周患者出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，體溫最高40 ℃，行血培養(yǎng)未分離出致病菌，經(jīng)輸血及抗炎治療后，患者體溫降至正常范圍。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功等無異常，進(jìn)一步行頭顱及胸部CT、上腹部彩超等均提示未見明顯異常，查無化療禁忌癥后，給予5-氟尿嘧啶(5-Fluorouracil，5-FU)+放線菌素D(actinomycin D，KSM)雙藥方案化療，8 d為1療程，共4個(gè)周期，療程間隔時(shí)間3周，期間無間斷。在治療過程中，第1療程化療結(jié)束后，血清β-HCG下降至158 IU/L，第2療程結(jié)束后降至正常，第3療程結(jié)束后行婦科查體，未觸及陰道壁腫塊。復(fù)查彩超顯示陰道腫塊消失?；熀蟀肽陜?nèi)每月復(fù)查血清β-HCG 均正常范圍，改3個(gè)月復(fù)查1次。至今電話隨訪1年，情況良好無復(fù)發(fā)。

圖1 盆腔CT平掃示宮頸左側(cè)腫物

圖2 盆腔CT平掃示宮頸左側(cè)腫物

圖3 盆腔增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化不明顯

圖4 盆腔增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化不明顯

圖5 盆腔增強(qiáng)CT示右側(cè)附件囊性低密度區(qū)

圖6 盆腔增強(qiáng)CT示右側(cè)附件囊性低密度區(qū)

圖7 彩超示宮頸下方腫物

圖8 陰道壁腫物組織病理切片

圖1、圖2：盆腔CT示宮頸左側(cè)腫物，形態(tài)不規(guī)則，囊實(shí)性改變，腫物與宮頸、膀胱后壁、直腸前壁分界不清，最大橫截面約為60 mm×46 mm(箭頭所指)

圖3、圖4：增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化不明顯，宮頸、陰道端可見多發(fā)管狀高密度區(qū)，腫物中心未見明顯強(qiáng)化(箭頭所指)

圖5、圖6：右側(cè)附件可見囊性低密度區(qū)，邊界清楚，21 mm×21 mm，未見明顯強(qiáng)化(箭頭所指)

圖7：子宮附件彩超示宮頸下方可見一大小約80 mm×54 mm不均勻?qū)嵭愿呋芈暷[物，周圍血流信號豐富(箭頭所指);圖8：陰道壁腫物組織病理切片顯示大量出血及壞死沉積物，未見腫瘤細(xì)胞

討論

對于原發(fā)性子宮外絨毛膜癌的診斷非常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠渑R床癥狀通常是非特異性的[13-16，25]。在原發(fā)性絨毛膜癌的診斷方面，Saito等人在1963年首次提出了非妊娠性絨毛膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)宮腔內(nèi)無病灶；(2)絨癌被組織病理學(xué)證實(shí)；(3)排除葡萄胎妊娠發(fā)展而來；(4)除外同時(shí)存在的宮內(nèi)正常妊娠[17]。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，本次報(bào)告病例可以診斷為陰道原發(fā)性絨毛膜癌。在治療方面，需嚴(yán)格區(qū)分妊娠性和非妊娠性絨毛膜癌，因?yàn)榉侨焉镄越q毛膜癌已被發(fā)現(xiàn)耐單藥化療，預(yù)后較差，因此需要積極的聯(lián)合化療[18]。由于原發(fā)性絨毛膜癌罕見，目前尚無治療建議，本次采用5-FU+KSM雙藥化療方案，療效良好。聯(lián)合化療2個(gè)療程后血清β-HCG 水平降至正常，其后鞏固化療2個(gè)療程[19]?；熀箅S訪至今共計(jì)12月余，血β-HCG 未見升高。

絨毛膜癌均可分泌HCG，嚴(yán)密監(jiān)測此項(xiàng)指標(biāo)有利于觀察患者對治療的反應(yīng)及監(jiān)測疾病進(jìn)展。當(dāng)然，確切區(qū)分妊娠性或非妊娠性絨毛膜癌尚需做腫瘤基因多態(tài)性分析和抽取患者及其配偶血樣進(jìn)行比較，排除腫瘤組織內(nèi)的父源成分協(xié)助診斷[20-23]。只有母系DNA時(shí)，一般認(rèn)為是原發(fā)性絨毛膜癌[23]，而來源于正常妊娠的絨毛膜癌則含有父系和母系兩者的DNA[23-24]，來源于葡萄胎的絨毛膜癌僅含有父系DNA。

雖然原發(fā)性絨癌預(yù)后差，但早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療對患者預(yù)后仍起著非常重要的作用。本例陰道原發(fā)性絨毛膜癌屬罕見病例，經(jīng)血清β-HCG水平測定、子宮附件彩超、盆腔CT檢查及陰道腫物病理檢查明確診斷后，給予5-FU+KSM雙藥化療方案化療取得了較好臨床效果。目前來說，原發(fā)性絨毛膜癌尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范[25]，需制定個(gè)體化方案，以盡可能提高療效，減輕不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量以及延長生存時(shí)間。希望各位同道將臨床工作中遇到的原發(fā)性絨毛膜癌病例積極報(bào)道，以期在不久的將來，對于原發(fā)性絨毛膜癌，有相應(yīng)的臨床指南可供參考。