我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的耦合協(xié)調(diào)分析

李 雪，熊季霞

南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023

黨的十八大以來，政府出臺了一系列政策文件推動中醫(yī)藥發(fā)展，將其上升為國家戰(zhàn)略?！笆濉睍r期中醫(yī)藥事業(yè)取得顯著成就，服務能力與可及性提升，并在新冠肺炎疫情防治中發(fā)揮了重要作用。但與此同時仍存在著中醫(yī)醫(yī)療資源配置不均衡、供需不協(xié)調(diào)等問題。已有研究多關注中醫(yī)藥資源配置公平性、配置結(jié)構(gòu)或服務利用現(xiàn)狀［1-2］，對我國省域中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的協(xié)調(diào)關系研究較少?；诖耍疚倪\用熵權TOPSIS 法、耦合協(xié)調(diào)度模型等分析2016—2020年30 個省、自治區(qū)、直轄市兩要素耦合協(xié)調(diào)的時空演進特征，為緩解資源供需矛盾、推動中醫(yī)藥協(xié)調(diào)發(fā)展提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用相關數(shù)據(jù)來源于2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》及2018—2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不含港澳臺地區(qū)及西藏自治區(qū)）地理面積及各年人口數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局官方網(wǎng)站。

（二）研究指標

借鑒已有研究成果［1-2］，選取中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)為醫(yī)療資源配置指標；選取平均住院日、病床使用率、醫(yī)師日均擔負住院床日、醫(yī)師日均擔負診療人次為醫(yī)療服務利用指標。

（三）研究方法

1.醫(yī)療資源密度指數(shù)（health resources density index，HRDI）

HRDI 用于衡量醫(yī)療資源配置的人口公平性與地理公平性［3］，能夠準確反映區(qū)域資源配置的實際情況，故本文將計算得出的醫(yī)院、床位、人員密度指數(shù)作為中醫(yī)醫(yī)療資源配置的最終指標，公式如下：

2.熵權TOPSIS法

熵值法是基于評價指標數(shù)值的變異度來計算指標權重的一種客觀賦權方法，能夠有效避免指標賦權時出現(xiàn)的主觀因素，主要通過計算信息熵得出各指標權重系數(shù)［4］。在此基礎上，結(jié)合TOPSIS 法對醫(yī)療資源配置與服務利用情況進行綜合評價。

基于熵值法計算權重值，對數(shù)據(jù)進行規(guī)范化處理：

基于TOPSIS法進行綜合評價確定正負理想解：

其中m代表評價對象，每個評價對象有n個評價指標，本文包含7 個指標；Xij代表第i個省的第j個指標值，去量綱化處理后記為X'ij。

3.耦合協(xié)調(diào)度模型

醫(yī)療資源的配置與利用是在衛(wèi)生系統(tǒng)中相互作用和影響的耦合交互體，其作用強度稱為耦合度，而協(xié)調(diào)則指資源配置與利用間的良性關聯(lián)，表明二者在同一時序中和諧有序地運動［5］。中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用存在顯著相關性，任一要素發(fā)生變化均會影響二者的耦合協(xié)調(diào)狀態(tài)，因此將資源配置與服務利用兩要素作為研究對象構(gòu)建二元耦合協(xié)調(diào)模型，對其耦合協(xié)調(diào)度進行實證分析，探究醫(yī)療資源配置與服務利用相互作用的程度。計算公式如下：

其中U1μ和U2μ分別代表第μ個年份各省醫(yī)療資源配置與服務利用的綜合評價指數(shù)，C取值范圍為［0，1］；T為協(xié)調(diào)指數(shù)，α和β為待定系數(shù)，且α+β=1。

4.相對發(fā)展度模型

運用相對發(fā)展度模型進一步評價要素間相對發(fā)展情況，公式如下：

當0＜R≤0.75 時表示醫(yī)療資源配置滯后于醫(yī)療服務利用，醫(yī)療資源配置相對不足，導致系統(tǒng)退化；當0.75＜R≤1.25 時二者同步發(fā)展，系統(tǒng)優(yōu)化；當R＞1.25 時醫(yī)療資源配置超前于醫(yī)療服務利用，醫(yī)療服務利用相對不足，導致系統(tǒng)退化。為綜合分析我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的耦合協(xié)調(diào)關系，本文借鑒已有研究成果［6］，將兩要素耦合協(xié)調(diào)水平劃分為3級9類，其劃分標準見表1。

表1 耦合協(xié)調(diào)度與相對發(fā)展度等級劃分標準

二、結(jié) 果

（一）綜合評價結(jié)果

經(jīng)熵值法計算得出各指標信息熵值均大于0.9，數(shù)據(jù)分布較為集中。其中醫(yī)院密度指數(shù)權重系數(shù)最大，為23.45%，即該指標變異度最大；病床使用率權重系數(shù)為4.13%，變異度最小。平均住院日為負向指標，權重系數(shù)為13.79%（表2）。

表2 熵值法權重計算結(jié)果

結(jié)合各指標權重系數(shù)，運用公式（6）～（8）對我國30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用情況進行TOPSIS 分析，并依據(jù)相對貼近度Ci的大小對各省份進行排序，Ci值越大表明該省份中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的總體情況越好［7］。表3 顯示，Ci取值范圍為0.140～0.703，跨度較大，排名前三位的依次為北京、天津、上海，均位于東部地區(qū)；排名后三位的為青海、海南、內(nèi)蒙古，其中海南省位于東部地區(qū)，Ci值為0.182。西部地區(qū)中重慶、四川Ci較大，依次為0.356和0.331，說明其資源配置與利用情況相對較好?？傮w來看，我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用仍存在較大的區(qū)域差異且與經(jīng)濟發(fā)展水平呈正向關聯(lián)，東部優(yōu)于中部，中部優(yōu)于西部。

表3 TOPSIS評價計算結(jié)果

（二）耦合協(xié)調(diào)實證結(jié)果

根據(jù)相關公式計算得出2016—2020年我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的耦合協(xié)調(diào)度與相對發(fā)展度（表4、5）。從全國及東中西部三大地區(qū)視角對兩要素耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況及其發(fā)展類型進行動靜態(tài)分析，并取各年各省份耦合協(xié)調(diào)度與相對發(fā)展度指數(shù)的幾何均數(shù)作為全國及東中西部地區(qū)的平均水平（表6）。

表4 2016—2020年中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用耦合協(xié)調(diào)度

表5 2016—2020年中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用相對發(fā)展度

表6 2016—2020年全國及東中西部地區(qū)兩要素指數(shù)均值

1.耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的總體態(tài)勢

2016—2020年30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用整體趨向協(xié)調(diào)發(fā)展，由失調(diào)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橐话銋f(xié)調(diào)狀態(tài)，年均耦合協(xié)調(diào)度增長0.086。中西部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度始終高于全國及東部平均水平，而東部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度則始終落后于全國平均水平，這提示經(jīng)濟發(fā)展水平與兩系統(tǒng)耦合協(xié)調(diào)度可能不存在正向關聯(lián)。此外，五年內(nèi)兩要素耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)從0.314 增長至0.654，凈增量為0.340，年均增長率為0.208%。其中，中部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)與年均增長率增幅最大，分別為0.381%和0.212%；東部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)凈增量最小，為0.314，年均增長率與全國持平。

在東中西部地區(qū)中，耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況中部優(yōu)于西部，西部優(yōu)于東部，東部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)狀態(tài)最差，且五年內(nèi)東部地區(qū)與中西部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)度的絕對增量與相對增幅差距呈逐年緩慢增長態(tài)勢。在相對發(fā)展度方面，“十三五”時期我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用相對發(fā)展度整體處于同步發(fā)展狀態(tài)，說明兩要素未出現(xiàn)失衡現(xiàn)象。但各個地區(qū)相對發(fā)展水平仍有較大差距，東中部地區(qū)始終高于全國平均水平，而西部地區(qū)各年相對發(fā)展度指數(shù)在0.47～0.53，水平較低。經(jīng)綜合比較，中部地區(qū)相對發(fā)展情況最好，東部地區(qū)始終處于資源配置超前的狀態(tài)，西部地區(qū)則始終處于資源配置滯后的狀態(tài)，兩地區(qū)均呈現(xiàn)系統(tǒng)退化態(tài)勢。

2.全國及各省份的靜態(tài)分析

具體分析2020年實證結(jié)果，30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩要素耦合協(xié)調(diào)度水平各異，分布在0.4～0.8，且存在一定區(qū)域差異。耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)最高的是重慶，為0.814，已經(jīng)實現(xiàn)了良好協(xié)調(diào)；其余省份中耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)大于0.7、處于中級協(xié)調(diào)狀態(tài)的共有14 個，僅上海、浙江位于東部地區(qū)；耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)大于0.6，處于初級協(xié)調(diào)狀態(tài)的省份有6 個，在三大地區(qū)均有分布；而耦合協(xié)調(diào)度小于0.5 的省份僅北京與青海。總體來看，我國30 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中有一半在2020年進入了較高協(xié)調(diào)階段，但全國總體耦合協(xié)調(diào)度仍處于一般協(xié)調(diào)狀態(tài)，揭示我國兩要素耦合協(xié)調(diào)度水平存在區(qū)域差異。

相對發(fā)展度實證結(jié)果顯示，各省份相對發(fā)展水平仍有較大差距，一半的省份在2020年實現(xiàn)了同步發(fā)展。其中共有7 個省份相對發(fā)展度指數(shù)大于1.25，除河南、湖南外均位于東部地區(qū)。北京、天津相對發(fā)展度指數(shù)遠高于全國均值，表明兩地中醫(yī)醫(yī)療資源非常豐富，但存在醫(yī)療服務利用相對不足、效率不高的現(xiàn)象［2，8］，并成為其耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的制約因素。此外，在30 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中青海相對發(fā)展度指數(shù)最小，為0.120，與指數(shù)最高的北京差距懸殊，結(jié)合耦合協(xié)調(diào)度的分析結(jié)果，兩省差距充分反映了我國東西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置不公平、不合理的現(xiàn)狀，資源配置滯后成為多數(shù)西部省份醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的制約因素。

結(jié)合表4、5 可看出各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）在2020年兩要素耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的綜合類型。Ⅸ類省份共有3個，分別是浙江、湖南、河南，僅浙江為東部省份，該類地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用已進入較高協(xié)調(diào)發(fā)展階段，但中醫(yī)醫(yī)療資源配置相對超前于醫(yī)療服務利用，導致耦合協(xié)調(diào)系統(tǒng)退化。Ⅷ和Ⅴ類省份數(shù)量最多，各有7個，Ⅴ類省份東部地區(qū)占比57.14%，中部地區(qū)占比42.86%，Ⅷ類省份僅上海位于東部地區(qū)，中部地區(qū)為湖北、吉林、山西，西部地區(qū)為重慶、貴州、陜西，這兩類地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置同步于醫(yī)療服務利用，前者為提升后者效能提供動力，耦合協(xié)調(diào)系統(tǒng)處于優(yōu)化態(tài)勢。Ⅷ和Ⅴ類在耦合協(xié)調(diào)水平上存在差距，Ⅴ類例如河北、黑龍江、江西、安徽等省份僅達到勉強協(xié)調(diào)或初級協(xié)調(diào)，上述省份2020年TOPSIS 評價結(jié)果排名較為靠后且醫(yī)療資源密度指數(shù)低于全國平均水平，可以推斷這些省份存在一定的醫(yī)療資源供需矛盾，但總體發(fā)展趨勢向好。Ⅶ類省份共5個，均位于西部地區(qū)，其發(fā)展特征為兩要素耦合協(xié)調(diào)水平較高，但中醫(yī)醫(yī)療資源配置滯后于醫(yī)療服務利用，導致系統(tǒng)退化。一般協(xié)調(diào)狀態(tài)中，Ⅳ和Ⅵ類省份均為相對發(fā)展不同步，北京、天津為Ⅵ類代表，青海、新疆為Ⅳ類代表，兩要素總體發(fā)展情況與耦合協(xié)調(diào)互動關系較差，嚴重制約了醫(yī)療服務利用水平，應當重點關注。

3.全國及各省的動態(tài)演進

各省兩要素耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)在2016—2020年呈現(xiàn)普遍爬升態(tài)勢，五年來實現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展的省份逐年增加，但其凈增量與增速不完全相同。東部地區(qū)中北京耦合協(xié)調(diào)度增長最慢，為0.060，增長最快為浙江，為0.100，天津、河北等五省從中度失調(diào)發(fā)展為勉強協(xié)調(diào)，雖仍處于一般協(xié)調(diào)狀態(tài)，但發(fā)展趨勢向好，五省耦合協(xié)調(diào)度年平均增長值達0.071。中部地區(qū)江西、安徽、黑龍江三省五年內(nèi)耦合協(xié)調(diào)度增長趨勢較快，年均增長值分別為0.095、0.091、0.081，但黑龍江省增速有放緩趨勢且其耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)在2020年出現(xiàn)下降，其余省份中，河南、山西兩省耦合協(xié)調(diào)增長最快，年均增長值分別為0.105、0.101。西部地區(qū)整體年均增長值為0.087，重慶增長最快，為0.111，其次是四川、陜西，均為0.103。

五年來進入同步發(fā)展狀態(tài)的省份逐年增加，海南、吉林、黑龍江、山西4 省實現(xiàn)資源配置滯后向同步發(fā)展，上海由資源配置超前轉(zhuǎn)變?yōu)橥桨l(fā)展。但兩要素相對發(fā)展度的動態(tài)演進并無顯著空間規(guī)律，相對發(fā)展度指數(shù)增幅最大的是北京，從2016年的2.707 增長為2020年的2.998，年均增長率為2.59%；降幅最大的是江蘇，從2016年的1.791 降低為2020年的1.347，年平均增長率為-1.84%。兩要素耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的綜合類型由2016年的Ⅰ（11）-Ⅱ（12）-Ⅲ（7）轉(zhuǎn)變?yōu)?020年的Ⅳ（4）-Ⅴ（7）-Ⅵ（4）-Ⅶ（5）-Ⅷ（7）-Ⅸ（3）①分別代表耦合協(xié)調(diào)綜合類型以及當年該類型下的省份個數(shù)，例如Ⅰ（11）表示2016年有11個省份是Ⅰ類。，失調(diào)類型消失，一般及較高協(xié)調(diào)類型增加。

總體來看，我國兩要素相對發(fā)展度中部優(yōu)于東部，東部優(yōu)于西部，中部地區(qū)相對發(fā)展度增長幅度最大，東部地區(qū)中北京、天津、浙江、江蘇、山東等省份資源配置超前現(xiàn)象較為突出，而西部地區(qū)則表現(xiàn)為資源配置相對不足。同時兩要素相對發(fā)展度指數(shù)變化趨勢不明顯，43.3%的省份在五年內(nèi)仍未改變配置與利用失衡的現(xiàn)狀。

三、討 論

（一）中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用趨向協(xié)調(diào)但仍有提升空間

2016—2020年，我國及三大地區(qū)兩要素耦合協(xié)調(diào)度整體趨向提升態(tài)勢，到2020年多數(shù)省份已經(jīng)走出失調(diào)狀態(tài)，向更高層次的協(xié)調(diào)等級邁進。這得益于政府對中醫(yī)藥事業(yè)的重視與支持，通過完善中醫(yī)醫(yī)療服務網(wǎng)絡、促進中西醫(yī)結(jié)合、放寬中醫(yī)準入資格、加強中醫(yī)藥文化宣傳等多種手段推動中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展，使中醫(yī)醫(yī)療服務能力得以提升［9］。但當前僅重慶趨于優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)，多數(shù)省份仍處于協(xié)調(diào)水平不高、兩要素不能同步發(fā)展的狀態(tài)，表明我國中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的耦合協(xié)調(diào)尚處于初步發(fā)展階段，有很大的提升空間。

（二）各地區(qū)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況存在顯著差異

東部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的總體情況最好，但其與耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況不相匹配。既往研究表明，醫(yī)療資源配置對區(qū)域經(jīng)濟具有較強的依賴性［10-11］，也成為我國東部地區(qū)部分省份中醫(yī)醫(yī)療資源配置超前的主要原因。且從耦合協(xié)調(diào)結(jié)果上看，北京、天津、江蘇、山東等地尚未能實現(xiàn)其與醫(yī)療服務利用的良好協(xié)調(diào)，TOPSIS 得出的評價結(jié)果越好，當前其耦合協(xié)調(diào)結(jié)果越差，說明經(jīng)濟發(fā)展水平不是提升中醫(yī)醫(yī)療服務利用水平的決定性因素，這與牛建林等［12］的研究結(jié)果一致。因此應注重提升中醫(yī)藥治理能力，充分發(fā)揮其輻射帶動作用，減少資源浪費，推動中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展［13］。

中部地區(qū)耦合協(xié)調(diào)躍升態(tài)勢顯著，五年內(nèi)相對發(fā)展度指數(shù)穩(wěn)定同步發(fā)展的省份，其耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)增長也相對高于其余省份。西部地區(qū)醫(yī)療資源集聚度不高［14］，但同樣存在服務需求。有研究顯示，西部地區(qū)中醫(yī)藥服務利用程度高于中東部［15］，可能原因是中醫(yī)藥具有簡、驗、廉的特點，患者在就診時傾向于選擇中醫(yī)藥服務，因此提升了兩要素耦合協(xié)調(diào)度指數(shù)，而表現(xiàn)為醫(yī)療資源配置相對不足。因此應加強中醫(yī)發(fā)展規(guī)劃，糾正醫(yī)療資源錯配，通過規(guī)劃引導和政策傾斜促進中醫(yī)醫(yī)療資源的合理配置與流動，根據(jù)各省份耦合協(xié)調(diào)發(fā)展態(tài)勢與醫(yī)療服務利用的實際情況合理布局醫(yī)療資源，縮減不必要的資源配置，以使資源供給與需求均衡，提升中醫(yī)醫(yī)療服務效能。

本文仍存在以下不足：第一，因西藏地區(qū)數(shù)據(jù)缺失嚴重故本研究將其剔除，可能會對西部地區(qū)的分析結(jié)論產(chǎn)生一定影響。第二，中醫(yī)醫(yī)療資源配置與服務利用的耦合協(xié)調(diào)關系可能存在諸多影響因素，本文未充分將其考慮其中，也未明確各省份在醫(yī)療服務利用水平上的實際差異，對于兩要素耦合協(xié)調(diào)關系的分析具有片面性，后續(xù)將繼續(xù)對兩要素耦合協(xié)調(diào)關系的驅(qū)動性因素進行實證研究。