醫(yī)保基金欺詐騙?，F狀及防范對策探析
——以372份裁判文書為分析樣本

胡九英，吳 娟，宋月麗，周 毅，丁 昱

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，2.人文醫(yī)學學院，3.第一臨床醫(yī)學院，安徽 合肥 230032；4.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院信息中心，安徽 合肥 230022

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，近年來，醫(yī)?；鹌墼p騙?，F象頻發(fā)，嚴重損害廣大群眾的切身利益，不利于國家醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。國家高度重視醫(yī)?；鸬陌踩褂茫?021年國務院頒布了醫(yī)療保障領域第一部專門的行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》［1］。近年來，學術界關于醫(yī)?；鹌墼p騙保主題的研究成果逐漸增多，但大多數側重于理論層面探討，基于實踐案例的深入研究相對較少。本研究通過“中國裁判文書網”查找醫(yī)保基金欺詐騙保真實案例，以客觀準確了解醫(yī)?；鹌墼p騙?，F狀，開展原因探究，為防范騙保行為提供對策建議，旨在為我國醫(yī)?；鸢踩褂煤徒】抵卫硖峁┛茖W參考依據。

一、資料和方法

“中國裁判文書網”是中國最高人民法院在互聯網上統(tǒng)一公布各級人民法院生效裁判文書的官方網站，是中國最具權威性的案例文書查詢平臺之一。本研究以“中國裁判文書網”（https：//wenshu.court.gov.cn/）為檢索平臺，以“騙取醫(yī)?；稹睘榘讣聦崳浴芭袥Q書”為文書篩選類型進行高級檢索，截至2021年12月3日，初步檢索到文書422 份。進一步核查后，剔除亂碼、二審重復案件、多項罪案件等文書后，最終獲得有效文書樣本372份。

二、醫(yī)?；鹌墼p騙保案件分析

（一）描述性分析

本文以判決書落款日期進行統(tǒng)計，樣本分布于2011年至2021年，其中，2012和2013年文書數量為0 份；2018年文書數量最多，為72 份，占比19.35%；其次是2019年和2020年，各有63 份判決書，分別占比16.94%（圖1）。同時，樣本涉及29個省（自治區(qū)、直轄市），其中浙江省文書數量最多，為109份，占比29.30%；其次是四川省48 份（占比12.90%）、河南省27份（占比7.26%）、湖南省23份（占比6.18%），而青海省、吉林省、廣西壯族自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)數量最少，均為1份（分別占比0.27%）。

圖1 醫(yī)保基金欺詐騙保文書樣本時間分布

多數判決書中公布了被告人的人口統(tǒng)計學特征，這對于了解醫(yī)?；鹌墼p騙保群體特征具有重要意義。本文進一步對被告人性別、年齡和學歷進行相關統(tǒng)計分析。性別方面，372 份文書中統(tǒng)計出有效樣本582人，其中，62.71%的醫(yī)?；鹌墼p騙保被告人為男性，37.29%的被告人為女性。關于被告人年齡，372份文書中統(tǒng)計出有效被告人樣本537人，其中40～49 歲年齡段人數最多，共169 人，占比31.47%，其次是30～39 歲年齡段和50～59 歲年齡段，分別為137 人（占比25.51%）和126 人（占比23.46%），此外，被告人樣本中還涉及老齡群體（60～79歲），有77 人，占比14.34%。關于文化程度，剔除相關信息不全者，372 份文書中統(tǒng)計出有效樣本522 人，被告人學歷呈現明顯的兩極化，初中及以下學歷和大學及以上學歷人群是醫(yī)?；鹌墼p騙保的主體，分別有250 人和220 人，共占90.04%，而高中學歷人群數量最少，為52人，占比9.96%（表1）。

（二）醫(yī)?；鹌墼p騙保行為主要特征分析

進一步對文書樣本中案件具體內容進行分析發(fā)現，醫(yī)?；鹌墼p騙保行為還存在以下典型特征。

1.實施主體多元化

醫(yī)?；鹌墼p騙保實施主體主要有參保人/患者、醫(yī)保工作人員、公立醫(yī)院、民辦醫(yī)院、定點藥店等。其中，既有實施主體單獨騙保，也有參保人/患者與醫(yī)保工作人員、定點醫(yī)院、定點藥店共同騙保，以及定點醫(yī)院與定點機構或醫(yī)保主管部門共同騙保。參保人/患者是醫(yī)保基金欺詐騙保行為的主要群體，共有248 份文書樣本表現為此特征，占比66.67%。其次，定點醫(yī)院/醫(yī)療機構也是實施醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的重要群體，共有76份文書樣本表現出此特征，占比20.43%。同時，欺詐行為實施主體是醫(yī)保工作人員和定點藥店的文書樣本各有9份，分別占比2.42%。其余30 份文書樣本呈現多個主體共同騙保特征。

2.欺詐手段復雜化

通過分析文書具體內容發(fā)現，醫(yī)?；鹌墼p騙保實施主體采取的騙保手段多樣，呈現出復雜化特征。參保人/患者欺詐騙保采取的手段主要包括虛構病情違規(guī)參保、重復參保報銷、盜用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、借用他人（主要為親友）醫(yī)?？ň歪t(yī)、偽造醫(yī)保報銷憑證（如患者費用明細清單、出院診斷證明書、出院記錄等）、篡改醫(yī)保報銷憑證（如病歷本、發(fā)票等）、冒開醫(yī)保藥倒賣、重復就診超量配藥。其中，接近一半（43.95%）的參保人/患者欺詐騙保案件是通過偽造醫(yī)保報銷憑證方式實施的。

定點醫(yī)院欺詐騙保案件中包含公立醫(yī)院7 家、民營醫(yī)院69家，民營醫(yī)院騙保發(fā)生率遠高于公立醫(yī)院。采取的手段主要包括虛開/增藥品（如“鴛鴦處方”、使用替換藥、虛增藥品用量）以及虛構醫(yī)療項目、誘導住院（即定點醫(yī)院通過虛假宣傳、免費體檢、免費住院、不收/少收住院門檻費、贈送禮品等方式誘導參保人住院進而套取醫(yī)?；穑⑻摷僮≡海炊c醫(yī)院利用參保人信息虛構病癥和診療服務、偽造醫(yī)療文書和票據等證明材料套取醫(yī)保基金）、串換項目（即將不屬于醫(yī)保結算范圍的診療項目和藥品等更換為醫(yī)保結算項目）。其中，定點醫(yī)院通過誘導參保人住院的方式套取醫(yī)?；鸢讣臅疃啵瑸?8 份，占比36.84%，而串換項目案件文書最少，為5份，占比6.58%。

樣本中還包括少量的定點藥店工作人員（9 份）和醫(yī)保工作人員（9 份）實施醫(yī)保基金欺詐騙保的案件。具體地，定點藥店工作人員主要通過盜刷他人醫(yī)?？ǎ? 份），串換藥品、耗材、虛高藥品價格等（3份）手段實施騙保，而醫(yī)保工作人員則主要通過重復虛假報銷和偽造報銷憑證兩種方式實施騙保。其中，重復虛假報銷案件文書2份，表現為醫(yī)保工作人員利用職務之便，使用參保人員已報銷的報銷憑證進行重復報銷；偽造報銷憑證案件7份，表現為醫(yī)保工作人員通過偽造診療文書、保險公司印章、醫(yī)療票據等醫(yī)保報銷憑證，進而利用職務之便進行醫(yī)保報銷，實施騙保行為。

此外，樣本中還包含30份多主體聯合騙保案件文書。如醫(yī)生和參保人/患者聯合偽造醫(yī)保報銷憑證；定點藥店工作人員誘導協助參保人串換藥品、虛記項目、虛開發(fā)票等；參保人/患者與醫(yī)保工作人員聯合偽造虛假報銷憑證；定點醫(yī)院違反外配處方規(guī)定，開具陰陽處方從定點藥店套現；醫(yī)保工作人員與定點醫(yī)院聯合，對藥品購銷存臺賬不監(jiān)管核查或監(jiān)管不到位。詳細情況見表2。

3.欺詐行為隱蔽化

醫(yī)保報銷憑證是進行醫(yī)保結算的必要依據。通過偽造醫(yī)保報銷憑證實施騙保行為不僅是各類實施主體普遍采用的手段，且存在嚴重的重復騙保現象，在一定程度上反映出醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的隱蔽性。通過深入分析文書內容發(fā)現，參保人通過偽造醫(yī)保報銷憑證重復騙保案例達到101 件，其中多次重復騙保案件達92件，超過90%。

具體地，有3 例案件中參保人利用偽造虛假票據在醫(yī)療保險事業(yè)管理局成功重復報銷多達20 次以上，且涉案周期長，涉案金額高。同時，成功重復騙保10～15 次的案件有8 例，5～9 次的案件有14例。此外，重復騙保5 次以下案件有76 例。其中，67 例（88.16%）案件中參保人至少成功騙保1 次以后才被發(fā)現，僅有9 例案件是在實施首次騙保行為時被發(fā)現。

三、醫(yī)?；鹌墼p騙保行為發(fā)生原因分析

（一）醫(yī)療保障體系仍有優(yōu)化空間

醫(yī)?；痍P乎民生，欺詐騙保行為嚴重危害醫(yī)療保障制度。在2018年國家醫(yī)療保障局成立之前，關于醫(yī)?；鹌墼p騙保的相關法律法規(guī)較為分散，主要嵌入在《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等部分條款中。2018年之后，國家高度重視完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度，陸續(xù)印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等政策文件［2］。2021年1月15日國務院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，這是我國醫(yī)療保障領域第一部專門的行政法規(guī)，針對不同違法主體、違法行為分別設置了法律責任。同時國家醫(yī)保局也配套制定了若干行政規(guī)章。至此，我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律制度體系得以初步構建。然而，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)的滯后在一定程度上影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐。調查顯示，66.67%欺詐騙保實施主體是參保人/患者，參保路徑老舊、流程冗雜、服務疏漏都將誘發(fā)騙保行為，因此，全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的醫(yī)保監(jiān)管體系亟待建立［3］。

（二）監(jiān)督管理工作有待改進

首先，目前我國大部分省市尚無醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專門機構，醫(yī)保執(zhí)法隊伍不健全，專業(yè)人才比例不足，監(jiān)管力量較為薄弱［4］。其次，雖然各地相繼成立了醫(yī)保局，但主要從事政策研究和相關經辦服務，主動監(jiān)管意識不強，容易出現“重經辦、輕監(jiān)管”現象［5］。再次，如前分析，醫(yī)保基金欺詐騙保案件涉及多個主體、種類復雜多樣且不斷翻新，重復騙保案件頻發(fā)，騙保行為隱蔽性強，監(jiān)管人員有效監(jiān)督難度大。其中，職業(yè)騙?，F象突出，通過冒充醫(yī)保工作人員、張貼小廣告、電話誘導以及盜用參保人信息等手段，職業(yè)騙保人團伙化、專業(yè)化實施醫(yī)保欺詐騙取行為，且通常具有一定的反偵察能力，這對監(jiān)管人員的能力提出了更高的要求。最后，還存在一些定點醫(yī)療機構、藥店或醫(yī)保工作人員本身對醫(yī)?；鹌墼p騙保認識不到位，對騙保法律后果認識不清等現象。存在醫(yī)保工作人員日常監(jiān)管流于形式的現象，監(jiān)管力度小，甚至受利益驅使開展聯合騙保，相互隱瞞，這又將進一步增加醫(yī)?；鹌墼p騙保監(jiān)督管理的難度。

（三）騙保行為懲處力度有待提高

如前所述，醫(yī)?；鹌墼p騙保的慣用手段就是偽造醫(yī)保報銷憑證，成本支出較少。對于騙保行為，尤其是多主體聯合騙保時，隱蔽性強，通常存在多次騙保，持續(xù)時間普遍較長，收益相對可觀，因此騙保主體容易滋生僥幸心理，不惜以身試法［6］。2020年國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》中指出，要加大對欺詐騙保行為的懲處力度，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。事實上，對于情節(jié)嚴重涉嫌犯罪的案件，將依法移交司法機關追究刑事責任。根據全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，醫(yī)?；鹌墼p騙保屬于詐騙公私財物行為，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。然而，整體來看，現行相關政策對醫(yī)?；鹌墼p騙取行為的行政處罰規(guī)定較多，一般是追回騙取的醫(yī)?；饠殿~，并實施一定的罰款，但在實踐過程中經常呈現處罰力度輕、違規(guī)人拖延行政處罰、執(zhí)行不徹底等現象，處罰效果并不滿意［7］。

（四）醫(yī)保法治和道德教育有待推進

在醫(yī)療保障體系建設的進程中，群眾不僅是醫(yī)保受惠的對象，更是重要的參與主體，而其參與程度和法治素養(yǎng)，都會影響建設成效［8］。當前，醫(yī)療機構相對看重醫(yī)療質量和科學研究，而對法治和醫(yī)德教育重視不夠，相關知識講座和活動開展較少。同時，醫(yī)務人員工作強度大、責任重，相對缺乏有效時間接受相關教育學習。此外，對于醫(yī)保群眾，醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳教育相對薄弱，相關醫(yī)保法治知識普及較為滯后，群眾對醫(yī)?；菝裾咭约皯土P規(guī)定知曉程度較低。

四、醫(yī)?；鹌墼p騙保行為防范對策

上述原因分析對進一步深化和完善醫(yī)?；鹌墼p騙保行為防范對策具有重要現實意義。借鑒犯罪預防相關理論思想以及當前中國犯罪預防體系的基本框架，對于醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，同樣應遵循“打防并舉，以防為主”的原則，以犯罪預防綜合治理思想為理論基礎，充分發(fā)揮全體社會公民作用，既要從深化法律制度改革、完善社會政策等角度出發(fā)，也應結合當前數字技術發(fā)展加強情景預防和環(huán)境預防，進而構建起全方位、多層次、全員參與的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為預防體系［9］。

（一）深化醫(yī)療保障制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸸狡栈菪в?/h3>

通過深化醫(yī)療保障制度改革，增強醫(yī)?；鸸狡栈荼Ｕ闲в?，從根本上減少誘發(fā)醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的社會因素，構建多層次醫(yī)療保障體系，進一步促進醫(yī)保公平發(fā)展，創(chuàng)造良好醫(yī)保普惠環(huán)境。首先，完善醫(yī)療保障的相關法律法規(guī)建設，充分發(fā)揮醫(yī)保在藥品目錄管理、支付方式改革、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格改革中的基礎性引導性作用，以及加強醫(yī)?？冃Э己恕⑿庞霉芾?、藥品監(jiān)管、醫(yī)保協議、醫(yī)保經辦管理、審計制度、財務制度、公安制度等配套醫(yī)保制度建設［3］，從根本上減少騙保行為產生的社會條件。再者，為滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，需創(chuàng)新醫(yī)療資源配置，逐步縮小人群、地區(qū)之間的醫(yī)保差別，優(yōu)化醫(yī)保目錄結構，使更多臨床急需的藥品、耗材和技術進入醫(yī)保，同時明確相關醫(yī)保經辦機構管理權限以及參保路徑、流程，使群眾享受便捷普惠的醫(yī)療服務，進而保障群眾看病就醫(yī)，夯實醫(yī)保救助托底功能，減少由于貧窮等社會因素產生的騙保行為。

（二）構建全方位大數據監(jiān)管系統(tǒng)，促進醫(yī)?；痖L期安全可持續(xù)運行

犯罪預防不僅需要通過人防還需通過技防，技防也是情景和環(huán)境犯罪預防的一種有效途徑。我國參保人員基數大、種類多，依靠人工方式進行醫(yī)?；鸨O(jiān)管很難達到理想效果。而醫(yī)保系統(tǒng)的信息化和智能化水平是打擊騙保專項行動的關鍵因素［10］。當今，伴隨著數字中國戰(zhàn)略的深入推進，我國數字技術發(fā)展迅速，應善于利用大數據和云計算等信息技術，將其數據分析功能積極引進醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，加固醫(yī)保防線，進一步提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的信息化、智能化和精細化水平。各定點醫(yī)院、經辦機構可將患者信息及時上傳至云信息平臺，利用異常費用指標等相關醫(yī)療數據信息，對可預測騙保風險及時預警，阻斷騙保行為發(fā)生［11］。同時在醫(yī)保經辦機構內部設立科學、專業(yè)、獨立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管團隊和反欺詐專業(yè)小組，專門負責反欺詐和醫(yī)保監(jiān)管工作，從主動監(jiān)管和風險預測出發(fā)，將日常篩查和智能監(jiān)管并用，提高監(jiān)督管理力度［12］。此外，還可吸納市場和社會力量，借助第三方服務，利用大數據等技術構建反欺詐精準識別系統(tǒng)，多方協同，共同防范醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，進而保證醫(yī)保基金的安全運行［13］。

（三）優(yōu)化醫(yī)療服務市場秩序，引導民營醫(yī)院健康發(fā)展

支持民營資本進入醫(yī)療行業(yè)，支持社會辦醫(yī)，對于推動醫(yī)療多元化具有積極作用。然而，民營醫(yī)院通過虛構醫(yī)療服務、票據騙取醫(yī)?；瓞F象頻發(fā)，是醫(yī)?；鹌墼p騙保行為的高發(fā)地，嚴重危害醫(yī)?；鸢踩?4］。根據中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網數據，截至2021年3月底，民營醫(yī)院數已占全國醫(yī)院的66.7%。一些民營醫(yī)院甚至誤將醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院的主要收入來源，對醫(yī)?；鹌墼p騙保行為認識有所偏差。綜上，對于民營醫(yī)院醫(yī)?；鹣嚓P監(jiān)管迫在眉睫。應適當提高民營醫(yī)院準入門檻，鼓勵辦醫(yī)條件好、醫(yī)療服務質量高、運營能力強的優(yōu)質民營醫(yī)院進入醫(yī)療服務市場。同時，考慮到民營醫(yī)院市場競爭能力弱，給予民營醫(yī)院過渡期政策支持和財政補助，在一定程度上可優(yōu)化醫(yī)療服務市場秩序。此外，積極倡導和鼓勵民營醫(yī)院加強行業(yè)自律和自我約束，依法依規(guī)提供醫(yī)療服務，推動民營醫(yī)療行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

（四）提高騙保犯罪成本，切實增強執(zhí)法公信力

犯罪預防是以預防為主，然而一旦發(fā)生犯罪仍要嚴厲懲處，增加犯罪成本是減少犯罪沖動的有效手段。一方面，明確處罰細則，加強多方聯動，綜合運用司法、行政和協議等手段，嚴懲重罰醫(yī)保基金欺詐騙保行為的實施主體。對于涉嫌刑事犯罪的，堅決依法移交司法機關追究刑事責任。此外，醫(yī)保部門應加大行政處罰力度，對于欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的機構應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。同時，建議將欺詐騙保行為納入社會誠信考量標準，從法律和道德雙角度嚴厲懲處醫(yī)保詐騙行為。另一方面，明確個體詐騙以及個體參與詐騙的危害，并制定相關獎勵機制鼓勵群眾對騙保等非法行為進行舉報。進一步明確醫(yī)療保險欺詐騙保行為的性質，對具體處罰制度提供詳細的司法解釋，推進醫(yī)保欺詐行為行政和刑事處罰的有效聯動，嚴厲打擊醫(yī)保領域的各種違法犯罪行為。同時，積極落實并嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，各地區(qū)應結合當地經濟發(fā)展水平、醫(yī)療質量水平等因地制宜，進一步明確相關主體職責，對不法行為嚴格監(jiān)管并徹底執(zhí)行，切實提高執(zhí)法公信力。

（五）健全全系統(tǒng)全社會醫(yī)保法治和道德教育，營造全社會反欺詐良好氛圍

知法是安康的基石，守法是和諧的根本，做好醫(yī)德法治的教育普及也是實現犯罪的有效預防。因此，加強對醫(yī)保全系統(tǒng)的法治培訓工作，提高其法治思維和依法行政能力，選派相關人員赴地方對基層醫(yī)保人員進行專題培訓，進一步強化醫(yī)保部門法治意識。同時，將個人品德、職業(yè)道德、職業(yè)責任以及職業(yè)能力等納入醫(yī)保相關人員考核標準，提高醫(yī)保經辦人才隊伍的整體素養(yǎng)。此外，做好醫(yī)保法規(guī)規(guī)章的宣傳解讀，采用多種方式和渠道加大宣傳和引導，如通過新聞報道、醫(yī)保法節(jié)目、社區(qū)教育等途徑，普及醫(yī)保知識，引導群眾主動學習，約束自身行為，切實提高自身的法治素養(yǎng)，營造全社會反欺詐的良好氛圍。