醫(yī)保檔案分類及規(guī)范化管理研究

文/姚秀敏

概述

國(guó)家醫(yī)保局公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13.6297億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)保參保人數(shù)為3.5431億人，較2020年增長(zhǎng)了2.8%。參保職工醫(yī)保人員及居民醫(yī)保參保人員享受待遇分別為20.4億人次和20.81億人次。隨著醫(yī)保參保人數(shù)及享受醫(yī)保待遇人數(shù)的不斷增加，由此所產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)出較快增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。2009年，人社部、國(guó)家檔案局頒布實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》（下稱《規(guī)定》），為社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理提供了有力指導(dǎo)。各地社保部門(mén)圍繞《規(guī)定》的原則規(guī)定和要求，結(jié)合本地實(shí)際，陸續(xù)推動(dòng)了社保業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化、科學(xué)化管理，取得了令人欣喜的成績(jī)，也贏得了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。由于保險(xiǎn)檔案業(yè)務(wù)流程復(fù)雜、工作標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、保險(xiǎn)檔案涉及面廣等特點(diǎn)，使得《規(guī)定》在具體執(zhí)行過(guò)程中效力有所減弱，其中，數(shù)量和規(guī)模占據(jù)主要位置的醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理亟待健全和完善。

1 醫(yī)保檔案分類思路

醫(yī)保檔案分類，是指根據(jù)醫(yī)保檔案的形成特點(diǎn)，以及內(nèi)容性質(zhì)，將一定范圍的醫(yī)保檔案劃分為若干不同類別層次，形成一定從屬、平行關(guān)系的醫(yī)保檔案系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)保檔案科學(xué)分類，是做好醫(yī)保檔案規(guī)范管理的前提和基礎(chǔ)，也是一項(xiàng)十分重要的管理手段。隨著信息技術(shù)的發(fā)展及其在醫(yī)保檔案管理中的應(yīng)用，醫(yī)保檔案可分為實(shí)體分類與信息分類。前者，注重以實(shí)體醫(yī)保為對(duì)象進(jìn)行的分類，將全宗內(nèi)每一份醫(yī)保檔案文件或案卷劃分類別，組成保管單位，建立有機(jī)聯(lián)系并按序排架。后者，則是依據(jù)醫(yī)保檔案記述的信息為對(duì)象進(jìn)行分類，一份檔案文件或一個(gè)保管單位著錄成條目進(jìn)行分類，按照檔案管理規(guī)則形成目錄或索引。因此，基于醫(yī)保檔案現(xiàn)狀，以及信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)保檔案分類應(yīng)堅(jiān)持：

1.1 重視信息分類，簡(jiǎn)化實(shí)體分類

新《檔案法》的頒布實(shí)施，以及計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的應(yīng)用，單套電子醫(yī)保檔案管理成為醫(yī)保檔案管理的新趨勢(shì)、新方向。這就需要更加重視醫(yī)保檔案的信息分類，進(jìn)一步深化信息檢索、利用和分類，簡(jiǎn)化實(shí)體檔案整理、分類。醫(yī)保檔案信息分類思維模式下，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)保實(shí)體檔案中所承載著的信息內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)分類，突破了傳統(tǒng)實(shí)體檔案分類的全宗界限，跨全宗檢索成為分類的重要成果體現(xiàn)；多角度、全方位進(jìn)行電子醫(yī)保檔案分類，滿足各個(gè)角度醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息中的相近或相同檔案檢索，保障不同用戶需求。在具體操作過(guò)程中，應(yīng)將電子醫(yī)保檔案中的信息要素進(jìn)行多層級(jí)著錄，如醫(yī)保名冊(cè)、醫(yī)保繳納、醫(yī)保費(fèi)用、門(mén)診特殊病、住院待遇、就醫(yī)、支付、醫(yī)?；鸬?，在后期檢索時(shí)，利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)的智能檢索功能，可對(duì)電子醫(yī)保檔案信息進(jìn)行科學(xué)識(shí)別、組配，使信息要素經(jīng)科學(xué)分類索引、邏輯組合，從而在深度、廣度上實(shí)現(xiàn)全面、精準(zhǔn)、快速檢索。

1.2 突出信息分類向知識(shí)管理、智能服務(wù)轉(zhuǎn)變

隨著醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)電子化、數(shù)字化發(fā)展，醫(yī)保檔案管理系統(tǒng)采取的模式逐漸發(fā)展成為目錄數(shù)據(jù)庫(kù)與全文掛接，將電子醫(yī)保檔案中的信息要素進(jìn)行科學(xué)分類，提供了一種引導(dǎo)式靜態(tài)導(dǎo)航，通過(guò)不同信息分類導(dǎo)航，進(jìn)一步縮小電子醫(yī)保檔案信息檢索范圍至文件；或利用先進(jìn)的信息檢索技術(shù)，通過(guò)關(guān)鍵詞檢索，便可準(zhǔn)確查詢、定位到用戶需要查詢或檢索的電子文件。這種檢索模式具有很強(qiáng)的被動(dòng)性，只有在用戶明確查找的具體內(nèi)容時(shí)，才可實(shí)現(xiàn)其檢索目的。由于醫(yī)保檔案具有很強(qiáng)的保密性和專業(yè)性，電子醫(yī)保檔案文件間相對(duì)孤立，未建立必要的聯(lián)系。

隨著大數(shù)據(jù)、云計(jì)算，以及人工智能技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，電子醫(yī)保檔案管理已經(jīng)從實(shí)體檔案、信息檔案管理逐步擴(kuò)展至檔案知識(shí)管理層面，從檔案目錄管理發(fā)展至檔案全文管理層級(jí)，以及從數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)、XML數(shù)據(jù)管理逐步擴(kuò)展至知識(shí)管理。醫(yī)保檔案檢索、查詢可直接利用語(yǔ)義技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能化數(shù)據(jù)挖掘，使電子醫(yī)保檔案管理從數(shù)據(jù)庫(kù)朝著知識(shí)庫(kù)轉(zhuǎn)變。基于知識(shí)圖譜檔案管理系統(tǒng)，系統(tǒng)在用戶需求分析基礎(chǔ)上，結(jié)合其電子醫(yī)保檔案資源及元數(shù)據(jù)記錄而形成的知識(shí)庫(kù)，通過(guò)語(yǔ)義增強(qiáng)、數(shù)據(jù)解析、實(shí)體識(shí)別和關(guān)系抽取等技能，構(gòu)建電子醫(yī)保檔案知識(shí)圖譜，梳理電子醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案之間的邏輯關(guān)系，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的單純信息檢索朝著知識(shí)推薦、知識(shí)導(dǎo)航和智能搜索邁進(jìn)，通過(guò)知識(shí)圖譜構(gòu)建電子醫(yī)保檔案資源中的人物、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、費(fèi)用收支等信息之間的關(guān)聯(lián)，根據(jù)不同維度組織電子醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)資源，對(duì)其進(jìn)行知識(shí)自動(dòng)推理、深度挖掘和智能服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)電子醫(yī)保檔案資源的增值。

2 醫(yī)保檔案歸檔分類

《規(guī)定》附件《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》，為醫(yī)保檔案分類指明了方向?！兑?guī)定》第8條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案分類應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)律和特點(diǎn)，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用‘年度—業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)’或‘年度—險(xiǎn)種—業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)’的方法對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料進(jìn)行分類、整理，并及時(shí)編制歸檔文件目錄、卷內(nèi)目錄、案卷目錄、備考表等?！边@一規(guī)定充分考慮到了醫(yī)療保險(xiǎn)類、養(yǎng)老保險(xiǎn)類、失業(yè)保險(xiǎn)類、工傷保險(xiǎn)類、生育保險(xiǎn)類等業(yè)務(wù)經(jīng)辦特點(diǎn)及規(guī)律，并兼顧業(yè)務(wù)檔案管理實(shí)際。據(jù)此，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案分類為：

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理類

參保單位登記材料（如單位參保登記、變更、注銷及審核材料），參保人員登記材料（如繳費(fèi)單位職工名單、退休人員名單，以家庭為單位或個(gè)人身份參保人員登記材料、關(guān)系變動(dòng)材料等）、醫(yī)保賬戶管理材料（如個(gè)人賬戶對(duì)賬、修改等相關(guān)材料）、服務(wù)協(xié)議管理材料（如醫(yī)保基金收付款協(xié)議銀行、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售要點(diǎn)、醫(yī)?？己瞬牧匣蚪K止協(xié)議材料等）、異地聯(lián)網(wǎng)申報(bào)材料，等等。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳類

醫(yī)保費(fèi)征繳核定材料（如繳費(fèi)基數(shù)核定、補(bǔ)繳費(fèi)、退費(fèi)等業(yè)務(wù)單及相關(guān)審核材料）；醫(yī)保繳費(fèi)收款憑證、會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)報(bào)表等資料；醫(yī)?；鹫骼U明細(xì)表、匯總表；醫(yī)保催繳資料；醫(yī)保繳費(fèi)證明資料；醫(yī)?；鹫骼U年底匯總資料。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類

主要包括醫(yī)保住院待遇核定材料，（如住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)核定業(yè)務(wù)表單及相關(guān)審核資料）；醫(yī)保門(mén)診待遇核定材料，（如門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)核定業(yè)務(wù)表單及相關(guān)審核資料；門(mén)診特殊病登記資料），（如門(mén)診特殊病參保人員登記表單及相關(guān)的審核材料）；患者就醫(yī)登記資料，（如參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、家庭病床、住院等登記表單及相關(guān)的審核資料）；醫(yī)保支付明細(xì)表、醫(yī)保支付匯總表等資料；醫(yī)?；鹬Ц赌甓葏R總表。

2.4 生育保險(xiǎn)待遇類

納入醫(yī)?；饒?bào)銷范疇的生育保險(xiǎn)待遇資料，也屬于醫(yī)保歸檔范疇。需要收集的資料包括：生育保險(xiǎn)待遇核定資料（如參保人員生育津貼、計(jì)生及治療所產(chǎn)生的費(fèi)用申報(bào)核定業(yè)務(wù)表單和相關(guān)的審核資料）；生育保險(xiǎn)支付明細(xì)表及年度匯總表；生育保險(xiǎn)付款憑證、會(huì)計(jì)賬簿及會(huì)計(jì)報(bào)表等資料。

2.5 醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管類

醫(yī)?；瞬牧希ㄈ缁朔桨?、通知書(shū)）；稽核通知書(shū)；稽核工作記錄；稽核告知書(shū)；稽核整改意見(jiàn)書(shū)；稽核報(bào)告；處罰建議書(shū)等相關(guān)資料；醫(yī)保監(jiān)察資料（如城鄉(xiāng)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)規(guī)定同通報(bào)醫(yī)保違法違規(guī)案件查處情況、相關(guān)行政執(zhí)法文書(shū)）；醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)內(nèi)控資料（如內(nèi)控監(jiān)督方案、內(nèi)控檢查通知、內(nèi)控記錄，內(nèi)控年度報(bào)告等相關(guān)文書(shū)資料）；醫(yī)保案件稽核資料等等。

2.6 醫(yī)療保險(xiǎn)耗材類

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購(gòu)現(xiàn)場(chǎng)議價(jià)資料；耗材采購(gòu)專家意見(jiàn)；耗材配送承諾書(shū)；單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整資料；耗材（含藥品）聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)品調(diào)整登記表等等。

2.7 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表類

醫(yī)保年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；醫(yī)保數(shù)據(jù)及分析報(bào)告等資料；醫(yī)保業(yè)務(wù)月統(tǒng)計(jì)報(bào)表、季度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)決算表；城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)年報(bào)表，等等。

根據(jù)《規(guī)定》，各類醫(yī)保檔案保管期限分別為永久、100年、50年、30年、10年等，根據(jù)不同醫(yī)保檔案資料性質(zhì)及保管需要，劃分相應(yīng)的保管期限。

3 醫(yī)保檔案管理現(xiàn)狀

醫(yī)保檔案類型多樣，價(jià)值高，醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案收集主要為結(jié)算業(yè)務(wù)資料，這些資料來(lái)自全國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在地域差異。因此，在新時(shí)代醫(yī)保檔案分類思路及具體分類管理中，還存在諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：

3.1 檔案資料零散形狀

從醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)檔案來(lái)看，由于來(lái)自全國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得結(jié)算業(yè)務(wù)檔案資料紙張大小不統(tǒng)一，呈現(xiàn)出零散狀態(tài)。例如，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其提供給患者用以報(bào)銷結(jié)算醫(yī)保的發(fā)票、出院小結(jié)、證明資料、費(fèi)用清單等，大小不一，形態(tài)各異，增加了后期醫(yī)保檔案分類及歸檔難度。突出表現(xiàn)在門(mén)診發(fā)票方面，作為結(jié)算業(yè)務(wù)中的主要依據(jù)，少則十余張，多則三五十張，大小、形狀不一，后期主要按照發(fā)票紋路折疊歸檔。

3.2 檔案資料質(zhì)量較低

單軌制模式下，電子醫(yī)保檔案可以直接歸檔，但，很多業(yè)務(wù)檔案資料需要打印，用以作為醫(yī)保結(jié)算依據(jù)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印給患者的票據(jù)、出院小結(jié)、費(fèi)用清單，有彩色打印，也有黑白打印，打印方式不同給后期檔案規(guī)范管理增添難度。此外，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取針式打印，字跡保存時(shí)間較短，需要在歸檔分類時(shí)，對(duì)其進(jìn)行數(shù)字化掃描，減少檔案查閱時(shí)對(duì)原件的侵?jǐn)_，延長(zhǎng)檔案原件保存壽命。

3.3 檔案資料存放問(wèn)題

近年來(lái)，隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)，尤其是結(jié)算業(yè)務(wù)的快速增長(zhǎng)，異地就醫(yī)結(jié)算等，使得醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案入庫(kù)數(shù)量增長(zhǎng)快速，入庫(kù)檔案數(shù)量和規(guī)模呈現(xiàn)大幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)檔案庫(kù)房及數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)難以滿足現(xiàn)實(shí)要求，主要表現(xiàn)在庫(kù)房面積不足、功能不全，電子醫(yī)保檔案系統(tǒng)更新不及時(shí)、設(shè)備老化，未及時(shí)根據(jù)醫(yī)保檔案分類要求進(jìn)行數(shù)字化、電子化掃描、歸檔。

3.4 檔案資料查詢不便

從醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理的現(xiàn)狀來(lái)看，信息化程度總體不高，大多依賴傳統(tǒng)歸檔模式，參保人員在醫(yī)保部門(mén)查詢、借閱檔案還依賴傳統(tǒng)程序，即，先到業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口，再到檔案室查詢，由檔案室人員查閱、復(fù)印再提供給參保人員。醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息化、數(shù)字化程度不高，規(guī)范化不強(qiáng)。

4 醫(yī)保檔案規(guī)范管理

4.1 積極推廣行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

目前，醫(yī)保檔案管理主要依靠《規(guī)定》，但關(guān)于醫(yī)保檔案標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置較為單一，尚未有專門(mén)的醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定。建議國(guó)家檔案部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)健主管單位共同做好醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的制定，從頂層做好設(shè)計(jì)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案分類、歸檔標(biāo)準(zhǔn)，如歸檔資料的大小、形狀、質(zhì)量，以及具體的打印要求。使醫(yī)院票據(jù)、出院小結(jié)等結(jié)算業(yè)務(wù)資料統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 完善業(yè)務(wù)檔案歸檔方式

隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)、數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用，根據(jù)電子醫(yī)保檔案歸檔分類，以及后期查詢、檢索的實(shí)際需要，需要切實(shí)改進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案歸檔方式，做好醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案資料的電子化信息錄入和數(shù)字化掃描，按照《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》《數(shù)字檔案COM和COLD技術(shù)規(guī)范》《實(shí)物檔案數(shù)字化規(guī)范》等規(guī)范和要求，一方面，做好醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案“存量”數(shù)字化信息采集，進(jìn)行科學(xué)分類，建立專門(mén)的檔案數(shù)據(jù)庫(kù)；另一方面，要切實(shí)做好“增量”業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化工作。積極落實(shí)單軌制理念，及時(shí)將接收到的醫(yī)保檔案錄入信息化管理系統(tǒng)。

4.3 鼓勵(lì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份已經(jīng)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)在線支付，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，為參保人員提供更加便捷的貼心服務(wù)。應(yīng)鼓勵(lì)和推廣異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算范疇，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域、跨省異地門(mén)診、住院費(fèi)用網(wǎng)上直接結(jié)算。在推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)模式基礎(chǔ)上，切實(shí)打通醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息壁壘，實(shí)現(xiàn)雙方數(shù)據(jù)跨界融合，參保人員就醫(yī)結(jié)束完成結(jié)算后，第一時(shí)間將相關(guān)結(jié)算報(bào)銷憑據(jù)等電子醫(yī)保信息傳輸至醫(yī)保部門(mén)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)檔案管理部門(mén)直接存檔，“一站式”結(jié)算實(shí)現(xiàn)了一體化電子醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案直接歸檔，實(shí)現(xiàn)真正意義上檔案信息化管理。

4.4 夯實(shí)檔案規(guī)范管理基礎(chǔ)

首先是要建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案分類、歸檔方法。根據(jù)《規(guī)定》及醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理辦法規(guī)定由醫(yī)保檔案管理部門(mén)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好醫(yī)保檔案卷內(nèi)目錄、備考表、檢索工具編制等。其次是健全醫(yī)保檔案借閱、利用制度。醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案查詢、檢索、利用頻繁，為了便于參保人員利用方便，醫(yī)保檔案管理部門(mén)應(yīng)出臺(tái)醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案借閱、歸還、銷毀、利用等規(guī)章制度，規(guī)范檔案利用行為。再次提升檔案從業(yè)人員業(yè)務(wù)、素能水平。加強(qiáng)醫(yī)保檔案從業(yè)者檔案業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)要學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)、檔案業(yè)務(wù)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，著力打造一支復(fù)合型人才隊(duì)伍。