雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術與電切術治療中小體積前列腺增生的比較

孫之勇 鄒志輝 劉愛民 古宏兵 張雙 梁朝朝

作者單位：231600 合肥，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院東區(qū)(肥東縣人民醫(yī)院)泌尿外科(孫之勇、劉愛民、古宏兵、張雙)；安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科(鄒志輝、梁朝朝)

外科手術是公認的治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)療效最好的方案。經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate, TURP)至今仍是BPH外科治療的標準術式[1]。然而，該術式存在腺體殘留易復發(fā)、大出血需輸血、電切綜合征甚至死亡等嚴重并發(fā)癥，且這些并發(fā)癥會隨著前列腺體積增大而增加。近20年來，隨著腔內(nèi)前列腺剜除技術的快速發(fā)展及越來越多的隨機對照試驗結果的支持[2-5]，雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(bipolar endoscopic enucleation of the prostate, BEEP)等腔內(nèi)前列腺剜除術已被中國、歐美國家等主流泌尿外科指南推薦為大體積(>80 ml)BPH的一線治療方案。然而，對于中小體積(30～80 ml)BPH治療術式的選擇，目前研究尚存爭議，原因在于相關臨床研究證據(jù)不足，尤其是關于BEEP和TURP比較的研究證據(jù)缺乏。本研究回顧性分析了2016年6月至2020年6月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院東區(qū)(肥東縣人民醫(yī)院)接受BEEP或雙極等離子前列腺電切術(bipolar transurethral resection of the prostate, B-TURP)治療的150例BPH(體積為30～80 ml)患者的資料，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、一般資料

收集安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院東區(qū)(肥東縣人民醫(yī)院)2016年6月至2020年6月收治的150例中小體積BPH患者的資料。納入標準：①符合BPH診斷標準。②年齡為50～85歲的男性患者。③前列腺體積30～80 ml，同時具備以下任意條件之一：國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score, IPSS)≥12分，且生活質(zhì)量評分≥4分；最大尿流率(maximum urinary flow rate, Qmax)≤15 ml/s(尿流量150 ml以上)；反復尿潴留或繼發(fā)膀胱結石或上尿路積水；藥物治療效果不佳。排除標準：①合并中樞神經(jīng)病變及神經(jīng)源性膀胱。②合并進展性惡性腫瘤或慢性消耗性疾病。③合并嚴重心肺疾病或精神障礙。④合并急性尿路感染或尿道狹窄。⑤有前列腺及膀胱手術治療史。⑥合并嚴重凝血功能障礙。⑦術后病理證實為前列腺癌。

按手術方式不同分為BEEP組78例和B-TURP組72例。兩組患者的年齡[(58.7±4.8)歲 vs (60.5±5.1)歲]、前列腺體積[(57.6±7.2)ml vs (59.4±7.6)ml]、殘余尿量[(97.6±7.2)ml vs (95.5±17.5)ml]、PSA[(2.3±0.6)ng/ml vs (2.7±0.8)ng/ml]、IPSS[(25.6±3.3)分 vs (23.4±2.5)分]、Qmax[(8.4±2.6)ml/s vs (8.0±2.6)ml/s]等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、手術方法

BEEP：首先在直視下確定精阜位置，用雙極等離子電切環(huán)切斷精阜遠端黏膜及中葉的腺體組織，借助電切環(huán)及電切鏡鞘逆推腺體組織，找到外科包膜層面，其后使用電切鏡鞘將增生腺體組織由外科包膜層面剝離并向膀胱頸方向推進，其后自6點到3點，再到12點方向逆時針逐漸剝離中葉及左側葉，之后于12點位置縱行切斷纖維組織并完整剜除中葉及左側葉并推入膀胱，剝離過程中如遇出血則予以快速電凝止血，用同樣的方式自6點-9點-12點方向剜除右側葉腺體，使用組織粉碎器吸出組織后送病理檢查。

B-TURP：若前列腺增生以兩側葉為主，一般先在膀胱頸5點及7點位置向精阜方向用雙極電切環(huán)切出標志溝，深達外科包膜層，再沿包膜將兩側葉及中葉切除。若以中葉增生為主可以先切除中葉，然后再切除兩側葉及其余腺體，最后修整前列腺尖部殘留組織至精阜遠端，退鏡時可見精阜處尿道呈圓形張開，使用Ellik沖洗器沖洗出組織塊后送病理檢查。

兩組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下取截石位，術畢常規(guī)留置F22三腔氣囊導尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

三、觀察指標

1.手術及康復相關指標：包括手術時間，腺體切除重量，術中包膜穿孔、膀胱損傷情況，術后尿管牽拉、膀胱沖洗、尿管留置及住院時間，Hb、血Na+變化，手術中轉(zhuǎn)、大出血需要輸血、電切綜合征及二次手術發(fā)生情況等。

2.術后并發(fā)癥：包括繼發(fā)性出血、尿路感染、尿失禁及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.功能指標及隨訪時間：隨訪術后1個月、6個月和1年時的IPSS及Qmax。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組手術均成功，均無中轉(zhuǎn)其他術式、輸血及二次手術發(fā)生。BEEP組在腺體切除重量、血Na+下降量、導尿管牽拉及留置時間方面均明顯優(yōu)于B-TURP組(P<0.05)，BEEP組在手術時間、術后Hb下降量及膀胱沖洗、住院時間方面亦優(yōu)于B-TURP組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。手術并發(fā)癥方面，BEEP組發(fā)生包膜穿孔1例，少于B-TURP組(6例，P<0.05)，并且B-TURP組發(fā)生電切綜合征2例，BEEP組無一例發(fā)生電切綜合征。

表1 兩組手術及康復指標比較

BEEP組術后并發(fā)尿路感染病例少于B-TURP組(3例 vs 9例，P<0.05)，在術后繼發(fā)性出血(1例vs 2例)、暫時性尿失禁(5例vs 3例)及尿道狹窄(1例vs 2例)方面，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

兩組術后1年時IPSS及Qmax均明顯改善。各組間比較結果顯示，BEEP組和B-TURP組術后1個月時IPSS[(7.8±1.2)分 vs (8.2±1.3)分]、Qmax[(20.2±2.2)ml/s vs (19.5±2.4)ml/s]和術后6個月時IPSS[(9.5±1.2)分 vs (9.3±1.1)分]、Qmax[(21.8±3.1)ml/s vs (21.5±3.2)ml/s]差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但BEEP組術后1年時IPSS [(7.5±2.1)分 vs (11.3±1.6)分，P<0.05) ]、Qmax[(24.7±3.3)ml/s vs (19.6±2.8)ml/s，P<0.05) ] 均優(yōu)于B-TURP組。

討 論

本研究回顧性探討了BEEP與B-TURP治療30～80 ml中小積BPH的安全性及療效，這個體積范圍的BPH患者實際是BPH住院患者的主體。本研究結果顯示，BEEP組在切除腺體重量、術中包膜穿孔發(fā)生、血Na+變化、術后尿管牽拉及留置時間，以及術后1年時Qmax及IPSS方面均明顯優(yōu)于B-TURP組，提示BEEP治療中小體積BPH更為安全有效，且患者康復更快。

從手術原理看，B-TURP是從前列腺黏膜表面向深層的包膜平面逐層切割，每切一刀均伴有靜脈及動脈的開放，不可避免的存在出血及水吸收的發(fā)生，需要頻繁的切割及止血操作，出血量大，且容易引起手術視野不清、包膜辨認不清，導致包膜穿孔、水吸收甚至水中毒，也難以保證將增生的腺體切除干凈，影響術后尿流動力學改善，并容易出現(xiàn)腺體殘留及復發(fā)。而BEEP是基于前列腺移行區(qū)腺體和尿道周圍區(qū)腺體組織擠壓外周腺體而形成的外科包膜的解剖基礎，術中首先找到前列腺外科包膜，并沿著該解剖平面將增生的腺體完全剝離，一方面，可以保障手術切除腺體徹底且不易復發(fā)；另一方面，剜除的同時第一時間有效阻斷供應腺體的血管，止血效果確切，術中視野清晰，且發(fā)生包膜穿孔的風險明顯降低，不易發(fā)生大出血及水中毒，手術更加安全。

因此，在治療30～80 ml中小體積BPH方面，BEEP較B-TURP具有更好的安全性，且術后療效更加穩(wěn)定持久，是治療BPH理想的手術方式，值得在包括基層醫(yī)院在內(nèi)的各大醫(yī)院推廣。本研究缺陷主要為單中心回顧性研究，且樣本量較少，研究參數(shù)有限。BEEP治療30～80 ml中小體積BPH的安全性及療效，還有待更大樣本的多中心隨機對照研究來驗證。