《臨證指南醫(yī)案·卷五》藥物應用規(guī)律探微

曹甜 孔祥亮 楊學

1.上海中醫(yī)藥大學 上海 201203 2.上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 3.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院

《溫熱論》是清代溫病大家葉天士的代表作，集中體現(xiàn)了葉氏治療外感病的辨治思想與學術觀點，是溫病學的奠基之作，也是溫病學說對外感病辨治的重要貢獻之一[1]。后世多將其作為溫病理論性著作用于學習研究，常以吳鞠通的《溫病條辨》等著作來闡釋解析，難以得見葉氏臨證的本意?！杜R證指南醫(yī)案》是葉氏的臨證醫(yī)案精華，其中卷五較為全面地記錄了其對外感病的辨治，包括了風、寒、風溫、溫熱、暑、濕、燥、疫與癍痧疹瘰共9類外感病。本研究借助數(shù)據(jù)挖掘的方法，對《臨證指南醫(yī)案·卷五》（下稱外感卷）的藥物應用和配伍進行研究，不僅可以總結葉氏的臨證經(jīng)驗，而且可以深化對《溫熱論》的認識，有助于總結衛(wèi)氣營血辨證規(guī)律與三焦辨證規(guī)律，提高臨床辨證論治水平。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究選擇 《臨證指南醫(yī)案》[2]203-242作為研究對象。

1.2 醫(yī)案入組 外感卷包括的疾病共9類，含醫(yī)案203則，共241次診療記錄。將每一診次視為一案，錄入全部醫(yī)案并按順序編號，如第四部分溫熱篇第十五案有三診，則編號為4.15.1、4.15.2和4.15.3，余同。

1.3 藥物規(guī)范與錄入 參照 《中華人民共和國藥典2015》將病案中相關中藥規(guī)范化，并進行結構化處理。如玄參心合并為玄參，麥冬心并為麥冬，竹葉心并為竹葉，大生地、細生地、干生地并為生地黃，鮮生地因為功效不同單列，黑梔皮、炒梔皮、黑山梔并為梔子，葦莖標準化為蘆根，大沙參、白沙參標準化為南沙參等。其中只提方名者，按其組成分解為藥物；另有牛黃清心丸（周少川牛黃清心丸）、豬肚丸、二賢散、通圣丸、二術膏、丹溪小溫中丸、至寶丹、紫雪丹、威喜丸、通圣丸是以成方應用，藥物組成不明（如二賢散）者，只計方名，不列出藥物組成。由雙人分別將結構化的資料錄入數(shù)據(jù)庫，隨機抽樣檢查，抽樣率不低于10%。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析 應用Access 2019軟件構建外感卷內容結構化信息數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，對常用藥物的配伍采用分層聚類法進行分析。

2 結果

2.1 主要藥物頻次 外感卷共計241方，含190味藥，共用藥1 507次；含11個成方，共用成方27次。統(tǒng)計篩選后發(fā)現(xiàn)，風篇共4個方證，寒篇6個方證，風溫篇11個方證，溫熱篇60個方證，暑篇70個方證，濕篇58個方證，燥篇14個方證，疫篇5個方證，癍痧疹瘰篇18個方證。應用頻次≥10次的藥物及頻次見表1。對全篇應用頻次15次及以上的藥物進行分層聚類，可大致歸納為8大類。見圖1。

表1 《臨證指南醫(yī)案》外感卷藥物及頻次（頻次≥10次）

2.2 藥物分層聚類 風溫篇共10個醫(yī)案，12診次，共用藥73次；溫熱篇共48案，60診次，共用藥332次，兩者治法相近故合并分析。對藥物進行分層聚類，可大致歸納為7類。見圖2。暑篇54案，70診次，共用藥475次，占總用藥頻次的31.5%。對藥物進行分層聚類，可歸納為9類。見圖3。濕篇52案，57診次，總共用藥352次，占總數(shù)的23.4%。對藥物進行分層聚類，大致分為5類。見圖4。風、寒、燥、疫、癍痧疹瘰各篇，由于醫(yī)案用藥太少，未能進行分層聚類。

圖2 風溫與溫熱篇頻次≥4次的藥物分層聚類

圖3 暑篇頻次≥4次的藥物分層聚類

圖4 濕篇頻次≥4次的藥物分層聚類

3 討論

本研究通過數(shù)據(jù)分層聚類歸納葉天士外感卷藥物的配伍，將9類疾病，203則醫(yī)案，190味藥物納入分析，發(fā)現(xiàn)其中茯苓、杏仁、滑石、連翹與全篇其他藥物有著較多配伍，并且其應用頻次也是最高，體現(xiàn)了葉氏在治療溫熱或濕熱病時宣達芳化、滲利祛濕配伍辛涼清解之特色。阿膠、生地黃、麥冬與人參相伍，為加減復脈湯；陳皮、半夏與厚樸，從二陳湯及正氣散法；石膏、知母與竹葉，為溫熱氣分主方；白蔻仁、通草、黃芩、橘紅、淡豆豉、桔梗、薄荷、生甘草，為治療中上焦溫熱、濕熱的常用藥物；梔子、郁金、薏苡仁相伍清熱利濕，尤宜濕熱上蒙、神識昏蒙證，如菖蒲郁金湯；桂枝、生姜、白芍、炙甘草為桂枝湯組方，為葉氏疾病初起尤其是寒證咳嗽常用方；石菖蒲、犀角、玄參、鮮生地相伍，清熱涼血開竅，為營分證邪入心包常用藥物。

3.1 理氣、化濕、養(yǎng)陰、清熱為治療總綱 結合表1，《臨證指南醫(yī)案》外感卷藥物應用頻次最多的四味藥物依次為杏仁、茯苓、連翹、麥冬，若將生地黃與鮮地黃合并，則生地黃的應用頻次達到52。應用頻次超過10次的藥物包括理氣藥8味、化濕藥12味、清熱藥16味、養(yǎng)陰藥10味，總體呈現(xiàn)出清熱、化濕、養(yǎng)陰、理氣為趨勢的治療原則。

結合藥物的分層聚類發(fā)現(xiàn)，所有藥物中杏仁應用最多，配伍最廣泛，為外感初期邪犯肺衛(wèi)或濕阻三焦常用藥物，是葉氏[3]15“溫邪上受，首先犯肺”理論的具體體現(xiàn)。杏仁與滑石為最常用藥對，說明葉氏治溫重視宣展氣機、利濕祛濁，為輕可祛實，即“若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘、開支河、導水勢下行之理也”[2]236。茯苓與薏苡仁配伍較少，茯苓應用頻次位居第2位，茯苓在溫熱濕熱類疾病中的應用廣泛，是葉氏“暑病必夾濕”治法的重要體現(xiàn)[4]；薏苡仁則相對略限于濕熱類疾病。生地黃（包括鮮生地）與麥冬的高頻應用，以及在各類溫病的不同階段的廣泛應用，充分體現(xiàn)了溫病“存津液”治法的重要性。

3.2 按類分治，順承六經(jīng)，衛(wèi)氣營血與三焦辨證相參

3.2.1 風寒外感，辛以達邪 風、寒篇，肺衛(wèi)見證常用蔥豉湯，營衛(wèi)不和證用桂枝湯。風寒外襲在肺衛(wèi)，見發(fā)熱、畏風、脘痞、咳嗽等，葉氏喜用蔥豉湯，易蔥為桔梗，配杏仁宣降肺氣；兼熱，頭脹痛者，加連翹清熱；兼濕，脘悶者，加通草、滑石利濕。風寒外襲傷營衛(wèi)，見發(fā)熱、惡寒、汗出等，常用桂枝湯；肺氣不利，鼻塞者，加杏仁宣肺；兼濕，脘痞者，加厚樸、陳皮、茯苓除濕；兼陰虛，勞倦筋攣者，加芍藥、當歸斂陰和營緩急；體虛者，加參、桂補氣和血?？傮w治療以承六經(jīng)之規(guī)矩，辛以達邪。

3.2.2 溫熱為患，衛(wèi)氣營血，清熱為主，顧陰為本 風溫、溫熱篇藥物分層聚類，可歸納為7類：（1）粳米、知母、石膏、半夏、人參，清氣分，兼顧氣陰兩傷；（2）瓜蔞皮、山梔子、淡豆豉、杏仁，解郁除煩；（3）南沙參、桑葉、薄荷、牛蒡子、甘草、天花粉，辛涼透表，可視為銀翹散、桑杏湯方底；（4）犀角、玄參、石菖蒲、鮮生地、丹皮、郁金，清營透熱；（5）連翹、竹葉，此辛涼解表與透熱轉氣常用藥；（6）麥冬、生地黃，養(yǎng)陰生津；（7）阿膠、甘蔗、大棗、麻仁、桂枝、白芍、炙甘草，清熱育陰，為加減復脈湯方底。

在衛(wèi)分，“溫邪上受，首先犯肺”[3]15，當“透風于熱外”[3]15，宜輕散而忌汗，防“反化燥火”[5]。 葉氏[3]17認為“在衛(wèi)汗之可也”，此句歷來存在諸多的爭議，馬振興等[6]提出“溫邪在肺（經(jīng)）不在表，邪不在表不可汗，溫熱傷陰可汗”等見解，認為“在衛(wèi)汗之可也”[3]17的實質非為汗法，而是辛涼開肺、宣透郁熱，葉氏常用銀翹散?！帮L挾溫熱而燥生，清竅必干”[3]15，肺受熱灼，聲出不揚，用桑杏湯；心中懊惱等郁憤之癥，用梔子豉湯，清熱宣郁除煩，配瓜蔞皮；氣窒不化，常杏仁、桔梗并用。

氣分證癥候多，治法亦多[7]。溫邪入氣，以甘寒清熱、潤燥，防溫熱傷津，用白虎加人參湯；溫邪灼傷胃津，用竹葉石膏湯。葉氏[2]209在“氣分熱邪未去，漸次轉入血分”之際，善用生地黃、白芍、牡丹皮等藥使氣血兩清。

溫邪內入營陰，“純絳鮮色者，包絡受病也”[3]18，用清營湯；胸悶痛神昏者，法犀地玄參湯；溫邪閉阻包絡，出現(xiàn)痰熱蒙蔽心包證，選至寶丹；熱入厥陰，或勞倦后感受溫邪，形成溫熱夾陰虛、實多虛少之證，用加減復脈湯，為清熱育陰之意。溫熱類證常以甘蔗汁代水煎藥，旨在增甘緩生津之效[8]。溫病后期，邪氣未盡，潛伏陰分，常用青蒿鱉甲湯。

風熱與溫熱篇中，生地黃、麥冬配伍最為廣泛，為增液湯、加減復脈湯基礎藥對，凡溫邪傷陰耗液之證，皆可配伍。連翹、竹葉清熱利下以達邪，石膏、梔子、知母、黃芩、薄荷、金銀花等清熱藥分階段應用，體現(xiàn)溫熱清熱為主，顧陰為本的治則。

3.2.3 暑兼陽明，清熱化濕兼救陰 暑篇藥物分層聚類，可歸納為9類：（1）烏梅、黃連、白芍、枳實，為烏梅丸方底；（2）白術、五味子、澤瀉、瓜蔞皮，宗清暑益氣湯法；（3）淡竹葉、木通、鮮荷葉、絲瓜葉、豆蔻仁，清熱利濕，法導赤散；（4）蘆根、西瓜翠衣、薏苡仁，清潤利濕；（5）牡丹皮、生地黃，清熱滋陰涼血；（6）川貝母、竹瀝、知母，清熱化痰；（7）金銀花、鮮生地、犀角、玄參、連翹，清熱涼血，透熱轉氣；（8）半夏、厚樸、黃芩，為瀉心湯法；（9）麥冬、人參相伍，為溫熱氣陰兩傷的基礎配伍。

治暑熱之大法，葉氏[2]476明言“暑夏發(fā)自陽明”，治以“辛涼微苦”[2]218，常用杏仁、滑石、竹葉等。濕邪偏重者，常用西瓜翠衣、蘆根、薏苡仁利濕；暑熱在氣分，宜辛寒白虎湯清氣分熱；暑熱擾心，常配伍淡竹葉、木通，取導赤散之義；咳嗽咳嗆者，加絲瓜葉；“暑熱阻氣，中痞不運”[2]220，當辛苦泄降，用半夏瀉心湯；素體本虛，濕熱交蒸，迫氣外泄者，用東垣清暑益氣湯。

暑邪日久，內陷心營，葉氏常用清營湯之法。暑邪不解，內陷厥陰，治法上創(chuàng)“酸苦泄熱、輔正祛邪”[2]226，用烏梅、黃連，加白芍，即烏梅丸義?！八峥嘈篃帷敝ǎ聿菰频萚9]總結發(fā)現(xiàn)，葉氏常用該法治療肝胃不和、濕熱等證。暑病津液耗傷，肺胃氣陰兩虛，用麥門冬湯；元氣陰液俱耗傷者，用三才湯。熱邪郁蒸，煉液為痰，葉氏強調不能徒補陰液，兼熱痰為患，故配竹瀝、貝母、知母清熱化痰。

3.2.4 濕重三焦，脾胃為本，以陽為運 濕篇藥物分層聚類，歸納為5類：（1）白蔻仁、竹葉、大腹皮、通草、薏苡仁、滑石、杏仁、半夏、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、茯苓為一類，為集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕于一體，呈現(xiàn)出宣上、暢中、滲下的三焦祛濕格局；（2）梔子、石菖蒲、赤豆皮、連翹、黃芩、防己、淡豆豉、郁金、寒水石、桔梗、石斛為一類，清熱兼化濕、養(yǎng)陰；（3）草果、茵陳、藿香為一類，仍然呈現(xiàn)上中下的三焦治療格局；（4）白術、桂枝、生姜、附子、生白術為一類，溫陽健脾；（5）干姜、人參、黃連為一類，用于中焦寒熱虛實錯雜者，為瀉心法。

濕邪不論外感、內發(fā)，終歸脾胃，濕溫病乃以中焦脾胃病變?yōu)橹行?，或蒙上或流下，彌漫三焦?！皾褡枭辖拐?，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘、開支河、導水勢下行之理也”[2]236，重宣展氣機，用藥特點集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕于一體，以宣上、暢中、滲下為法，為三仁湯創(chuàng)方依據(jù)。濕傷脾陽，或濕阻下焦者，見腹膨、小便不利癥，以“豬苓利三焦水，茯苓利膀胱水，澤瀉利腎水”[10]。濕邪易郁而化熱，故治以清輕宣解，清熱利濕之法。濕滯者加燥濕之品，寒濕加草果，濕熱加茵陳，濕阻中焦、脘痞者，加藿香。

“濕盛則陽微”[3]17，取苓桂術甘湯，輕宣通陽，“運中陽為要”[2]233，治療濕郁導致脾胃陽虛、“清陽不自轉旋”[2]232或經(jīng)脈阻滯之證。 葉氏[2]232強調，濕阻“若投破氣開降，最傷陽氣，有格拒之害”。寒濕傷脾陽者加生姜，取法苓姜術桂湯，溫運中陽；脾腎陽虛者，取法白術附子湯；素體陽虛，而濕熱內陷中焦，寒熱虛實錯雜用瀉心湯。葉氏選方用藥平和，少用峻猛厚味，以防傷及陰液[11]。葉氏獨特的脾胃分治理論，拓展了營衛(wèi)理論的應用范圍，使經(jīng)典方藥更易理解[12]。

3.2.5 燥分內外，外潤肺胃，內滋肝腎 外燥傷肺，用桑杏湯，傷胃者用沙參麥冬湯；內燥肝腎陰虧，用加減復脈湯。外燥“由于天時風熱過剩，或因深秋偏亢之邪，始必傷人上焦氣分，其法以辛涼甘潤肺胃為先”[2]237。 外感溫燥，灼傷肺津，“上燥治氣”[2]237，“清氣分中燥熱”[2]236，以桑杏湯清肺潤燥，以沙參麥冬湯甘寒益胃。內燥“精血下奪而成，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起，其法以純陰靜藥柔養(yǎng)肝腎為宜”[2]237，故內傷劫奪陰液，肝腎陰虧，此時不應清肺氣，葉氏常用復脈湯去辛溫之桂姜，益氣滋陰。

3.2.6 疫癘危重，解毒辟穢 疫癘之邪在上焦用清營湯，邪陷心包用至寶丹。疫癘之邪，葉氏[2]238認為“疫癘一癥，都從口鼻而入，直行中道，流布三焦”?！靶霸谏辖拐撸瑸楹韱?，為口糜”[2]238，用清營湯清營解毒，加菖蒲郁金湯開竅辟穢，防邪氣逆?zhèn)鲀乳]心包?！叭裟?zhèn)麟姓?，為神昏舌絳，為喉痛丹疹”[2]238，“于清解之中必佐芳香宣竅逐穢，如犀角、菖蒲、銀花、郁金等類”[2]239，兼用至寶丹宣竅逐穢。

3.2.7 斑疹在血，涼血透邪 斑疹在衛(wèi)氣分常用銀翹散、桑杏湯，營血分常用犀角地黃湯、清營湯。斑疹為邪氣鼓動營血，外溢肌表，葉氏[3]21提出的“癍屬血者恒多，疹屬氣者不少”，為現(xiàn)今臨床辨明斑疹的常用方法[13]。針對此病機，葉氏[2]239提出“清疏血分輕劑以透斑，更參入芳香逐穢以開內竅”的治療方法。對于風溫初起見痧疹者，常用銀翹散、桑杏湯；外寒內熱者，用麻杏甘石湯加減，衛(wèi)氣兩解；熱入陽明胃腑，用犀角地黃湯清熱涼血；熱入營血者，加玄參涼血，連翹、金銀花透熱轉氣，菖蒲芳香開竅，天花粉清熱生津。

4 結語

通過對外感卷中藥物應用進行數(shù)據(jù)挖掘分析，可總結出葉氏對外感病的辨治心得與方藥應用特色。其醫(yī)案的排列，病證與方藥層層推進，較為完整地體現(xiàn)了衛(wèi)氣營血證的層層變化，據(jù)證立法，其用方多自創(chuàng)，或宗仲景法加減化裁傷寒方。葉案中清熱（清衛(wèi)分熱、清氣分熱與清營血分熱）、養(yǎng)陰（衛(wèi)分、氣分至營血分）、祛濕（以氣分證為主，重在中焦，涉及三焦）的治法方藥，是溫病學說繼承傷寒又超越傷寒的重要創(chuàng)新。外感卷既是葉天士《溫熱論》衛(wèi)氣營血辨證體系的具體辨證方藥的體現(xiàn)，也展現(xiàn)了葉氏濕熱治從三焦的思想，這與《溫熱論》中葉氏論濕的觀點一致，其辨治思想與方藥多被《溫病條辨》收錄，是溫病學重要臨床文獻，對于辨治外感病具有重要的參考價值。