腦實質(zhì)性神經(jīng)白塞綜合征的MRI診斷及鑒別診斷

白塞病(behcet's disease BD)，于1937年首次被報道命名，2018年改名為白塞綜合征，是一種以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征，并累及多個系統(tǒng)(如血管、心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)及皮膚等)的慢性疾病

。約5%~15%的患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累

，稱之為神經(jīng)白塞綜合征(neuro-behcet's syndrome，NBS)，具有較高的致殘率和死亡率。根據(jù)累及部位分為實質(zhì)性(parenchymal NBS, p-NBS)、非實質(zhì)性(non-parenchymal NBS，np-NBS)及混合型，其中80%以上的患者為實質(zhì)性，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性實質(zhì)病變

。由于NBS臨床相對少見，其影像報道也較少，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對其認(rèn)識較為缺乏,易與其它病變混淆，同時其治療方式以大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主，因此術(shù)前正確的診斷對于臨床治療及預(yù)后有十分重要的意義。本文回顧性分析6例p-NBS患者的MRI資料，分析有無特征性表現(xiàn)，旨在加強(qiáng)認(rèn)識，提高鑒別診斷能力。

1 資料與方法

搜集6例經(jīng)臨床確診為p-NBS患者的臨床及MRI資料。

“濃”造宣傳氛圍，加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳。深入開展“六進(jìn)”活動，把食品藥品法律法規(guī)講堂搬進(jìn)企業(yè)、搬進(jìn)社區(qū)、搬進(jìn)農(nóng)村、搬進(jìn)學(xué)校、搬進(jìn)醫(yī)院、搬進(jìn)商店藥店。積極組織 “食品安全宣傳周”、“安全用藥宣傳月”活動，提高相關(guān)法律法規(guī)普及水平。注重懲教結(jié)合，實施輕教嚴(yán)懲的監(jiān)管機(jī)制。同時開展食品藥品安全“隨手拍”活動，鼓勵群眾積極舉報，落實舉報獎勵制度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合2014年ICBD修訂的白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)

。所有病灶位于腦實質(zhì)內(nèi)；所有患者均行MRI平掃+增強(qiáng)檢查和(或)功能檢查。6例NBS中，男5例,女1例，年齡18～50歲,平均(37±10.6)歲。3例表現(xiàn)為肢體無力，其中1例伴肢體麻木、乏力、視物模糊，1例伴吞咽困難；1例表現(xiàn)為急性頭痛、嘔吐、視物模糊；1例表現(xiàn)為肢體偏癱、面癱；1例表現(xiàn)雙眼復(fù)視。4例口腔潰瘍病史，最長病程達(dá)10年余，其中1例合并炎癥性腸??；1例雙下肢潰瘍、十二指腸潰瘍、外陰反復(fù)潰瘍、皮疹及多發(fā)皮下結(jié)節(jié)；1例雙側(cè)葡萄膜炎。

6例均行MRI平掃、DWI及增強(qiáng)掃描，2例行ASL檢查，1例行SWI檢查。MRI機(jī)采用SIEMENS 3.0TMR、Philip 1.5T和3.0TMR機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)頭顱線圈,常規(guī)掃描軸位T

WI、T

WI、FLAIR及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging DWI)。增強(qiáng)掃描：對比劑采用磁顯葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg,肘靜脈注射，行T

WI軸位、冠狀位及矢狀位檢查。

3.學(xué)區(qū)。2014年，學(xué)區(qū)為成人教育提供的資金為44.7億歐元，相當(dāng)于國家總支出的14%。隨著學(xué)區(qū)管理權(quán)限的增強(qiáng)，其在職業(yè)培訓(xùn)和教育融資方面的參與程度顯著提高。但是，具體的參與程度學(xué)區(qū)間有所不同，因為不同的學(xué)區(qū)有權(quán)依據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣⒔?jīng)濟(jì)狀況決定教育政策的優(yōu)先次序。學(xué)區(qū)的財政資助主要用于年輕人的職業(yè)教育和培訓(xùn)，占比達(dá)到42%。

由2名主治及主治以上放射科醫(yī)師共同對入選患者的臨床、MRI資料進(jìn)行分析，并達(dá)成共識。臨床資料主要記錄患者性別、年齡及主訴病史；MRI資料主要分析病灶位置、形態(tài)、信號、邊界、及強(qiáng)化情況。通過磁共振掃描觀察有無“基底節(jié)中腦聯(lián)動”征。病變跨越丘腦和中腦交界，同時累及同側(cè)中腦和丘腦，稱之為“基底中腦節(jié)聯(lián)動”征。

2 結(jié) 果

本組患者4例(4/6，66.7%)累及左側(cè)中腦及丘腦(圖1～圖2)，2例(2/6，33.3%)累及雙側(cè)丘腦及中腦，其中1例合并累及右側(cè)額顳葉皮層下，本組6例(100%)均可見“基底節(jié)中腦聯(lián)動”征；病灶形態(tài)多為條狀、片狀或不規(guī)則形，病灶長軸多為縱向生長，邊界不清。

目前BS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清晰，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人體自身異常的免疫系統(tǒng)在遭到攻擊時產(chǎn)生的一些變態(tài)、過激的免疫反應(yīng)

，也有研究發(fā)現(xiàn)NBS患者中人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B51陽性率較高，提示可能與該基因有一定的相關(guān)性

。BS好發(fā)于30～40歲患者，兒童及老年患者罕見。BS主要臨床表現(xiàn)為口腔潰瘍(93%～100%)、血管病變(15%～40%)、關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎(45%)，此外還可出現(xiàn)葡萄膜炎、胃腸道炎、耳部及皮膚癥狀

。5%～15%的患者累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中以p-NBS最為多見，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、發(fā)熱、精神錯亂、人格改變、癡呆、神經(jīng)功能障礙、共濟(jì)失調(diào)、偏癱等。臨床根據(jù)病程又分為急性p-NBS和慢性進(jìn)展行p-NBS,前者多急性起病，后者則起病隱匿，進(jìn)行性加重。本組平均年齡(37±10.6)歲，男性多見。此外NBS患者的腦脊液檢查多無明顯特異性，急性期細(xì)胞數(shù)可有升高，大部分患者的總蛋白輕度升高，約15%～20%腦脊液可出現(xiàn)寡克隆蛋白陽性

。

3 討 論

病灶T

WI多呈稍低或低信號(圖1A～圖2A)，T

WI及T

FLAIR呈稍高或高信號(圖1B～圖1C、圖2B～圖2C)，DWI呈等或稍低信號(圖1D)，2例ASL檢查未見明顯高灌注(圖2D)，1例SWI內(nèi)部見微出血灶，增強(qiáng)掃描2例未見明顯強(qiáng)化，1例明顯不均勻團(tuán)塊狀強(qiáng)化，1例邊緣開環(huán)狀強(qiáng)化(圖1E)，1例內(nèi)部小環(huán)狀強(qiáng)化(圖2E)，1例點狀強(qiáng)化。

本組病例主要表現(xiàn)為中腦及丘腦條狀、片狀及不規(guī)則形病灶，長軸與縱軸平行，邊界不清，T

WI呈稍低或低信號，T

WI及T

FLAIR呈稍高或高信號，DWI呈稍低或等信號，ASL呈低灌注，SWI內(nèi)部可見微出血灶，增強(qiáng)呈無強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，可見“基底節(jié)聯(lián)動征”。總結(jié)本組病例的MRI表現(xiàn)，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)總結(jié)p-NBS的MRI表現(xiàn)有以下特點：(1)位置：病變多位于單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)，病灶可發(fā)生于腦干、中腦、基底節(jié)區(qū)、腦室旁、放射冠及腦葉皮層下等位置，其中以中腦及丘腦的交界區(qū)最為多見，可見“基底節(jié)中腦聯(lián)動征”。本組病例均可見“基底節(jié)中腦聯(lián)動征”，4例單側(cè)，2例雙側(cè)，與文獻(xiàn)相符

；(2)形態(tài)、邊界：病灶可呈條狀、片狀或不規(guī)則形，長軸多與縱軸平行，邊界不清，累及到皮層下多為沿皮層下走行的異常信號；(3)病灶信號及強(qiáng)化情況：病灶主要T

WI呈稍低或低信號，T

WI及T

FLAIR呈稍高或高信號，DWI呈等或稍低信號。根據(jù)NBS的MRI的表現(xiàn)Alkawi

將其分為 3個階段:①急性期:常發(fā)生于基底節(jié)區(qū)及腦干的片狀T

WI高信號;②恢復(fù)期:T

WI信號縮小;③慢性期:后顱窩結(jié)構(gòu)萎縮。血管炎是NBS的主要病理基礎(chǔ)，動靜脈及毛細(xì)血管均可受累，其中以小靜脈為著。早期主要是血管周圍的炎性細(xì)胞浸潤，因此其MRI表現(xiàn)與炎性病變的信號特點類似，呈稍長T

稍長T

信號，晚期血管周圍軟化灶形成則呈長T

長T

信號。DWI彌散不受限，主要是由于病灶以血管源性水腫為主。增強(qiáng)強(qiáng)化方式多樣，推測早期由于小血管炎未破壞血腦屏障因此增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，中晚期反復(fù)發(fā)作局部細(xì)胞毒素誘導(dǎo)和小血管的炎性病變破壞了血腦屏障，從而發(fā)生了強(qiáng)化；(4)功能成像：SWI對于病灶內(nèi)部的微出血灶較為敏感，而p-NBS患者病灶可出現(xiàn)微出血灶和靜脈閉塞

，因此對于明確病灶內(nèi)部有無出血灶有重要意義。本組1例行SWI檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部有微出血灶。關(guān)于NBS的灌注成像目前未見文獻(xiàn)報道，本組2例ASL檢查未見明顯高灌注，其在NBS中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

p-NBS主要與神經(jīng)梅毒、炎性脫髓鞘假瘤、淋巴瘤、及炎性肉芽腫鑒別。(1)神經(jīng)梅毒：被稱為萬能的模仿者，也可發(fā)生于腦實質(zhì)累及丘腦及中腦出現(xiàn)“基底節(jié)聯(lián)動征”，其MRI信號與NBS類似，但增強(qiáng)多以明顯不均勻強(qiáng)化為主，晚期可出現(xiàn)腦萎縮，神經(jīng)梅毒腦脊液生化主要是細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度增高，腦脊液和血清TPPA和RPR均呈陽性，而NBS腦脊液早期可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤，然后轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞為主，此外有研究

顯示腦脊液可出現(xiàn)白細(xì)胞介素-6/10會出現(xiàn)升高，對于NBS的診斷有提示意義，以此可做鑒別。(2)炎性脫髓鞘假瘤：常為急性或亞急性發(fā)病，DWI見環(huán)狀高信號，增強(qiáng)掃描開環(huán)狀強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，此外增強(qiáng)還可見“梳齒”征，而NBS增強(qiáng)多無強(qiáng)化或點狀、條狀強(qiáng)化，以此可做鑒別。(3)淋巴瘤：好發(fā)于30～40歲，T

WI呈等或稍低信號，T

WI及T

FLAIR呈等或稍高信號，DWI呈稍高或高信號，增強(qiáng)多為結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊狀、臘腸樣不均勻明顯強(qiáng)化，CBF多呈低灌注，MRS上NAA峰明顯減低，可出現(xiàn)Lac峰，而NBS形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，DWI呈等或稍低信號，增強(qiáng)可無強(qiáng)化、點狀、條狀不均勻強(qiáng)化，以此可做鑒別。(4)彌漫性中線膠質(zhì)瘤：也可出現(xiàn)“基底節(jié)中腦聯(lián)動征”，多為類圓形或橢圓形腫塊，邊界清或不清，DWI多呈高信號，ASL呈高灌注，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，而NBS多呈條狀、片狀或不規(guī)則形病灶，邊界不清，DWI呈等或稍低信號，增強(qiáng)多以無強(qiáng)化為主，以此可做鑒別。(5)彌漫性星形細(xì)胞瘤：也可出現(xiàn)“基底節(jié)中腦聯(lián)動征”，MRI信號可以與NBS類似，但彌漫性星形細(xì)胞瘤臨床癥狀多較輕，腦脊液生化無明顯異常改變。(6)生殖細(xì)胞瘤：不典型生殖細(xì)胞瘤也可位于丘腦及中腦，DWI呈等或高信號，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，同側(cè)可出現(xiàn)腦皮層萎縮，而NBS多為邊界不清的不規(guī)則病灶，增強(qiáng)多為無強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，同側(cè)腦皮層一般無萎縮，以此可做鑒別。(7)炎性肉芽腫：多為邊界不清的病灶，周圍水腫較重，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化，鄰近腦室壁或表面可見到線狀強(qiáng)化，而NBS則無此征象，以此可做鑒別。

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)代表人物奧利弗·威廉姆森認(rèn)為：“對經(jīng)濟(jì)活動和社會活動最根本的影響因素，不是價格，也不是技術(shù)，而是制度?！保?9］對自媒體輿論監(jiān)督權(quán)規(guī)約效能的規(guī)制同樣如此，無論是對個案的隨機(jī)糾正抑或是“運動式”的階段性調(diào)控，均非治本之策，唯有施以制度化手段方可實現(xiàn)對自媒體輿論監(jiān)督權(quán)運行限度的科學(xué)匡定。相關(guān)制度設(shè)計的遠(yuǎn)景目標(biāo)自然是制定專項的《輿論監(jiān)督法》。但在立法創(chuàng)設(shè)前的這段真空期內(nèi)，建議最高人民法院以出臺專門司法解釋的方式，對自媒體輿論監(jiān)督權(quán)介入的案件類型、時間區(qū)間等要素規(guī)范予以整合，從而“變以往的彈性調(diào)控為立法上的剛性約束”［20］。

綜上所述，NBS臨床相對少見，p-NBS多位于丘腦及中腦區(qū)，呈“基底節(jié)中腦聯(lián)動征”，表現(xiàn)為條狀、片狀或不規(guī)則形病灶，邊界不清，增強(qiáng)無強(qiáng)化、點狀、條狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。在臨床工作中首先要注意觀察“基底節(jié)中腦聯(lián)動征”征象，其次明確有無口腔潰瘍、胃腸道潰瘍、葡萄膜炎等病史，第三是了解腦脊液生化有無特殊改變，盡可能尋找可靠征象來幫助鑒別診斷。

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