基于頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)對偏癱患者上肢功能的影響

陳永源,徐本磊,陳志燕,區(qū)瑞慶,楊媛樂,黃淑平（廣東省江門市人民醫(yī)院,廣東 江門 529000）

上肢功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動能力。如何對中風(fēng)患者偏癱等發(fā)生率進(jìn)行有效控制是臨床重點需要解決的問題。目前臨床治療偏癱患者肢體功能障礙的方法多采用單一康復(fù)方法：如康復(fù)訓(xùn)練、各種電刺激、電針等。這種單一的康復(fù)療法雖有一定效果，但確切的療效還有待提升。筆者研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)上肢功能訓(xùn)練同時結(jié)合頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)，可進(jìn)一步提高偏癱患者康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年4月-2021年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者60例，按隨機方法分為3組，分別為肢體治療對照組、腦部治療對照組和腦+肢治療組，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為初發(fā)腦卒中（腦梗死或腦出血）；經(jīng)CT或MR確診；年齡44-80歲；一側(cè)肢體偏癱，肩肌群外展肌力＜3級；心肺功能良好，生命體征穩(wěn)定，能很好地配合訓(xùn)練；無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展型腦卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；年齡＜40歲或＞80歲；肩肌群外展肌力≥3級；并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾??；使用植入性電子裝置（如心臟起搏器）者、顱內(nèi)或治療區(qū)域有金屬部件植入者；有顱腦外傷、腫瘤及癲癇患者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；不愿意簽署知情同意書者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。患者性別經(jīng)χ2檢驗，病程經(jīng)t檢驗，P＞0.05。治療組與對照組在例數(shù)、男女比例、病程、病變部位等方面沒有明顯差異，具有可比性。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管學(xué)組指南共識專家委員會修訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[1]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法

1.3.1治療組 腦+肢治療組：采用頭針和肢體FES同步治療。

1.3.1.1頭針 ①定位：參考《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》取健側(cè)頂顳前斜線與頂顳后斜線治療，選取支配對側(cè)上肢的運動區(qū)為針刺點。具體定位：上點：在前后正中線的中點向后移0.5cm處；下點：在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交區(qū)（若鬢角不明顯者，可從顴弓中點向上引一垂直線，將此線與眉枕線交點前0.5cm處作為定位點），上下兩點的連線即為運動區(qū)。運動區(qū)中2/5是治療對側(cè)上肢癱瘓的區(qū)域。②操作：根據(jù)上述頭針穴位，采用漢醫(yī)牌一次性針灸針（0.25mm×30mm）。當(dāng)針體進(jìn)入帽狀腱膜下層后，在一定深度時固定針體。術(shù)者肩、肘、腕各關(guān)節(jié)和拇指固定不動，食指呈半屈曲狀態(tài)，用食指第一節(jié)橈側(cè)面和拇指第一節(jié)的掌側(cè)面捏住針柄，利用食指掌指關(guān)節(jié)的屈伸動作，使針體快速旋轉(zhuǎn)。每分鐘使毫針左右捻轉(zhuǎn)達(dá)200次左右，持續(xù)2-3min，再留針。每次30min，1次/d，5d/周，10d為一個療程。

1.3.1.2FES治療 一組電極放在患側(cè)前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/3與1/2處，通過刺激引起肘的伸展，以幫助手背伸展；一組電極放在三角肌中部與岡上肌中部，以幫助肩膀上提，伸展。刺激參數(shù)為頻率40Hz，脈寬250ps，電流強度（0-90mA），以引起所需的功能性動作和患者耐受為度，并隨患者感覺而定。每次30min，1次/d，5d/周，10d為一個療程。

1.3.2對照組 ①肢體對照組：只做肢體FES，不做頭針。②腦部對照組：只做頭針，不做肢體FES。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1采用Fugl-Meyer運動功能評定量表中上肢部分（FMA）評價，上肢部分共33項，每項0-2分，總分66分。得分越高，提示上肢運動功能越好。

1.4.2采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）評價，該表包括10項內(nèi)容，總分100分。評分≥60分，生活基本自理；41-59分，中度功能障礙，生活需要幫助：20-40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；＜20分，完全殘疾，生活完全依賴。

1.5安全性評價 包括血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，心電圖。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)一分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組治療前各指標(biāo)比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。3組治療前后各指標(biāo)比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05），提示兩種治療方法均能不同程度改善患者的臨床癥狀及神經(jīng)功能。治療后3組各指標(biāo)比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。說明腦+肢治療組在改善臨床癥狀、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的方面療效優(yōu)于其他兩個對照組。見表2。

表2 3組治療前后運動及神經(jīng)功能評分變化比較(±s,分)

表2 3組治療前后運動及神經(jīng)功能評分變化比較(±s,分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

指標(biāo) Fugl-Meyer運動功能評定（FMA）量表 改良Barthel指數(shù)（MBI）量表治療前 治療后 治療前 治療后治療組 8.4±2.5 29.6±5.1*# 31.1±10.1 72.4±8.5*#肢體對照組 8.2±3.4 20.6±7.1* 30.4±12.7 41.2±6.5*腦部對照組 9.1±5.7 22.6±6.2* 30.3±12.8 64.5±10.4*

3 討論

腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，在腦卒中發(fā)生后的6個月，大約65%的患者偏癱手仍然留有功能障礙。由于雙上肢功能占全身功能的60%，腦卒中后患者獨立自理的水平主要取決于上肢運動功能的恢復(fù)[2]。

在臨床和許多研究中，已經(jīng)證實頭針治療偏癱的療效。目前，頭針治療缺血性腦卒中后偏癱的機制研究已涉及分子生物學(xué)、神經(jīng)電生理及腦功能層面，從多角度探討頭針的效應(yīng)機制。頭針能通過促進(jìn)大腦半球間功能重塑、改善局部腦血流量、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、糾正異常的神經(jīng)電生理，增強神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[3]。研究表明，頭針具有以下作用：①改善腦部血液供應(yīng)。頭針可擴張血管，降低血管外周阻力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，增加腦血流量，改善病灶周圍腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)[4]。②糾正異常的神經(jīng)電生理。頭針可促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，改善痙攣狀態(tài)，能促進(jìn)中樞及周圍神經(jīng)電生理恢復(fù)[5]。③促進(jìn)大腦半球間功能重塑。研究發(fā)現(xiàn)，針刺腦梗死后偏癱患者頂顳前斜線也會促進(jìn)雙側(cè)小腦、健側(cè)基底節(jié)及部分感覺皮層的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑[6]。④促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。刺激頭部穴位和功能區(qū)能修復(fù)受損神經(jīng)元，促進(jìn)與運動相關(guān)神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]。⑤減輕炎癥反應(yīng)。局灶性腦缺血時，小膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞均能產(chǎn)生促炎因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）等，最終導(dǎo)致血管源性出血、水腫的發(fā)生，加重腦損傷。經(jīng)頭針治療后，中風(fēng)偏癱患者血清IL-6水平明顯下降，患側(cè)肢體功能明顯改善[8]。

功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）屬于神經(jīng)肌肉電刺激的范疇，使用低頻電刺激手段、精確的刺激順序及刺激強度激活失神經(jīng)控制的輕癱或者癱瘓的肌肉群，達(dá)到改善或者恢復(fù)被刺激肌肉或者肌群功能。來幫助病患提高日常生活活動能力。FES應(yīng)用于偏癱患者的治療已有多年歷史。其通過低頻脈沖電刺激功能障礙的肢體或器官，以其產(chǎn)生的即時效應(yīng)來代替或校正已喪失的功能，并通過高級神經(jīng)中樞的調(diào)整，促進(jìn)功能重建。FES對上肢的運動姿勢、隨意運動的控制和改善有持久效果[9]。大量臨床研究證明，電刺激治療能顯著改善腦卒中患者的肢體功能，提高患者的生活自理能力，明顯降低致殘率[10]。

目前，神經(jīng)康復(fù)技術(shù)已經(jīng)從治療肢體到治療腦部，從離散治療到模式訓(xùn)練，從糾錯治療到無錯法訓(xùn)練。隨著治療方法不斷改進(jìn)，已經(jīng)從治療關(guān)節(jié)或肌肉到現(xiàn)在的改善整體功能。但是這種整體的治療模式還比較單一，各種研究均采用單一化的肢體治療。燕鐵斌[11]提出腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)的概念，將治療腦部疾患的有效康復(fù)技術(shù)同時或分別應(yīng)用于腦損傷患者的腦部和肢體，產(chǎn)生一種中樞-外周同時或先后有序的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)，進(jìn)一步提高了臨床治療效果。

通過實驗數(shù)據(jù)研究分析，頭部治療對照組和肢體治療對照組治療后Fugl-Meyer量表值和MBI量表評分均優(yōu)于治療前，表明無論是單純頭針和還是單純FES治療，二者對腦卒中的肢體康復(fù)治療均有明顯作用。此類研究，也在以往的各類科研中被大量報道和驗證[12]。然而，通過分析頭針和功能性電刺激協(xié)同調(diào)控模式下的實驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其治療后的數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于治療前，且功能性電刺激的協(xié)同調(diào)控模式下的實驗數(shù)據(jù)比單純頭針和單純FES治療的數(shù)據(jù)有更明顯的提升。故而得出結(jié)論，基于頭針和功能性電刺激的腦-肢協(xié)同調(diào)控技術(shù)能有效改善腦卒中偏癱患者上肢功能，療效優(yōu)于單純頭針和單純功能性電刺激治療。

頭針和功能性電刺激均是治療腦卒中的有效技術(shù)，通過二者的科學(xué)組合，發(fā)揮協(xié)同作用，調(diào)控腦功能，突顯功能導(dǎo)向，實現(xiàn)跨越式治療，體現(xiàn)了“無錯法學(xué)習(xí)”，達(dá)到了治療腦部疾病的目的，實現(xiàn)“1+1＞2”的治療效果。該項技術(shù)具有經(jīng)濟、操作方便、安全性高的特點，提升患者參與康復(fù)治療的主動性，對改善腦卒中患者上肢運動功能有明顯的療效，值得推廣。