完整切除結(jié)腸系膜術(shù)治療對結(jié)腸癌患者清除淋巴結(jié)數(shù)量及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率的影響

區(qū)基文,張清,張楠（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526060）

結(jié)腸癌在臨床上屬于常見胃腸道惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人群，且男性患者多于女性患者。該疾病主要以直腸與乙狀結(jié)腸交界處作為主要病變部位，發(fā)病機制較為復(fù)雜，原發(fā)疾病如慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉，或因遺傳、肥胖等因素均可能導(dǎo)致發(fā)病。近年來，結(jié)腸癌在年輕人群中發(fā)病率不斷增長，猜測可能與人們的飲食及生活習(xí)慣發(fā)生改變有關(guān)。結(jié)腸癌的主要臨床癥狀多表現(xiàn)為排便習(xí)慣發(fā)生改變，同時伴隨一系列腸道功能癥狀，如便秘、腹痛腹瀉或大便有血等，臨床體征較不明顯，多數(shù)患者不能自查，因此在就醫(yī)確診時，疾病往往已發(fā)展到中晚期。該疾病現(xiàn)以手術(shù)治療為主，輔以放化療方案可取得一定效果，但傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)通常無法達到理想效果，存在較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率[1]。近年來，完整切除結(jié)腸系膜術(shù)在結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)諸多臨床結(jié)果證實具有較好的臨床效果，能有效增加患者的生存率，但目前對結(jié)腸癌患者清除淋巴結(jié)數(shù)量以及復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率的研究較少，鑒于此，本文結(jié)合臨床實踐與相關(guān)理論報道，分析完整切除結(jié)腸系膜術(shù)對淋巴結(jié)清除數(shù)量及癌細胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的實際效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院2018年5月-2020年5月收治的80例結(jié)腸癌患者的臨床資料，將采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的患者納入對照組，將完整切除結(jié)腸系膜術(shù)的患者納入研究組，每組各40例。其中對照組患者男女比例為23∶17，年齡24-68歲，平均年齡（42.31±3.6）歲，病變部位：升結(jié)腸14例，橫結(jié)腸8例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸15例；對照組患者男女比例25∶15，年齡25-66歲，平均年齡（41.58±4.1）歲，病變部位：升結(jié)腸15例，橫結(jié)腸7例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸14例。兩組患者一般資料差異無影響研究結(jié)果因素，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標(biāo)準

1.2.1納入標(biāo)準 ①術(shù)前接受鏡檢及影像學(xué)診斷結(jié)腸癌確診者；②無其他惡性腫瘤或臟器疾病者；③患者病灶均為獨立者；④術(shù)前無放化療治療史者。

1.2.2排除標(biāo)準 ①處危重期患者；②患腸道梗阻者；③存在腹部手術(shù)既往史者；④鏡下見多發(fā)息肉或潰瘍性結(jié)腸炎者；⑤病歷資料不全者。

1.3方法 兩組患者在采用不同手術(shù)治療前均先采用影像學(xué)檢查評估腫瘤位置和大小，明確手術(shù)執(zhí)行情況，同時對患者進行血檢，對其凝血、肝腎功能進行評估，防止出現(xiàn)手術(shù)不耐受情況。手術(shù)前一天對患者進行禁食并灌腸，對患者詳細講解手術(shù)流程以及可能出現(xiàn)的情況，準備好手術(shù)器材并嚴格消毒。

1.3.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)方法，正常入腹后找到腫瘤位置并切除腫瘤所采結(jié)腸腸管，隨后對腫瘤區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)進行清除，腸管切除范圍至少距離腫瘤10cm，游離腸管與系膜后葉，對腸周、中間、腸系膜血管根部的淋巴結(jié)進行清掃。

1.3.2研究組 研究組采用完整切除結(jié)腸系膜術(shù)治療，患者取仰臥姿態(tài)后對其進行全身麻醉并插入氣管，在腹腔鏡下開始手術(shù)。手術(shù)入路方式根據(jù)患者腫瘤直徑以及侵襲范圍決定，如患者腫瘤組織較大且侵襲范圍較廣，則應(yīng)采用中間入路以減少對腫瘤組織的壓力避免破裂播散，而腫瘤組織較小且未侵出漿膜的情況下，則可采用側(cè)面入路。正常入腹后首先將右結(jié)腸旁溝腹膜打開隨后應(yīng)用超聲刀或電刀逐層分離臟層筋膜間隙，手術(shù)中應(yīng)盡量保持臟層筋膜的完整，并避免傷及此間隙中的輸尿管、血管以及神經(jīng)等結(jié)構(gòu)組織。后行體外重建，手術(shù)切口選擇視腫瘤位置而定，一般取腹部正中切口或下腹部橫切口，切口大小4-8cm，將腫瘤采用一次性無菌袋包裹并切除取出，隨后使用胃腸吻合器將腸管進行吻合，后將重建好的腸道原路放回腹腔并縫合切口。在建立人工氣腹后檢查腹腔中有無出血點，隨后使用氯化鈉注射液對腹腔進行反復(fù)沖洗，嚴格檢查腹腔是否有紗布或工具殘留，在置入引流管后逐層封腹，后使用抗生素防止術(shù)后感染。術(shù)后患者均給予腸外營養(yǎng)支持，在患者胃腸開始正常蠕動后逐漸恢復(fù)飲食。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分別從術(shù)中出血量、手術(shù)時間進行對比，同時記錄并對比兩組患者手術(shù)后清除淋巴結(jié)數(shù)量；②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況分別從術(shù)后排氣時間、首次進食時間、拔除導(dǎo)管時間進行比較；③對所有患者進行為期一年的隨訪，記錄復(fù)發(fā)及發(fā)生癌轉(zhuǎn)移患者。④對比兩組患者術(shù)后半年間的并發(fā)癥（吻合口瘺、切口液化、殘端腫瘤）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以%和n表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；采用（±s）表示計量資料，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組在采用完整切除結(jié)腸系膜術(shù)后，淋巴結(jié)清除數(shù)量較對照組明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且手術(shù)時間及出血量較對照組明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)量（個） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）對照組 40 15.91±5.73 237.40±84.51 231.61±27.93研究組 40 20.62±7.85 194.51±35.68 152.35±52.54 t-3.076 2.959 8.435 P-0.003 0.004 0.001

2.2兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 研究組在術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次進食時間、拔除導(dǎo)管時間上明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時間（d） 術(shù)后首次進食時間（d） 拔除導(dǎo)管時間（d）對照組 40 5.38±1.46 5.92±1.49 11.69±1.58研究組 40 4.12±1.33 4.99±1.13 8.77±1.13 t-4.035 3.145 9.507 P-0.001 0.002 0.001

2.3兩組患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較 隨訪期間，研究組未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者，共發(fā)生2例復(fù)發(fā)病例，對照組則分別存在5例癌轉(zhuǎn)移以及6例復(fù)發(fā)患者，研究組轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較[n(%)]

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后共發(fā)生1例吻合口瘺以及1例切口液化，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%，對照組分別發(fā)生3例吻合口瘺、3例切口液化、2例殘端腫瘤，總發(fā)生率為20.00%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為明顯。上世紀的研究資料顯示[2]，結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)相較于直腸更加清晰明了，因此手術(shù)方式較直腸手術(shù)更加容易，在預(yù)后比較上較直腸癌術(shù)后患者有顯著優(yōu)勢，但近年來研究報道證明，直腸癌患者的5年生存率正逐漸接近結(jié)腸癌，這其中除了輔助治療以及新輔助化療方案的幫助外，更多的還是依賴直腸癌規(guī)范根治術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，在臨床上大幅降低了患者的復(fù)發(fā)率，對提高患者5年生存率有積極的臨床意義。結(jié)腸癌大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期，目前結(jié)直腸癌等疾病治療應(yīng)以手術(shù)切除腫瘤為首選，輔之以化療藥物治療、放療及靶向治療等。在手術(shù)治療結(jié)腸癌方面，完整切除結(jié)腸系膜術(shù)（CME）是以人體的胚胎發(fā)育過程為手術(shù)的解剖基礎(chǔ)，沿胚胎發(fā)育的先天層面銳性分離，精細解剖，保證包裹腫瘤系膜的完整性，防止結(jié)腸系膜破裂造成的腫瘤播散，更加符合腫瘤手術(shù)中的無瘤操縱原則，從而通過手術(shù)達到醫(yī)治腫瘤的目的。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)還可以暴露結(jié)腸供給血管的根部，做到高位結(jié)扎，從而根除更多的淋巴結(jié)。多項臨床大樣本研究已證實相較于傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)，該手術(shù)方式可明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，進而提高患者存活時間，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在陳福智[3]的一項關(guān)于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究中，通過對35例接受CME術(shù)的結(jié)腸癌患者納入觀察組，同時選取了同時間段內(nèi)接受傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的35例結(jié)腸癌患者作為對照組，結(jié)果表明，采用CME手術(shù)的結(jié)腸癌患者在術(shù)中的出血量較常規(guī)手術(shù)組明顯減少，手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間明顯短于常規(guī)手術(shù)組，且實施CME手術(shù)患者組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上較常規(guī)手術(shù)組明顯增多（P＜0.05）。該研究與本文研究結(jié)果接近，且在并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，研究組顯著低于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果認為，CME手術(shù)在胚胎發(fā)育解剖學(xué)理論的支持下，更符合腫瘤學(xué)治療原則，胚胎學(xué)發(fā)育理論認為，臟壁層筋膜之間均存在天然界面，在此界面中銳性游離筋膜，不僅有利于使得筋膜保持完整，且對機體組織造成的損傷更小，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。同時多項研究均表明，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在顯著規(guī)律，可順應(yīng)該規(guī)律對區(qū)域淋巴結(jié)或結(jié)腸系膜周邊組織脂肪進行由近到遠的逐漸切除。完整切除結(jié)腸系膜術(shù)通過完整切除病灶與系膜組織，從而取得最大化清除淋巴結(jié)的目的，對防止腫瘤組織殘留有積極意義。在本次研究中，研究組患者發(fā)生殘端腫瘤的發(fā)生幾率較對照組明顯降低，印證了這一觀點。同時，從全結(jié)腸系膜切除的理論觀點出發(fā)，淋巴結(jié)清除數(shù)量明顯關(guān)系到患者的預(yù)后水平及生存率。有報道稱[4-5]，約有50%以上的結(jié)腸癌患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這有極大概率與淋巴結(jié)患者手術(shù)清除淋巴結(jié)不徹底有關(guān)，致使患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移。通常情況下，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是通過逐站發(fā)展的，其轉(zhuǎn)移順序為癌細胞率先通過淋巴結(jié)途徑轉(zhuǎn)移，后通過血行轉(zhuǎn)移或直接浸潤。有研究證實，發(fā)生四站術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者其死亡和復(fù)發(fā)率較普通患者更高。完整切除結(jié)腸系膜術(shù)手術(shù)原則要求，通過臟層與壁層筋膜之間進行完整切除結(jié)腸系膜，切除范圍應(yīng)囊括腫瘤可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的所有淋巴結(jié)途徑，以便能最大限度地清除淋巴結(jié)，減少結(jié)腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率[6-7]。趙春林[8]一項關(guān)于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對比研究發(fā)現(xiàn)，接受CME術(shù)的患者在miR-101及miRNA-10a因子表達水平均高于傳統(tǒng)手術(shù)組，體現(xiàn)了CME術(shù)在預(yù)防結(jié)腸癌患者疾病進展的優(yōu)越性，這對抑制結(jié)腸癌的發(fā)展有重要意義，表現(xiàn)出其較高的臨床應(yīng)用價值。值得注意的是，CME術(shù)在我國的應(yīng)用尚處于初級階段，關(guān)于該術(shù)式對患者的長期療效還缺乏數(shù)據(jù)支持[9-10]。在本次研究中，通過對研究組患者應(yīng)用CME術(shù)，該組患者在清除淋巴結(jié)數(shù)量上明顯高于采用常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時研究結(jié)果還表明，該手術(shù)方式更趨于微創(chuàng)，因此術(shù)中出血量較對照組患者更低，住院時間較對照組更短。另外在并發(fā)癥及結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率上，均出現(xiàn)研究組優(yōu)于對照組的對照結(jié)果，這表明CME手術(shù)對結(jié)腸癌患者的胃腸道功能干擾更小，對提高患者預(yù)后、加速患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有積極意義，且不良反應(yīng)發(fā)生較少，具有較高的安全性。

綜上所述，對結(jié)腸癌患者應(yīng)用完整切除結(jié)腸系膜術(shù)治療能清除更多數(shù)量的淋巴結(jié)，對保障患者結(jié)腸系膜的完整性以及減少癌細胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有積極的臨床作用，能顯著改善患者的預(yù)后情況，且不增加并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高，具備較高的應(yīng)用價值。