內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽總管伴膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用價值

賀炬,劉水根（湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,湖南 湘潭 411400）

膽總管伴膽囊結(jié)石為肝膽外科常見、多發(fā)疾病，發(fā)病率約為8%-16%[1]，該病發(fā)病機制種類繁雜[2]，經(jīng)多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)生可能與膽道梗阻、膽道感染、日常生活習(xí)慣以及營養(yǎng)攝入等因素有關(guān)，目前醫(yī)學(xué)尚不能完全確定。因該病進展速度快，若不及時對其進行有效的治療，極有可能造成梗阻性化膿性膽管炎以及急性胰腺炎等，嚴(yán)重的甚至?xí)鸢┳?，給患者平日生活造成嚴(yán)重影響[3]。近年來，由于人們的生活水平日益提高，飲食習(xí)慣也隨之改變，社會人口老齡化程度日益加深，致使該病的發(fā)病率呈逐步提升趨勢[4]。臨床對于膽總管伴膽囊結(jié)石的主要治療方式為開腹或腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石以及T管引流術(shù)。這幾種治療方式主要優(yōu)勢為適應(yīng)證廣、療效確切，能夠有效去除結(jié)石，但同時也伴隨創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等問題[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，在腹腔鏡膽囊切除基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)進行治療時則可有效清除結(jié)石[6]，同時減少創(chuàng)傷，縮短治療時間。為有效提升患者疾病的治療效果，現(xiàn)選取我院收治的膽總管伴膽囊結(jié)石患者展開研究，對比不同治療方式的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2020年12月-2021年10月我院收治的94例膽總管伴膽囊結(jié)石患者作為研究對象，隨機分為兩組。對照組47例，男20例，女27例，年齡27-67歲，平均年齡（41.68±1.57）歲，結(jié)石直徑0.50-1.56cm，平均結(jié)石直徑（1.12±0.29）cm，病程6-95個月，平均病程（19.64±1.20）個月；研究組47例，男22例，女25例，年齡26-68歲，平均年齡（41.72±1.60）歲，結(jié)石直徑0.51-1.58cm，平均結(jié)石直徑（1.17±0.31）cm，病程7-94個月，平均病程（19.50±1.18）個月，基礎(chǔ)信息無差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象經(jīng)影像學(xué)檢查均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②患者膽管結(jié)石直徑＜2cm；③對手術(shù)無禁忌；④知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有壞疽性膽囊炎患者；②伴有急性化膿性壞死患者；③伴有其他惡性腫瘤患者；④有精神病史或認(rèn)知功能障礙患者；⑤不支持本研究或中途退出者。

1.2方法 對照組采用LCBDE治療，主要通過三孔法入腹，同時建立CO2氣腹，氣壓應(yīng)保持12-15mmHg。要求患者保持全身麻醉呈仰臥位，在臍正上方位置行10mm的切口，然后插入氣腹針，壓力提升至12-14mmHg之后適當(dāng)移除氣腹針。在右肋下緣2指、劍突下方、鎖骨中線位置做5mm和10mm切口，使用套管針通過切口觀察腹部實際狀況，并對膽囊行左右牽拉，使三角區(qū)及肝門結(jié)構(gòu)能夠有效地展露出來，采用電凝鉤對其進行處理，最后對膽囊進行切除。針刺證實后切開膽總管，膽道鏡確認(rèn)取出膽總管內(nèi)全部結(jié)石，一期縫合膽總管或留置T管。

研究組采用ERCP聯(lián)合LC治療?；颊哽o脈全身麻醉后取其俯臥位，患者右側(cè)使用軟被或枕頭墊起，高度保持在30°左右且面向施術(shù)者。將十二指腸鏡插入到十二指腸，然后通過造影劑顯影對患者結(jié)石的位置、數(shù)量以及大小進行確定，當(dāng)結(jié)石的直徑在≤10mm時，則行十二指腸乳頭肌切開術(shù)（EST），若患者自身狀況不支持對其進行EST，則采用柱狀氣囊乳頭擴張術(shù)，然后采用取石籃或球囊對結(jié)石進行套?。蝗艚Y(jié)石的直徑范圍＞10mm，需要先采用碎石籃進行碎石，然后再對其進行取石；在完成取石的3-5d以后對其實施LC手術(shù)，其具體操作為：引導(dǎo)患者取仰臥位，在臍正上方位置行10mm的切口，同時建立CO2氣腹，氣壓應(yīng)保持在12-15mmHg，最后進行穿刺，并將管道鏡置入其中，將膽囊動脈以及膽囊管在管道鏡下進行分離并結(jié)扎，最后將膽囊切除。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)變化情況比較。臨床指標(biāo)主要包括：胃腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)使用時間、術(shù)后第一次進食時間、術(shù)中出血量、住院時間。②對比患者臨床治療總有效率。其中治愈：患者并無結(jié)石殘留，胃腸功能逐步恢復(fù)至正常狀態(tài)；顯效：患者結(jié)石取出但腸道輕微不適；無效：患者治療后發(fā)現(xiàn)依然有結(jié)石殘留?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③對比患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽管炎、胰腺炎、感染、膽瘺等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以χ2檢驗計數(shù)資料[n(%)]，以t檢驗計量資料（±s），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床指標(biāo)變化情況比較 研究組術(shù)中出血量以及術(shù)后第一次進食時間等指標(biāo)均低于對照組，手術(shù)使用時間長于對照組，差異較大（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)變化情況比較(±s)

組別 例數(shù) 胃腸功能恢復(fù)時間（h）術(shù)后第一次進食時間（h）手術(shù)使用時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）對照組 47 42.19±7.16 67.50±5.24 105.30±11.25 110.29±18.72 10.80±2.64研究組 47 28.64±5.22 28.90±4.19 135.87±8.61 56.30±9.56 6.24±1.36 t - 10.484 39.442 14.794 17.609 10.527 P - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2總有效率對比 研究組臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異較大（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療總有效率對比[n(%)]

2.3患者并發(fā)癥發(fā)生率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異較大（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

膽總管伴膽囊結(jié)石為常見膽道結(jié)石疾病，對于此種疾病主要采用LCBDE進行治療，但隨著治療技術(shù)發(fā)展，也有研究提出ERCP聯(lián)合LC治療，此種方式可有效減少創(chuàng)傷，縮短治療時間[7]。

本次研究要求患者入院之后即接受ERCP評估病情、治療后再實施LC，選取此種治療方式主要優(yōu)勢為可避免膽總管切開，留置T管，減少創(chuàng)傷。術(shù)前接受內(nèi)鏡檢查時不僅可清晰顯示結(jié)石情況同時也可顯示膽管大小、位置以及膽管自身病變，有效了解膽管走向、變異情況，為患者術(shù)后留置鼻膽管則可保證膽管引流，進而有效確定膽總管位置，防止腹腔鏡手術(shù)時膽總管被誤傷，進一步減少膽瘺、誤結(jié)扎問題[8-9]。對各種情況綜合分析可知進行ERCP效果更好，但何時進行腹腔鏡手術(shù)會受到多種因素影響，多數(shù)情況主要為術(shù)后2-5d，此時患者血淀粉酶基本恢復(fù)正常且無腹痛問題，但此時進行手術(shù)也有自身問題，主要表現(xiàn)為顯著延長患者住院時間、增加治療費用，同時也會因為留置鼻膽管引發(fā)膽管炎等問題[10-11]。具體何時進行手術(shù)，主要依據(jù)醫(yī)院、患者、醫(yī)生自身情況選擇。對聯(lián)合治療方式進行分析時發(fā)現(xiàn)，其治療過程中痛苦小、恢復(fù)快、重復(fù)性好、死亡率低，且不會受到膽管周圍粘連、老年體弱問題限制，可使得約80%的膽總管結(jié)石順利取出[12-13]。

對不同治療方式的臨床指標(biāo)對比時發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中出血量等指標(biāo)更優(yōu)，但術(shù)中手術(shù)時間更長（P＜0.05）。聯(lián)合治療的主要優(yōu)勢在于提前觀察結(jié)石情況同時也可反復(fù)取石，由于觀察更為仔細(xì)因此可有效減少術(shù)中出血量，降低麻醉風(fēng)險，幫助患者臨床指標(biāo)改善。由于聯(lián)合兩種治療方式因此操作時間相對較長，進而使得手術(shù)時間長于對照組。

對疾病治療效果對比分析時發(fā)現(xiàn)，研究組治療總有效率更高（P＜0.05）。出現(xiàn)此種情況主要原因為兩種治療方式聯(lián)合之后使得操作精準(zhǔn)度提升，可有效緩解膽總管末端乳頭狹窄，同時也可有效促進膽汁引流，避免麻醉風(fēng)險，幫助患者胃腸道功能恢復(fù)。對于疑似結(jié)石殘留或者膽道梗阻患者則留置鼻膽管，通過此種方式可有效減少結(jié)石殘留以及疾病復(fù)發(fā)，提升治療總有效率[14]。

對治療后并發(fā)癥發(fā)生率進行分析發(fā)現(xiàn)，主要問題為膽管炎、感染、膽瘺。雖然這兩種手術(shù)方式均十分安全，但其屬于有創(chuàng)操作，因此依然會使得患者受到一定程度的影響，操作不當(dāng)時會出現(xiàn)感染或者膽瘺等問題。本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）?；颊呦冉邮蹺RCP，之后依據(jù)患者情況進行LC手術(shù)，通過此種方式進行治療時雖然流程較為復(fù)雜，但可有效去除結(jié)石，且對手術(shù)風(fēng)險控制效果更好，因此患者出現(xiàn)感染、膽瘺等問題的幾率更低，住院周期更短，手術(shù)痛苦更小[15]。

綜上所述，為膽總管伴膽囊結(jié)石患者采用ERCP聯(lián)合LC治療時不僅可提升總有效率，還可改善臨床觀察指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。