超聲造影LI-RADS分類與小肝癌分化程度及病理類型的相關(guān)性分析

懷會峰， 夏俊來， 李會珍

小肝癌又稱為亞臨床肝癌或早期肝癌，臨床上沒有明顯的肝癌癥狀和體征，一般指肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)中單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3 cm，或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過3 cm的肝癌[1-3]。小肝癌患者早期癥狀隱匿，多數(shù)預(yù)后較好，臨床早期診斷并積極治療可以防止患者進(jìn)入中晚期[4-5]。肝癌規(guī)范化病理診斷指南指出，臨床病理診斷報(bào)告由大體標(biāo)本描述、免疫組化檢查、顯微鏡下描述以及影像學(xué)檢查等部分組成，超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查是小肝癌臨床診斷的重要方法，然而，肝癌為富血供病變，小肝癌病灶較小，與肝硬化、肝血管瘤、肝囊腫等鑒別存在一定困難，CT、MRI等常規(guī)影像診斷評判標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化，容易受評估者主觀因素影響，臨床診斷靈敏度為60%～80%[6-8]。

超聲造影可以實(shí)時動態(tài)顯示微血管和組織灌注情況，明顯提高病灶檢出準(zhǔn)確性和靈敏性[9]。研究表明，在肝腫瘤數(shù)量的診斷方面，超聲造影優(yōu)于常規(guī)超聲和CT檢查，尤其是病灶直徑<1 cm的患者，且超聲造影技術(shù)安全性好、無過敏反應(yīng)、檢查費(fèi)用相對較低[10-11]。當(dāng)前，在超聲診斷肝癌的相關(guān)指南中，肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver image reporting and data system, LI-RADS)可以對HCC高?；颊吒蝺?nèi)局灶性病變進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以可疑區(qū)域造影特點(diǎn)作為分級標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病灶大小、增強(qiáng)和廓清時間與方式對危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，采用分類算法，減少圖像解釋差異性[12-13]。目前，盡管LI-RADS的診斷效能已經(jīng)得到諸多研究驗(yàn)證，但關(guān)于LI-RADS診斷小肝癌價(jià)值方面的研究尚不多，LI-RADS類型與小肝癌患者分化程度及病理類型是否具有相關(guān)性尚不清楚。本研究通過回顧性分析82例行肝臟超聲造影檢查的肝臟局灶性病變患者的臨床資料，探討LI-RADS分類與小肝癌分化程度及病理類型的相關(guān)性，為小肝癌患者臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：2019年1月至2022年1月本院收治的行肝臟超聲造影檢查的肝臟局灶性病變患者；二維超聲檢查顯示明確的實(shí)性結(jié)節(jié)；病灶直徑≤3 cm；術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為單發(fā)病灶；影像資料完整；既往無肝臟手術(shù)史；具有HCC高危因素(肝炎、肝硬化等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前接受介入治療；合并其他惡性腫瘤；圖像質(zhì)量不佳；心、腎功能障礙；精神疾??；妊娠期或哺乳期女性；手術(shù)或消融后復(fù)發(fā)病灶。

共入組82例，其中男64例，女18例，年齡25～78歲，平均(57.26±9.83)歲。LI-RADS分類：LI-RADS-M類13例，男10例，女3例，年齡(55.73±9.82)歲；LI-RADS-3類6例，男5例，女1例，年齡(58.96±11.05)歲；LI-RADS-4類9例，男7例，女2例，年齡(59.33±11.41)歲；LI-RADS-5類54例，男42例，女12例，年齡(56.85±10.57)歲。不同LI-RADS類別患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用美國PHILIPS Affiniti70彩色多普勒超聲診斷儀，采用低機(jī)械指數(shù)下實(shí)時灰階超聲造影方法，機(jī)械指數(shù)為0.05～0.12，選用寬頻凸陣探頭，中心頻率為3.5 MHz，將5 ml無菌生理鹽水溶于造影劑中，震蕩形成微泡混懸液?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，多切面、多角度檢查全部肝臟系統(tǒng)，明確病灶位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、邊界、回聲、肝內(nèi)血管等。選取造影觀察病灶，切換雙幅造影模式，調(diào)節(jié)增益在二維圖像上可見肝包膜回聲，于肘靜脈注入1.2 ml配制好的造影劑，并注入5 ml生理鹽水沖洗，同時啟動計(jì)時器并記錄超聲造影圖像，儲存數(shù)字圖像，超聲造影過程分為動脈相(5～30 s)、門脈相(31～120 s)和延遲相(121～360 s)。若需再次觀察確診，注射前等待10 min，待上次造影劑清除完畢，由檢查者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)依照LI-RADS進(jìn)行判斷并給出診斷意見，檢查結(jié)束留觀無異常后離開。所有影像診斷均來自同一檢查者。

由2名具有多年豐富經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師對病理結(jié)果進(jìn)行判讀，評估病灶分化程度及病理類型。LI-RADS分類：LI-RADS-M表示可能或肯定是惡性腫瘤，但不是HCC典型表現(xiàn)；LI-RADS-1表示肯定良性；LI-RADS-2表示可能是良性；LI-RADS-3表示HCC可能性中等；LIRADS-4表示很可能是HCC；LI-RADS-5表示肯定是HCC[14]。評分醫(yī)師為當(dāng)時的檢查者。

1.3 研究指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)不同LI-RADS類別患者基本資料，包括性別、年齡、病灶部位、病灶直徑、微血管侵犯。②超聲造影LI-RADS類別與病灶分化程度的關(guān)系。③超聲造影LI-RADS類別與病理類型的關(guān)系。④典型病例圖片。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 本研究82例患者中無LI-RADS-1、LI-RADS-2患者；其他LI-RADS類別患者病灶直徑、微血管侵犯比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但病灶部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與LI-RADS-5患者比較，LI-RADS-M患者左葉占比較高(P<0.05)，右葉占比較低(P<0.05)，LI-RADS-3患者右葉占比較低(P<0.05)，尾葉占比較高(P<0.05)，見表1。

表1 不同LI-RADS類別患者基本資料比較

2.2 超聲造影LI-RADS類別與腫瘤分化程度的關(guān)系 不同LI-RADS類別患者腫瘤分化程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LI-RADS-5患者低分化占比低于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者(P<0.05)，LI-RADS-5患者高分化占比高于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者(P<0.05)，見表2。

2.3 超聲造影LI-RADS類別與腫瘤病理類型的關(guān)系 不同LI-RADS類別患者病理結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LI-RADS-5患者HCC陽性預(yù)測值更高(P<0.05)，見表3。

表3 超聲造影LI-RADS類別與腫瘤病理類型的關(guān)系

2.4 典型病例圖片 病例1，女，64歲，LI-RADS-5類，低分化，HCC，造影結(jié)果快進(jìn)快出(圖1)；病例2，女，65歲，LI-RADS-4類，中分化，非HCC，造影結(jié)果快進(jìn)快出(圖2)；病例3，男，41歲，LI-RADS-3類，高分化，非HCC，造影結(jié)果動脈期高增強(qiáng)、門脈期低增強(qiáng)(圖3)；病例4，男，61歲，LI-RADS-M，良性病灶，造影結(jié)果慢進(jìn)不退(圖4)。

圖1 典型病例1超聲造影

圖2 典型病例2超聲造影

圖3 典型病例3超聲造影

圖4 典型病例4超聲造影

3 討論

小肝癌患者早期診斷和治療是臨床治愈的關(guān)鍵，肝細(xì)胞穿刺病理檢查是臨床診斷小肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷方法具有創(chuàng)傷性，對于身體耐受能力差的患者具有一定的局限性[15]。CT、MRI以及超聲等影像學(xué)檢查因無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)常用于臨床診斷[16-17]。然而，影像學(xué)檢查容易受評估者主觀因素影響，對影像學(xué)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平要求較高[18]。臨床研究表明，小肝癌患者的早期診斷以及腫瘤分化程度及病理類型的鑒別對于臨床治療方案的確定具有重要作用[19]。當(dāng)前，超聲造影技術(shù)在腫瘤定性診斷中具有較高準(zhǔn)確率，通過靜脈注射造影劑增強(qiáng)血流信號，可以實(shí)時動態(tài)觀察組織微血管灌注信息，結(jié)合LI-RADS分類可以對病灶征象、相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化，以提高臨床醫(yī)師評估準(zhǔn)確性[20]。姜健等[21]研究報(bào)道，LI-RADS分類系統(tǒng)用于評估≤3 cm HCC具有較高的診斷價(jià)值。另有研究發(fā)現(xiàn)，LI-RADS分類可能與腫瘤分化程度及病理類型有關(guān)[22]。

本研究納入的82例患者中，根據(jù)LI-RADS分類，LI-RADS-5患者54例，占65.85%，LI-RADS-M、LI-RADS-3、LI-RADS-4患者占比均較少，且部分?jǐn)?shù)據(jù)為0，不可避免導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏差，為了識別高度惡性腫瘤的鑒別征象，統(tǒng)計(jì)分析中以LI-RADS-5患者為對照進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果顯示，與LI-RADS-5患者比較，LI-RADS-M患者左葉占比較高，右葉占比較低，LI-RADS-3患者右葉占比較低，尾葉占比較高。李炳榮等[23]研究中，與LI-RADS-5患者相比，LI-RADS-M、LI-RADS-3患者病灶部位具有一定差異，與本研究結(jié)果一致。當(dāng)前，尚未有研究發(fā)現(xiàn)肝癌患者病灶部位對于腫瘤的形成與發(fā)展有明顯影響，本研究中的差異可能是病例數(shù)少所致統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏差。本研究中LI-RADS-5患者低分化占比低于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者，LI-RADS-5患者高分化占比高于LI-RADS-M、LI-RADS-4患者。

肝臟是具有雙重血供的組織器官，包括肝動脈和門靜脈灌注，是超聲造影非常好的靶器官，通過造影增強(qiáng)檢查可以顯示動脈期、門脈期和延遲期，能夠?qū)崟r動態(tài)顯示病灶血流和微小血管灌注情況，而高分化腫瘤假性纖維的包膜不完整或偽成像、缺乏新生動脈血管等病理特點(diǎn)，且高分化表現(xiàn)為更晚的廓清或不廓清，而低分化病灶出現(xiàn)廓清更早，有助于腫瘤分化程度的判定[24-25]。有研究報(bào)道，LI-RADS-5患者與LI-RADS-M患者分化程度不同與廓清時間有關(guān)，廓清時間隨著組織學(xué)分化程度的加重而變短[26]。本研究中LI-RADS-5患者HCC陽性預(yù)測值更高。研究發(fā)現(xiàn)，LI-RADS-M類型在排除HCC方面的診斷價(jià)值不高，存在假陰性的可能，LI-RADS-5類型主要基于非環(huán)狀動脈期顯著強(qiáng)化，假包膜及非環(huán)狀廓清，針對進(jìn)展期HCC描述病變惡性或良性的可能性，具有較高的特異性[27]。李明檜等[28]研究報(bào)道，超聲造影LI-RADS分類用于HCC診斷具有較高的診斷價(jià)值。趙子路等[29]研究報(bào)道，超聲造影LI-RADS分類用于小肝癌診斷，LI-RADS-5類和LI-RADS-4類聯(lián)合可以提高HCC診斷靈敏度。本研究納入病例有限，LI-RADS-3類和LI-RADS-4類患者較少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上，超聲造影LI-RADS分類與小肝癌分化程度及病理類型相關(guān)，用于反映LI-RADS-5患者病理特征更為準(zhǔn)確，能夠?yàn)榕R床初步診斷小肝癌提供參考依據(jù)。