甲狀腺癌切除術(shù)中甲狀腺背側(cè)支血管定位喉返神經(jīng)的臨床效果

于華杰， 陳亮， 彭泉， 鄭玉， 陳旭， 張明金

甲狀腺癌是臨床上常見(jiàn)的甲狀腺疾病[1]。甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方式，其能有效控制患者的病情進(jìn)展，明顯改善預(yù)后[2-3]。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生概率在腺葉切除術(shù)中較高，特別是甲狀腺癌患者的腫瘤細(xì)胞具有侵襲性，大多數(shù)需要行全甲狀腺切除術(shù)治療，手術(shù)范圍較大，常易導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損[4-5]。臨床研究證實(shí)，一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲帶麻痹、呼吸抑制、失音、嗆食、誤吸、聲音嘶啞甚至窒息等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命安全[6]。術(shù)中牽拉、誤傷是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因，充分暴露、快速準(zhǔn)確定位喉返神經(jīng)并予以保護(hù)，以便最大限度避免或減少損傷是手術(shù)醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[7]。既往有關(guān)喉返神經(jīng)的研究主要集中于甲狀腺上下動(dòng)脈與甲狀腺上下極的位置關(guān)系[8]。事實(shí)上喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的二、三級(jí)分支的關(guān)系最復(fù)雜，臨床上最易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的部位是喉返神經(jīng)接近入喉區(qū)域，但有關(guān)喉返神經(jīng)接近入喉區(qū)域定位該神經(jīng)的研究卻鮮見(jiàn)報(bào)道。本課題組根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐將喉返神經(jīng)入喉附近的甲狀腺背側(cè)支血管作為甲狀腺癌切除術(shù)中喉返神經(jīng)的定位標(biāo)志，能明顯降低術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法收集2018年10月至2022年3月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院收治的86例擬行甲狀腺切除術(shù)治療的甲狀腺癌患者，根據(jù)不同喉返神經(jīng)定位方式將患者分為研究組43例、對(duì)照組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床高度懷疑或經(jīng)穿刺確診為甲狀腺癌且需要進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)治療；②年齡在18歲以上；③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神疾病，溝通障礙，依從性較差；②既往有甲狀腺手術(shù)史；③既往有聲音嘶啞、失音等病史；④有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全；⑤同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)研究。兩組患者性別、年齡及病變部位分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：201809001)。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 定位方法 兩組患者術(shù)前均予以常規(guī)禁食、禁飲，均采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，麻醉滿意后行甲狀腺切除術(shù)，在胸骨上窩約2橫指處做一弧形的橫向切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，充分游離皮瓣后，縱行切開(kāi)頸白線；然后將頸前肌群向頸側(cè)方牽拉，并將甲狀腺被膜打開(kāi)，使甲狀腺的腺體能夠充分顯露，探查病灶的位置及大小，確定擬切除的甲狀腺腺體及周圍組織范圍，定位并保護(hù)喉返神經(jīng)，切除病變組織。

研究組患者通過(guò)確定甲狀腺背側(cè)支血管對(duì)喉返神經(jīng)的位置進(jìn)行定位：逐層切開(kāi)并充分暴露甲狀腺腺體后，將甲狀腺的腺葉沿著甲狀腺葉的側(cè)面向內(nèi)側(cè)掀起，此時(shí)能看到氣管食管溝附近由疏松結(jié)締組織組成的筋膜層，白色發(fā)亮且菲薄，然后在喉返神經(jīng)向喉延伸的附近探查深入甲狀腺內(nèi)的背側(cè)支血管，將血管輕柔分離暴露后，即可見(jiàn)緊貼血管的喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)走形分離暴露，并予以保護(hù)。

對(duì)照組患者通過(guò)充分暴露甲狀腺背側(cè)面尋找喉返神經(jīng)：逐層切開(kāi)充分暴露甲狀腺腺體后，繼續(xù)分離甲狀腺真假被膜，在甲狀腺上下極附近將甲狀腺上動(dòng)脈及甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎離斷；然后于甲狀腺腺葉外側(cè)結(jié)締組織及血管鈍性分離后，向內(nèi)側(cè)翻起甲狀腺腺葉，并且在分離甲狀腺被背膜的過(guò)程中邊分離邊查找喉返神經(jīng)，找到后沿喉返神經(jīng)走形分離暴露，并予以保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①觀察研究組患者甲狀腺背側(cè)支定位血管與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系。②兩組患者手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。③兩組患者電刀灼傷、分離挫傷、鉗夾損傷、遲發(fā)性聲音嘶啞等喉返神經(jīng)損傷情況。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者定位血管于喉返神經(jīng)解剖位置分析 研究組中43例患者均順利找到甲狀腺背側(cè)支定位血管，血管直徑2～3 mm，平均(2.46±0.25) mm；血管距離甲狀腺軟骨下角0.5～2.0 mm，平均(1.28±0.37) cm。43例患者以靜脈形式出現(xiàn)者8例(18.60%)、以動(dòng)脈形式出現(xiàn)者35例(81.40%)；喉返神經(jīng)位于甲狀腺背側(cè)支定位血管深面者39例(90.70%)、位于甲狀腺背側(cè)支定位血管淺面者4例(9.30%)；喉返神經(jīng)與甲狀腺背側(cè)支定位血管呈垂直關(guān)系者40例(93.02%)、呈平行關(guān)系者3例(6.98%)。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)切除范圍分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較 研究組患者喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要有單、雙側(cè)損傷兩種類型，單側(cè)損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞，而雙側(cè)損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息等[9]。近年來(lái)，隨著甲狀腺外科手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平不斷提高，因燒灼、鉗夾、誤斷、縫扎等造成的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率已明顯降低，但視覺(jué)上完整而實(shí)際上已經(jīng)致使喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率明顯高于視覺(jué)上可判定的喉返神經(jīng)發(fā)生率，故牽拉作為喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷80%的危險(xiǎn)因素仍很難避免[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，充分顯露喉返神經(jīng)可有效減少燒灼、鉗夾等直接性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率[12]。但另有研究認(rèn)為，過(guò)度暴露喉返神經(jīng)可因滋養(yǎng)血管損害而間接導(dǎo)致喉返神經(jīng)受損[13]。

目前臨床上有關(guān)喉返神經(jīng)解剖的手術(shù)方式較多，但不同術(shù)式各有利弊，目前尚無(wú)固定術(shù)式。如通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈查找并對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖，雖然甲狀腺下極分離較容易，但缺乏明確的解剖定位標(biāo)志，而且喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系變異性較大，甲狀腺下動(dòng)脈走行在喉返神經(jīng)中的臨床意義無(wú)規(guī)律可循，無(wú)法找到神經(jīng)的情況時(shí)常發(fā)生[14]。林佳偉等[15]研究指出，喉返神經(jīng)入喉附近是常見(jiàn)的喉返神經(jīng)損傷部位，且喉返神經(jīng)入喉附近與甲狀軟骨下角的距離相對(duì)恒定，比較容易定位喉返神經(jīng)；Staubitz等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)喉返神經(jīng)入喉附近定位喉返神經(jīng)，可明顯減少對(duì)下極甲狀旁腺血液循環(huán)的影響，還可減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究統(tǒng)計(jì)分析了喉返神經(jīng)延伸入喉附近甲狀腺背側(cè)支血管與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系，結(jié)果顯示，將甲狀腺腺葉向內(nèi)側(cè)掀起后，即可看到緊貼氣管食管溝的喉返神經(jīng)延伸入喉附近處有直徑2～3 mm的甲狀腺背側(cè)支血管，且血管距離甲狀腺軟骨下角(1.28±0.37)cm，以靜脈形式出現(xiàn)者占18.60%、以動(dòng)脈形式出現(xiàn)者占81.40%，喉返神經(jīng)位于甲狀腺背側(cè)支定位血管深面者占90.70%、位于甲狀腺背側(cè)支定位血管淺面者占9.30%，喉返神經(jīng)與甲狀腺背側(cè)支定位血管呈垂直關(guān)系者占93.02%、呈平行關(guān)系者占6.98%，與田野等[17]研究結(jié)果基本一致。可見(jiàn)甲狀腺背側(cè)支血管位置基本恒定，且出現(xiàn)率較高，對(duì)提高喉返神經(jīng)解剖成功率，最大程度降低喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。以靜脈形式出現(xiàn)的甲狀腺背側(cè)支血管目前尚無(wú)具體命名，筆者考慮其可能是甲狀腺下動(dòng)脈二級(jí)分支的伴行靜脈，有待進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。本研究將甲狀腺背側(cè)支血管作為喉返神經(jīng)的定位血管，與通過(guò)充分暴露甲狀腺背側(cè)面尋找喉返神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)的對(duì)照組對(duì)比其臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示研究組的喉返神經(jīng)損傷率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯小于對(duì)照組。對(duì)照組通過(guò)充分暴露甲狀腺背側(cè)面尋找喉返神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為了避免損傷喉返神經(jīng)，在術(shù)中分離時(shí)會(huì)過(guò)分謹(jǐn)慎，進(jìn)而造成手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[18]。而研究組通過(guò)甲狀腺背側(cè)支血管定位并解剖喉返神經(jīng)，在甲狀腺切除過(guò)程中，未見(jiàn)到該定位血管之前能夠快速分離周圍組織，達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間的目的[19]。見(jiàn)到該定位血管并安全結(jié)扎后，僅需在其附近認(rèn)真分離即可迅速找到喉返神經(jīng)，予以輕柔解剖可減少術(shù)區(qū)意外出血，明顯降低因盲目止血造成的喉返神經(jīng)損傷率[20]。

綜上所述，喉返神經(jīng)入喉附近甲狀腺背側(cè)支血管出現(xiàn)率較高，且與喉返神經(jīng)位置相對(duì)恒定，行甲狀腺癌切除術(shù)中采用甲狀腺背側(cè)支血管對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行定位，能夠明顯提高喉返神經(jīng)解剖成功率，最大程度降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可明顯減少術(shù)中出血量，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)定位并且保護(hù)喉返神經(jīng)具有重要意義，效果確切，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。