冠脈支架集采對經(jīng)皮冠狀動脈介入病種的影響分析

陳江飛 李 輝

（1寧波市第一醫(yī)院 寧波 315010；2寧波市衛(wèi)生健康委員會 寧波 315099；3寧波市疾病預(yù)防控制中心 寧波 315099）

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療冠心病的重要手段，其中冠脈支架植入應(yīng)用最為廣泛。由于冠脈支架價格昂貴，我國人均冠狀動脈介入治療手術(shù)量遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平，急性心肌梗死患者使用支架治療甚至不到10%。2020年，冠脈支架成為第一批國家集中帶量采購高值耗材[1]，平均價格從1.3萬元下降到700元左右，浙江省從2021年1月1日起執(zhí)行。本研究選取經(jīng)皮冠狀動脈介入病種，采用疾病診斷相關(guān)分組（DRG）分類方法，對浙江省寧波市4家三甲綜合性醫(yī)院的病種數(shù)據(jù)及費用差異變化進(jìn)行分析，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管服務(wù)平臺，4家三級甲等綜合性醫(yī)院2020年1月—11月及2021年1月—11月PCI病種病案首頁。

1.2 方法

2020年1月—11月數(shù)據(jù)為冠脈支架集采前，2021年1月—11月數(shù)據(jù)為集采后，利用PCI病種DRG編碼規(guī)則篩選病例。以病案首頁為基礎(chǔ)，提取手術(shù)操作、住院天數(shù)以及醫(yī)療費用（一般醫(yī)療服務(wù)費、一般治療操作費、手術(shù)治療費、護(hù)理費、臨床診斷項目費、實驗室診斷費、影像學(xué)診斷費、西藥費、中成藥費、中草藥費、檢查用一次性醫(yī)用材料費、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費）等數(shù)據(jù)，并將醫(yī)療費用合并為醫(yī)療服務(wù)費、檢查檢驗費、藥品費、材料費四大類。利用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對冠脈支架集采前后PCI病種手術(shù)方式比較差異，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者整體情況分析

本研究4家醫(yī)院納入PCI病種的采集病例數(shù)共計6427例。其中，冠脈支架集采后3688例，比集采前同期增長34.65%，平均住院床日下降12.26%，住院均費下降29.69%，各醫(yī)院的數(shù)據(jù)變化趨向相同（見表1），主要與材料價格大幅下降相關(guān)。

表1 四家醫(yī)院PCI病種主要數(shù)據(jù)對比

2.2 住院費用結(jié)構(gòu)分析

冠脈支架集采前后PCI病種的費用結(jié)構(gòu)對比見表2，醫(yī)療服務(wù)費、檢查檢驗費分別增長3.18%和6.00%，但4家醫(yī)院差異明顯，A醫(yī)院檢查檢驗費大幅增長，提示該院應(yīng)予分析原因并做好管控。藥品費、材料費分別下降8.16%和44.47%，值得關(guān)注的D醫(yī)院藥品費在4家醫(yī)院最高基礎(chǔ)上進(jìn)一步增長，提示該院在合理用藥方面亟待加強(qiáng)。

表2 四家醫(yī)院PCI病種費用結(jié)構(gòu)對比

2.3 手術(shù)操作對比分析

臨床上PCI手術(shù)操作以支架植入為主，冠脈支架集采后4家醫(yī)院使用支架植入術(shù)的病例占比78.61%，比2020年的86.24%顯著下降了近8個百分點（P <0.05）（見表3）。由于大部分PCI病例多種術(shù)式并存，將普通球囊術(shù)式（編碼00.6600、00.6600x004）、 藥物球囊術(shù)式（編碼00.6600x008）和支架植入術(shù)式（編碼36.0600、36.0601、36.0602、36.0700、36.0700x004、36.0701）分別累計，除以病例數(shù)計算術(shù)式人頭比，分析國家集采冠脈支架實施后術(shù)式變化情況（見表4）。其中，支架植入術(shù)式人頭比從93.32%顯著下降至84.35%（P<0.05），普通球囊術(shù)式人頭比從82.95%增加至87.45%（P<0.05），藥物球囊術(shù)式人頭比略有增長但無統(tǒng)計學(xué)變化差異。

表3 四家醫(yī)院支架植入病例占比變化

表4 四家醫(yī)院PCI病種術(shù)式人頭比變化

3 討論

3.1 冠脈支架集采對PCI患者的住院費用影響

PCI病種費用中，由于冠脈支架集采價格大幅降低，材料費用占比下降超過15個百分點。同時，由于國家集采藥品穩(wěn)步推進(jìn)，2021年寧波DRG點數(shù)法付費落地實施，醫(yī)院的主動控費意愿不斷增強(qiáng)，藥品、檢查、檢驗費用也呈下降態(tài)勢。唯一呈增長趨勢的是醫(yī)療服務(wù)費用，占比從19.95%增加至29.27%，這主要與2021年寧波市先后實施了3次不同項目的醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)有關(guān)，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的提升?？傊诿}支架集采后PCI病種的整體醫(yī)療費用下降約30%，患者受益非常明顯[2,3]。

3.2 冠脈支架集采對醫(yī)院PCI病種術(shù)式的影響

冠脈支架集采后，采用支架植入術(shù)的患者占比相較于集采前有所下降，而使用普通球囊術(shù)式人頭比增加明顯。PCI患者單獨使用普通球囊術(shù)式治療極少，多為與其他術(shù)式聯(lián)合使用為主，但普通球囊術(shù)式人頭比的增加可能存在臨床不合理使用情況。藥物球囊術(shù)在PCI病種的使用總量不大，從術(shù)式人頭比總數(shù)據(jù)看在冠脈支架集采后無顯著差異（P=0.53），但從不同醫(yī)院看區(qū)別明顯。藥物球囊的使用有臨床發(fā)展的合理需求增長，但考慮到藥物球囊價格遠(yuǎn)貴于集采后支架價格，不排除其他非正常因素存在。已有學(xué)者建議國家層面進(jìn)行球囊類產(chǎn)品的集中帶量采購，避免因球囊費用增加過大抵消支架費用降低帶來的改革紅利[3]。

3.3 對醫(yī)院管理工作的建議

3.3.1 加強(qiáng)病種費用管控。DRG付費背景下，醫(yī)院必須強(qiáng)化病種成本核算和病種成本構(gòu)成分析，通過精細(xì)化運營管理才能實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展[4]。本研究中4家醫(yī)院在藥品、材料、檢查、檢驗費用差異明顯，各有一定的控費空間，醫(yī)院應(yīng)予以具體分析并做好管控。利用大數(shù)據(jù)開展醫(yī)院之間、科室之間、治療組間、醫(yī)生之間的橫向?qū)Ρ?，了解醫(yī)院的病種在費用結(jié)構(gòu)、平均住院日、醫(yī)療質(zhì)量等方面存在的問題，不斷優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)效能。

3.3.2 強(qiáng)化臨床路徑管理。臨床路徑是對疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，它有利于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率和質(zhì)量，降低病種費用成本。從2009年原衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》以來，公立醫(yī)院臨床路徑實施已基本普及，但臨床路徑的成功實施涉及多方面因素，存在不同醫(yī)院實施病種、入徑率差異大等諸多問題[5]。目前，仍有醫(yī)院對臨床路徑的認(rèn)識局限為應(yīng)付行政層面的考核、等級醫(yī)院評審等，并未真正將其作為提升醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。隨著DRG付費的實施，必將倒逼醫(yī)院強(qiáng)化臨床路徑管理，推動藥品、材料、檢查、檢驗的規(guī)范使用，從而實現(xiàn)降本增效。

3.3.3 健全績效考核制度。隨著DRG改革的落地實施，傳統(tǒng)的簡單指標(biāo)分配績效已難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。可建立以臨床能力和成本控制為導(dǎo)向的醫(yī)院績效考核機(jī)制，引導(dǎo)臨床科室、醫(yī)務(wù)人員由注重業(yè)務(wù)量增長，向注重臨床診療能力、技術(shù)水平及成本效益轉(zhuǎn)變[6-8]?？茖W(xué)的績效管理能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建議將病種的成本控制與績效考核有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動降低成本，切實革除“只用價格貴的，不用集采后物美價廉的”弊端，通過DRG綜合評價優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展[9-11]。