集采對(duì)冠脈支架置入患者住院費(fèi)用的影響研究

郝新梅 王亞楠 賈春梅 孔 偉 劉 晶

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

2021年1月，北京市印發(fā)《關(guān)于印發(fā)北京市落實(shí)國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購工作實(shí)施方案的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），首次在全市推廣實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入疾病分組DRG付費(fèi)改革。本文選取北京某三甲中醫(yī)院收治的冠脈支架置入患者住院醫(yī)保結(jié)算病例為研究對(duì)象，觀察冠脈支架帶量采購對(duì)冠脈支架置入術(shù)患者住院費(fèi)用的影響，為醫(yī)院合理管控此類醫(yī)療費(fèi)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，收集2020年1月1日—2021年12月31日北京某三甲中醫(yī)院收治的主診斷為循環(huán)系統(tǒng)疾病，并進(jìn)行冠脈支架置入手術(shù)操作（ICD-9-CM-3編碼36.07003）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者的病案首頁數(shù)據(jù)，包括基本資料和費(fèi)用資料。排除住院病案首頁中項(xiàng)目缺漏、填寫錯(cuò)誤、住院費(fèi)用小于100元和住院天數(shù)超過60天的病例，重復(fù)住院的病例按第一次住院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共得184個(gè)研究病例。其中2020年1月1日至2020年12月31日的87例為冠脈支架非集采組，2021年1月1日至2021年12月31日的97例為冠脈支架集采組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2013建數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，根據(jù)其正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

冠脈支架非集采組：男66例（占75.86%），女21例（占24.14%）；平均年齡（62.89±11.81）歲；平均住院天數(shù)8.25±3.26天。冠脈支架集采組：男74例（占76.29%），女23例（占23.71%）；平均年齡（65.32±11.89）歲；平均住院天數(shù)8.22±3.24天。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 住院費(fèi)用及結(jié)構(gòu)比較

從兩組患者住院費(fèi)用構(gòu)成看，耗材、診療、藥品、檢查化驗(yàn)費(fèi)用是住院費(fèi)用的主要組成部分，合計(jì)占比94.03%以上（見表2）。集采組患者相較非集采組患者，總住院費(fèi)用下降幅度明顯，總費(fèi)用中位數(shù)由64776元降低至44103元（平均值由74073.52元降至46100.42元），費(fèi)用管理效果顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況看，冠脈支架集采改革后耗材占比由70.72%下降至49.90%,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)用占比由11.43%上升至22.19%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而藥占比由6.10%上升至8.82% ,檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比由7.91%上升至13.12%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者住院費(fèi)用以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較

2.3 部分高值耗材費(fèi)用構(gòu)成比較

分析兩組患者耗材費(fèi)用構(gòu)成情況，發(fā)現(xiàn)排名前4位的高值耗材分別為支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲。在冠脈支架非集采組，冠脈支架費(fèi)用占耗材費(fèi)用的49.66%，占住院總費(fèi)用的35.12%；集采組冠脈支架費(fèi)用占耗材費(fèi)用3.36%，占住院總費(fèi)用1.68%。費(fèi)用下降幅度明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠脈支架集采政策實(shí)施后，球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等耗材費(fèi)用占比和住院總費(fèi)用占比升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組患者部分高值耗材費(fèi)用構(gòu)成占比比較

3 思考建議

3.1 集采、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革意義重大，醫(yī)院應(yīng)更主動(dòng)作為

研究表明，藥品集采政策的實(shí)施助推藥價(jià)回歸合理水平。在冠脈支架置入的費(fèi)用構(gòu)成中，耗占比最大（平均70.72%），冠脈支架費(fèi)用占住院費(fèi)用的35.12%，其次為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的診療費(fèi)用，占11.43%。實(shí)行冠脈支架集采改革后，患者總住院費(fèi)用下降幅度明顯，耗占比顯著降低（由70.72%降到49.90%），而診療費(fèi)用占比明顯升高（由11.43%升到22.19%）。說明集采、醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)控制重點(diǎn)醫(yī)用耗材成本有積極影響，對(duì)調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)揮了重要作用。但本研究顯示，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用升高并沒有填補(bǔ)耗材費(fèi)用下降騰出的空間。因此，醫(yī)院需要繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，降低耗占比，加強(qiáng)耗材全過程管控和考核力度，優(yōu)先選擇帶量采購中選品種，將耗占比等指標(biāo)納入績(jī)效考核管理，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3.2 其他高值醫(yī)用耗材集采工作也應(yīng)持續(xù)推進(jìn)

冠脈支架集中帶量采購是國(guó)家首次對(duì)高值醫(yī)用耗材組織的治理舉措，具有里程碑意義。該項(xiàng)治理工作的開啟，必將引起對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域其他高值醫(yī)用耗材帶量采購的期待。本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈支架集采后價(jià)格下降顯著，但其他耗材占比仍較高，如球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。高值醫(yī)用耗材治理改革需要多部門協(xié)同配合，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門還需積極總結(jié)冠脈支架集采經(jīng)驗(yàn)，不斷探索改進(jìn)，持續(xù)推進(jìn)多種高值耗材集中帶量采購工作，使我國(guó)藥品、耗材集采向常態(tài)化、制度化方向發(fā)展。

3.3 集采助力DRG付費(fèi)制度改革，幫助醫(yī)院管控成本

DRG付費(fèi)是國(guó)家“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重要組合拳之一，是繼藥品耗材零差價(jià)后的重大改革舉措。在DRG支付方式下，醫(yī)院為患者治療過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用均轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆陀诓〗M支付標(biāo)準(zhǔn)的差價(jià)就形成醫(yī)院的“結(jié)余”，而超出病組支付標(biāo)準(zhǔn)的部分就成了醫(yī)院的損失，由醫(yī)院自行承擔(dān)。因此，醫(yī)院在實(shí)行DRG付費(fèi)時(shí)需要強(qiáng)化成本管控。而本研究顯示，冠脈支架帶量采購的直接成效就是降低耗材費(fèi)用，從而降低患者的住院總費(fèi)用，所以醫(yī)院應(yīng)以耗材管理為抓手助推DRG支付方式改革。針對(duì)同種耗材，如何在多種提供廠家和不同批次的耗材中合理選擇使用成為醫(yī)院新的管理重心。