職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制與思考
——以山東省濟(jì)寧市為例

馬國善

（濟(jì)寧市醫(yī)療保險事業(yè)中心 濟(jì)寧 272000）

職工醫(yī)療保險制度實施以來，一直實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病的費用支出，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的局限性逐步凸顯。2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度[2]。為進(jìn)一步做好職工門診醫(yī)療保障，濟(jì)寧市在門診共濟(jì)方面開展探索，先后通過建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制、改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶、將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步實現(xiàn)門診醫(yī)療費用保障模式從個人積累式向基金共濟(jì)式轉(zhuǎn)變。本文以濟(jì)寧市為例，總結(jié)職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的做法、成效、問題及展望，為推動機(jī)制改革提供借鑒。

1 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制探索

1.1 建立普通門診統(tǒng)籌制度

為解決個人賬戶門診保障能力不足的問題，濟(jì)寧市將參保人員普通門診費用納入醫(yī)保報銷，實現(xiàn)門診就醫(yī)有統(tǒng)籌報銷和個人賬戶支付雙重保障。于2012年起建立了覆蓋全體參保職工的普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診實行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約制度，30元以上的部分按照50%的比例報銷，一個自然年度最高支付600元。從2013年至2021年，職工門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)呈遞增趨勢（見圖1）。

圖1 濟(jì)寧市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支出情況

1.2 逐步規(guī)范完善門診慢性病病種和待遇

將部分不需要住院治療，門診治療周期長、費用負(fù)擔(dān)重的門診慢性病費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。目前，門診慢性病病種為79種（比2001年多了64種），一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元；甲類病種支付比例為85%，乙類病種支付比例為75%，進(jìn)入市級統(tǒng)籌大病保險的，支付比例為90%；一個自然年度內(nèi)，門診慢性病費用最高支付限額與住院費用合并計算，執(zhí)行職工醫(yī)保及大病保險基金支付限額。門診慢性病費用總額逐年增長較明顯，隨著門診慢性病的病種范圍不斷擴(kuò)大，統(tǒng)籌基金支出額也呈逐年遞增趨勢（見圖2）。

圖2 濟(jì)寧市職工醫(yī)保門診慢性病統(tǒng)籌基金支出情況

1.3 住院前三天的門診醫(yī)療費用納入住院支付范圍

自2010年起，將住院前三天的門診醫(yī)療費用與住院費用合并計算，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。這樣，患者可以在住院前完成必需的檢查（無報銷擔(dān)憂），有助于縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)保基金，減輕個人負(fù)擔(dān)。近年，濟(jì)寧市住院前三天門診費用呈逐年增長趨勢，統(tǒng)籌基金支出額也在逐年遞增（見圖3）。

圖3 濟(jì)寧市職工醫(yī)保住院前三天門診費用統(tǒng)籌基金支出情況

1.4 發(fā)揮日間病房、日間手術(shù)的作用

對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，如腫瘤放化療、中醫(yī)適宜技術(shù)、門診手術(shù)等，采取日間病房、日間手術(shù)的形式，按照住院待遇進(jìn)行管理。目前，已將51個病種納入日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。2021年9月，選擇部分協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行“中醫(yī)日間病房”和“腫瘤患者放化療日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理模式。

1.5 拓寬門診用藥渠道

支持外配處方在定點零售藥店配藥和結(jié)算，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，實行與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的門診支付政策。鄒城市（濟(jì)寧市東部縣級市）通過搭建“智慧云醫(yī)?！逼脚_、設(shè)立慢病服務(wù)中心、建設(shè)“云藥房”，使全市6.2萬名慢病患者享受到“全周期”服務(wù)。慢病患者通過“鄒城智慧醫(yī)保”App，足不出戶即可享受網(wǎng)上預(yù)約掛號、復(fù)診續(xù)方、線上支付、送藥上門等一體化鏈條式“云服務(wù)”，可自主選擇醫(yī)院和藥店“雙通道”藥品供給。

1.6 調(diào)整個人賬戶使用范圍

積極拓寬個人賬戶的支付范圍，個人賬戶資金不僅僅用于支付參保人員的門診消費、藥店消費及醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷后需個人負(fù)擔(dān)的費用，還可以用于支付近親屬參加居民醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險的個人繳費部分，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、長期護(hù)理保險報銷后按規(guī)定需個人負(fù)擔(dān)的費用，本人和近親屬健康檢查及在定點零售藥店發(fā)生的費用。

2 存在問題

2.1 職工門診統(tǒng)籌知曉率和簽約率較低

參保職工對門診統(tǒng)籌政策還不了解，導(dǎo)致門診統(tǒng)籌簽約率較低，很多參保職工未享受到門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。2021年濟(jì)寧市參保職工人數(shù)為142.4萬人，門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)568411人，簽約率39.92%。

2.2 門診保障薄弱，門診負(fù)擔(dān)過高

目前門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限于基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參?；颊咴诙壖耙陨隙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅門診就醫(yī)時無法享受到普通門診報銷。目前普通門診統(tǒng)籌報銷比例為50%，一個年度內(nèi)最高支付僅600元，報銷比例和最高支付限額較低，保障水平較弱。

2.3 門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算還面臨諸多困難

一是異地就醫(yī)信息系統(tǒng)尚不完善，經(jīng)常出現(xiàn)就醫(yī)報錯的情況，影響參保人員即時享受待遇；二是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識不到位，受醫(yī)療技術(shù)、病源、資金的影響，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的積極性不高。

2.4 基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)面臨諸多困難

目前基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境比較差，且醫(yī)護(hù)人員水平有限，導(dǎo)致病人不愿意在基層醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院人滿為患。同時，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在開高價藥、過度檢查等現(xiàn)象，增加了群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

3.1 門診共濟(jì)保障制度的積極意義

建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家推進(jìn)醫(yī)療體制改革的重要舉措[3]，對參保患者、醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有積極作用。第一，提高了參?；颊唛T診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)能力，參?；颊邔⒉粫闇p輕個人負(fù)擔(dān)而采取“門診轉(zhuǎn)住院”的方式。第二，個人賬戶沉淀的資金得到釋放，醫(yī)?；鹗褂眯室矔玫教岣摺５谌?，將促進(jìn)參?；颊摺靶〔　奔皶r就診，切實維護(hù)其健康權(quán)益。第四，能夠一定程度上減少大醫(yī)院的“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為，減輕床位周轉(zhuǎn)壓力，促進(jìn)大醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量。第五，通過基層首診、醫(yī)共體建設(shè)、醫(yī)院門診按人頭打包付費、基層門診報銷比例傾斜等政策的驅(qū)動，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，倒逼其提高常見病、多發(fā)病門診治療和慢性病管理的服務(wù)能力。

3.2 推進(jìn)門診共濟(jì)保障制度的有效措施

3.2.1 提高門診保障水平。主要有三條措施：一是建立并完善普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，并在政策范圍內(nèi)進(jìn)一步提高報銷比例和最高支付限額。二是加強(qiáng)慢性病、特殊疾病門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。三是參保人除了在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

3.2.2 改革職工醫(yī)保個人賬戶。一是改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，逐漸降低用人單位繳費部分計入個人賬戶的比例，直至用人單位繳費部分不再計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入。二是規(guī)范個人賬戶使用。拓寬個人賬戶使用范圍，除了用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，還可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)退休人員大額醫(yī)療保險等的個人繳費。三是規(guī)范個人賬戶使用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

3.2.3 保證新舊政策銜接，完善醫(yī)療費用結(jié)算支付方式。做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。調(diào)整完善普通門診市內(nèi)和跨市異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付政策，改革簡化異地就醫(yī)人員分類和備案。同時推進(jìn)門診支付方式改革，對普通門診服務(wù)，實行總額控制、按人頭付費等付費方式；對門診慢性病，可實行按人頭付費、按病種付費等復(fù)合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍?？茖W(xué)控制不合理醫(yī)療服務(wù)供給行為，減少醫(yī)療資源浪費和減輕門診統(tǒng)籌基金支付壓力，保障制度運行安全和穩(wěn)定。

3.2.4 加強(qiáng)對門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)較分散，且門診醫(yī)療服務(wù)頻次高、單次金額小，監(jiān)管難度大，監(jiān)管成本高。隨著門診醫(yī)療服務(wù)需求快速增長，必須配套綜合監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)，完善舉報獎勵制度，充分調(diào)動社會力量參與監(jiān)管工作，充分運用信息化手段和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，提升監(jiān)管效率。應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工不端行為納入征信系統(tǒng)，約束和規(guī)范供需雙方行為，確保制度運行安全。