共同富裕背景下醫(yī)療救助支出效果研究
——以山西省為例

牛一淳

（山西財經(jīng)大學(xué)法學(xué)院 太原 030006）

1 前言

目前我國進(jìn)入相對貧困治理的日常幫扶性階段，山西省根據(jù)國家部署，積極探索建立醫(yī)療救助與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的銜接機(jī)制，助力解決貧富差距問題。近年來，山西省通過增加醫(yī)療救助支出減輕貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2010年到2019年，山西省資助參加基本醫(yī)療保險人數(shù)和基本醫(yī)保資金的年均增長率分別為-0.18% 和18.35% ，門診和住院醫(yī)療救助人數(shù)和救助資金的年均增長率分別為5.65% 和5.32% 。2017年到2020年，山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口中有147.27萬人接受住院診療，診療費(fèi)用累計107.52億元，而醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償達(dá)到96.47億元，住院實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)90% ，貧困人口看病貴的問題得到改善。2020年，山西省農(nóng)村地區(qū)救治患者14.21萬人，縣域內(nèi)救治占比 93.13%①數(shù)據(jù)來源：2020年山西省統(tǒng)計公報，http://www.shanxi.gov.cn/sj/tjgb/。，常見病、慢性病患者在縣域內(nèi)得到有效診治。本文通過向量自回歸模型研究山西省醫(yī)療救助支出效果，明確每個變量之間的關(guān)系，為完善醫(yī)療救助制度提出建議。

2 數(shù)據(jù)與方法

2.1 研究方法

本文采取向量自回歸（VAR）模型進(jìn)行實(shí)證分析，探究山西省醫(yī)療救助支出規(guī)模和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況等多個變量之間的動態(tài)關(guān)系。VAR模型在研究醫(yī)療救助支出效果時有獨(dú)特優(yōu)勢，其數(shù)學(xué)表達(dá)式是：

2.2 研究設(shè)計

2.2.1 模型構(gòu)建。本文運(yùn)用時間序列評價山西省醫(yī)療救助支出效果，研究貧困減緩與醫(yī)療救助支出、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度之間的動態(tài)關(guān)系，并采用以下模型：

POS代表山西省的貧困程度，MAE代表山西省醫(yī)療救助支出規(guī)模，RGDP代表經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，RMF代表山西對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度。

2.2.2指標(biāo)選取。本文研究對象是山西省醫(yī)療救助支出效果，在指標(biāo)選取時，應(yīng)考慮指標(biāo)可操作性原則，注重數(shù)據(jù)的可獲得性、可對比性、連續(xù)性和動態(tài)性。數(shù)據(jù)指標(biāo)是山西醫(yī)療救助支出效果的重要反映，要根據(jù)實(shí)際狀況，反映時間的動態(tài)發(fā)展與變化。

為了使VAR模型在回歸時的觀察量處于合適的范圍，本文利用山西省相關(guān)數(shù)據(jù)計算得出人均門診和住院醫(yī)療救助資金數(shù)、資助參加基本醫(yī)療保險人均資金數(shù)，并選取它們作為衡量山西醫(yī)療救助支出的指標(biāo)。對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，則用地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比重來衡量；經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素用山西省人均GDP來衡量；貧困程度利用統(tǒng)計的居民人均可支配收入和貧困發(fā)生率指標(biāo)綜合測算。

綜上所述，本文選取的指標(biāo)變量有：減貧指數(shù)（PRI）、人均GDP（AGDP）、地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比重（RMF）、人均門診和住院醫(yī)療救助資金數(shù)(AEH)、資助參加基本醫(yī)療保險人均資金數(shù)（AEI）（見表1）。

表1 指標(biāo)體系構(gòu)建情況

2.3 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于2006年—2019年《中國民政統(tǒng)計年鑒》，減貧指數(shù)（PRI）由居民人均可支配收入和貧困發(fā)生率采用均方差法求得它們的權(quán)重，再根據(jù)指標(biāo)權(quán)重合成減貧指數(shù)。在實(shí)證分析時，先對數(shù)據(jù)進(jìn)行取對數(shù)處理，目的是為了避免回歸分析中可能存在的異方差性。

3 山西省醫(yī)療救助支出效果分析

3.1 單位根檢驗及滯后階數(shù)的確定

向量自回歸模型要求各時間序列數(shù)據(jù)必須是平穩(wěn)的，目的是避免回歸過程中非平穩(wěn)數(shù)據(jù)帶來的虛假回歸現(xiàn)象。本文使用ADF分析方法檢驗山西省醫(yī)療救助支出相關(guān)數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，檢驗結(jié)果顯示所有的原始時間序列都是非平穩(wěn)序列。本文對所有的原始時間序列進(jìn)行一階差分，將其記為DLnPRI（減貧指數(shù)）、DLnAGDP（人均GDP）、DLnRMF（地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比重）、DLnAEH（人均門診和住院醫(yī)療救助資金數(shù)）、DLnAEI（資助參加基本醫(yī)療保險人均資金數(shù)），并觀察它們的p值，發(fā)現(xiàn)P值均小于0.05，說明它們在進(jìn)行一階差分之后都不含有單位根，是平穩(wěn)的序列。

在滯后階數(shù)的確定中，學(xué)者們通常根據(jù)AIC和SC準(zhǔn)則來確認(rèn)，本文亦選擇這兩種準(zhǔn)則確認(rèn)滯后階數(shù)，AIC準(zhǔn)則與SC準(zhǔn)則皆顯示模型的滯后階數(shù)是2階。

3.2 格蘭杰因果檢驗

在單位根檢驗及確定模型的滯后階數(shù)為2階后，對變量進(jìn)行協(xié)整檢驗，發(fā)現(xiàn)本文所選取的5個時間序列之間存在一個協(xié)整關(guān)系，說明LNPRI（減貧指數(shù)）、LNAGDP（人均GDP）、LNRMF（地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比重）、LNAEH（人均門診和住院醫(yī)療救助資金數(shù)）和LNAEI（資助參加基本醫(yī)療保險人均資金數(shù)）之間存在長期均衡關(guān)系。但上述幾種檢驗還不能說明各變量之間的因果關(guān)系，因此繼續(xù)對序列進(jìn)行格蘭杰因果檢驗，得出各變量直接相互影響的關(guān)系。

格蘭杰檢驗結(jié)果認(rèn)為，DLnAEI和DLnAGDP是DLnPRI的格蘭杰原因，即其對減貧指數(shù)存在顯著的單向影響，但DLnAEH和DLnRMF不是DPRI的格蘭杰原因（見表2）。從上述格蘭杰檢驗結(jié)果可以看出，人均GDP和人均資助參加醫(yī)療保險資金數(shù)對于減貧有顯著影響。

表2 格蘭杰因果檢驗結(jié)果

3.3 VAR模型的平穩(wěn)性檢驗

在對變量進(jìn)行格蘭杰因果檢驗后，需檢驗?zāi)Ｐ头€(wěn)定性，本文采用AR 特征根對VAR方程穩(wěn)定性進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示該模型具有平穩(wěn)性。脈沖響應(yīng)分析可以描繪內(nèi)生變量對誤差變化大小的反應(yīng)。本文使用脈沖響應(yīng)函數(shù)來逐一分析各個變量之間的沖擊響應(yīng)幅度，滯后期選為10期。分析山西省經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、醫(yī)療救助支出情況，以及地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比重的變化對減貧指數(shù)的短期和長期影響，結(jié)果顯示：當(dāng)LNPRI受到來自自身一單位標(biāo)準(zhǔn)差的沖擊時，在一開始只受自身影響，后期影響不明顯；LNAEH對LNPRI在前期沒有正向影響，但中后期有明顯的正向影響；LNAEI對LNPRI主要產(chǎn)生了負(fù)向影響；LNAGDP的變化對LNPRI有顯著正向影響；LNRMF對LNPRI大致為正向影響，但影響不明顯。

3.4 方差分解

在 VAR 模型中，得到某個變量對另一個變量的解釋度，分析該變量的重要性。由表3可以看出每個變量對LNPRI貢獻(xiàn)率的變化。整體來看， LNAEI的貢獻(xiàn)率以及LNAGDP的貢獻(xiàn)率比較大， LNAEH從第二期到第十期逐步增加， LNRMF對LNPRI（減貧指數(shù)）解釋水平則一直較低，而且隨著時間的推移上升幅度也十分有限，總體來看變動很小，貢獻(xiàn)率非常平穩(wěn)。

表3 方差分解結(jié)果

從結(jié)果來看，除去減貧指數(shù)自身貢獻(xiàn)，人均GDP作為一個地區(qū)衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要因素，對于解決地區(qū)貧困問題影響顯著。資助參加基本醫(yī)療保險的影響僅次于人均GDP，說明山西省的醫(yī)療救助支出對解決貧困問題有重要作用。相較而言，資助參加基本醫(yī)療保險比門診和住院醫(yī)療救助更有助于解決貧困問題。而地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比重雖然對于解決貧困問題有所影響，但在方差分解結(jié)果中排名靠后，說明影響有限。

3.5 實(shí)證結(jié)果分析

3.5.1 醫(yī)療救助支出短期效果明顯。2006年—2019年，山西省經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)療救助支出規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，對治理絕對貧困有積極作用，尤其在短期內(nèi)影響顯著。實(shí)證結(jié)果肯定了山西省近年來醫(yī)療救助成果，尤其在防止因病致貧返貧方面發(fā)揮“兜底”作用。但從長期來看，解決貧富差距仍要依靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在經(jīng)濟(jì)總量不斷提升的同時，輔之與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療救助體系，才是實(shí)現(xiàn)共同富裕的有效方式。

3.5.2 資助參保發(fā)揮重要作用。實(shí)證結(jié)果表明，資助參加基本醫(yī)療保險對解決貧困問題有重要影響，相比直接提供救助，資助參保對解決貧困問題的貢獻(xiàn)率更大。在山西省治理貧困的過程中，資助參加基本醫(yī)療保險作為一次性醫(yī)療救助的補(bǔ)充，發(fā)揮重要作用。

3.5.3 門診和住院醫(yī)療救助作用顯著。門診和住院醫(yī)療救助對解決貧困問題的貢獻(xiàn)率隨著時間的推移不斷增強(qiáng)，在中后期有明顯的積極效應(yīng)。門診和住院醫(yī)療救助作為醫(yī)療救助主要支出項目，體現(xiàn)醫(yī)療救助扶危濟(jì)困的功能，發(fā)揮托底作用。

4 完善山西省醫(yī)療救助制度的建議

根據(jù)實(shí)證結(jié)果，基于共同富裕的視角，本文提出以下完善醫(yī)療救助制度的建議。

4.1 重視資助參保支出項目

山西省應(yīng)重視資助參加醫(yī)療保險的救助項目。目前山西省門診和住院醫(yī)療支出高于資助參加醫(yī)療保險的支出，實(shí)證結(jié)果顯示，資助參保比直接提供救助對解決貧困問題的貢獻(xiàn)更大。因此，在總體政策方針不變的情況下，山西省應(yīng)提高資助參加醫(yī)療保險的支出水平，讓更多支出型貧困人口了解該救助途徑，并參與這項救助內(nèi)容。在醫(yī)療救助對患病群體進(jìn)行一次性補(bǔ)助后，醫(yī)療保險可以繼續(xù)報銷其康復(fù)的合規(guī)支出費(fèi)用，充分發(fā)揮多層次醫(yī)保體系的作用，避免各地財政因持續(xù)增長的門診和住院醫(yī)療救助支出而產(chǎn)生壓力，優(yōu)化醫(yī)療救助支出結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療救助發(fā)揮更大作用。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)療救助法律保障

明確醫(yī)療救助立法的形式與原則，實(shí)地調(diào)研醫(yī)療救助實(shí)施情況，基于共同富裕的要求，制定法律細(xì)則。各試點(diǎn)地區(qū)全力配合、積極反饋，由省政府對實(shí)施細(xì)則進(jìn)行修改和完善。經(jīng)過上述程序明確醫(yī)療救助的資金籌集辦法、界定救助對象、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、完善監(jiān)督管理，通過全國性法律對醫(yī)療救助制度進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定與明確說明，解決醫(yī)療救助法律制度的缺位現(xiàn)象，使醫(yī)療救助能夠科學(xué)、合理、高效運(yùn)行。

4.3 健全醫(yī)療救助與鄉(xiāng)村振興的銜接機(jī)制

健全醫(yī)療救助與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的銜接機(jī)制，確保政策落地。山西省應(yīng)出臺具體工作實(shí)施方案，厘清相關(guān)部門的職責(zé)所在，劃清責(zé)任界線，相關(guān)部門應(yīng)該通力協(xié)作、加強(qiáng)橫向聯(lián)系；科學(xué)識別直接救助與資助參保的對象，做到無縫銜接，應(yīng)保盡保，并實(shí)施差別化、針對性的保障措施；提高經(jīng)辦管理人員能力，加強(qiáng)支付審核與監(jiān)督工作，讓各地區(qū)“一站式”費(fèi)用結(jié)算真正落地。