社會醫(yī)療保險和NHS模式在疫情防控下的比較研究

呂蘭婷 王 知

（1中國人民大學公共管理學院 北京 100872;2中國人民大學衛(wèi)生技術評估與醫(yī)藥政策研究中心 北京 100872）

新冠肺炎疫情對世界影響深刻，不僅重塑了全球經濟貿易，改變了人們生活行為，也使各國醫(yī)療保障體系面臨嚴峻挑戰(zhàn)。目前，疫情仍全球肆虐，防控形勢依然嚴峻。截至2022年7月17日，全球累計確診5.62億人，累計死亡636萬人，全球疫情防控呈現(xiàn)不同效果。這種不同除與國家體制、防疫政策、公共衛(wèi)生能力、人口情況、文化背景等方面的差異有關外，醫(yī)療保障制度也是重要變量。

目前，全球大致有三類醫(yī)療保障制度。一是以英國為代表的國家衛(wèi)生服務體系（National Health Service， NHS）；二是以德國為代表的社會醫(yī)療保險體系；三是以美國為代表的商業(yè)健康保險體系。在全民醫(yī)保背景下，醫(yī)療保障制度作為一國醫(yī)療體系最重要的籌資來源，其對新冠肺炎防控和患者救治影響很大。如我國醫(yī)保部門推出的“兩個確保”“五個辦”以及在疫苗接種和核酸檢測上的基金支持，都說明我國醫(yī)療保障制度體系在打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮了重要作用。當然，影響疫情防控效果的因素很多，本文只是從醫(yī)療保障視角做一些統(tǒng)計分析，比較不同國家不同醫(yī)療保障制度類型下的疫情防控效果，從中嘗試總結出一些規(guī)律，發(fā)現(xiàn)一些問題，以期為我國完善醫(yī)療保障制度和更加做好疫情防控提供借鑒。

1 研究指標及數(shù)據(jù)來源

目 前，OECD、WHO等 國 際組織和美國約翰霍普金斯大學都在實時跟蹤發(fā)布全球范圍內新冠肺炎確診病例和死亡病例情況。但目前的病死率指標以發(fā)病人數(shù)為基數(shù)計算，容易混淆防疫政策和醫(yī)療保障制度效果。超額死亡人數(shù)，即疫情暴發(fā)以來實際已經發(fā)生的死亡人數(shù)與沒有發(fā)生大流行病的情況下預期的死亡人數(shù)之間的差值。這部分數(shù)據(jù)既包括因感染新冠肺炎而死亡的人（向世衛(wèi)組織報告或未被各國統(tǒng)計和報告的），也包括在新冠期間由于衛(wèi)生系統(tǒng)的過重負擔或者社區(qū)社會因素導致患有其他疾病無法及時預防和救治的死亡，也減去了因為封控等限制措施所避免的死亡，如機動車事故和流感減少的一部分死亡。超額死亡率一般指的是每百萬人口的超額死亡人數(shù)比例，更適用于各國比較。超額死亡率能夠更加客觀地反映疫情影響全貌，是學界公認為最適合用于對比評價各國應對疫情效果的健康結果數(shù)據(jù)。

不過，實際超額死亡數(shù)據(jù)并非所有國家都有，如不可及，本研究則使用數(shù)據(jù)質量較高的our world in data網站提供的測算數(shù)據(jù)。Our world in data采取世界衛(wèi)生組織所發(fā)布的報告作為主要數(shù)據(jù)來源，并與世界衛(wèi)生組織的團隊密切聯(lián)系，以解決所發(fā)現(xiàn)的數(shù)據(jù)錯誤，具有權威性和可靠性。

2 不同醫(yī)保制度下的疫情應對表現(xiàn)比較

從研究數(shù)據(jù)上看，疫情在歐洲、北美和拉美更加嚴重，亞洲以及非洲反而效果較好。初步分析，既有亞洲國家防疫策略相對嚴格、主動的原因，也與各國信息收集和統(tǒng)計能力差異有關。本研究認為，按大洲對比相同經濟發(fā)展水平的國家的抗疫績效可能更有意義。

2.1 歐洲：英國和南歐NHS體系國家死亡率較高、績效較差

從歐洲19個OECD國家以及俄羅斯的累計超額死亡率情況看（見圖1），有兩個特點：一是英國、意大利、西班牙、希臘、葡萄牙等NHS體系國家排名聚集，從疫情暴發(fā)至今累計超額死亡率遠高于德國、法國等社會醫(yī)療保險國家。二是人口密度會導致不同效果，如比利時人口密度指數(shù)高達375.6，是英、德的近1.5倍，累計超額死亡率是德國的1.73倍。丹麥、芬蘭、挪威、冰島人口密度極低，形成天然隔離，有利于控制疫情蔓延。

2.2 北美洲和大洋洲：地廣人稀國家超額死亡率較低、績效較好

北美洲，主要是美國和加拿大兩個國家。美國因為糟糕的防疫政策，是絕對的疫情“震中”。加拿大地廣人稀，人口密度極低（人口密度指數(shù)僅為4），甚至不及芬蘭的1/5，這為疫情防控帶來了正面效應。大洋洲，澳大利亞、新西蘭的情況和加拿大類似，得益于大洋洲的地理位置，受疫情影響小于全球其他國家， 比加拿大的疫情防控效果好（見圖2）。

圖2 美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭四國2020年—2022年每百萬人口累計超額死亡人數(shù)變化情況

2.3 拉丁美洲：秘魯和巴西超額死亡率較高、績效較差

數(shù)據(jù)顯示，NHS體系國家秘魯和巴西累計超額死亡率遠高于社會醫(yī)療保險體系國家阿根廷和智利，秘魯?shù)睦塾嫵~死亡率要高出智利將近一倍。雖然阿根廷的超額死亡人數(shù)數(shù)據(jù)缺失較為嚴重，但仍可以看出其與巴西、秘魯相比的防疫優(yōu)勢。而經濟發(fā)展水平相近的巴西和哥倫比亞，兩個國家間的累計超額死亡率較為接近。

2.4 亞洲：中國、日本和韓國疫情應對成效較好

亞洲國家的累計超額死亡率數(shù)據(jù)統(tǒng)計缺失較為嚴重，僅伊朗、泰國、韓國、新加坡、日本的數(shù)據(jù)可及，因此對于未報告數(shù)據(jù)的國家使用了數(shù)據(jù)質量較高的our world in data網站提供的測算數(shù)據(jù)?？紤]到各國統(tǒng)計能力的差異，部分國家數(shù)據(jù)可信度不高。比如，截至2022年7月12日，數(shù)據(jù)顯示印度累計確診4392.1萬人，累計死亡52.85萬人。而據(jù)美國廣播公司報道，印度實際感染人數(shù)近6億人、死亡人數(shù)近600萬人。在數(shù)據(jù)之上結合新聞和公衛(wèi)專家專業(yè)判斷，確定印度為亞洲疫情震中。我國、日本和韓國的數(shù)據(jù)質量相對較高，抗疫成效較為顯著，尤其我國的抗疫成效尤為突出。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，我國累計超額死亡率每十萬人口僅66.44，遠低于印度的439.18。

由此可見，美國、英國、巴西、印度分別是北美洲、歐洲、拉丁美洲和亞洲的疫情震中。由于美國眾所周知的防疫政策，下文不對商業(yè)健康保險國家作具體分析。

3 典型NHS體系國家的疫情應對表現(xiàn)

3.1 英國防疫績效不及法國

英國是國家衛(wèi)生服務體系的起源國，其衛(wèi)生總費用占到GDP的10.20%，財政支出的19.18%用于“免費”醫(yī)療（OECD，2019年數(shù)據(jù)），但總體產出不佳，衛(wèi)生績效在歐盟墊底。每10萬人急癥床位僅6.6張，平日表現(xiàn)為就醫(yī)等待時間長。根據(jù)NHS官方網站，非緊急轉診的最長等待時間為18周，緊急癌癥轉診的最長等待時間為2周，患者等待全科醫(yī)生的平均時長為19天。疫情期間，患者收治難問題凸顯，根據(jù)外媒報道，目前超過600萬的患者在排隊就醫(yī)。

英國自2020年1月發(fā)現(xiàn)確診案例以來，已發(fā)生多輪疫情。截至2022年7月12日，累計確診2294.7萬人，累計死亡18.07萬人，確診率34.14%。法國人均GDP與英國相近，4.2萬美元左右；衛(wèi)生總費用占GDP比例相近，11%左右；也同為深度老齡化國家。同時，法國防疫策略比英國更松散，每百萬人確診人數(shù)的峰值也早于并略高于英國。然而，英國的超額死亡率是法國的1.59倍，社會醫(yī)療保險的法國疫情防治效果明顯好于英國。我們分析，社會醫(yī)療保險制度支撐了更高配比的服務市場可能是一項重要因素。法國每千人床位數(shù)和每10萬人ICU病床數(shù)分別為5.98和16.3（OECD數(shù)據(jù)），分別是英國的2.35倍和2.46倍以上。英國與法國應對第一波疫情都措手不及，但英國應對第二波疫情仍然死亡人數(shù)飆升，而法國后期應對明顯優(yōu)于英國，可能是社會醫(yī)療保險制度在服務資源調整上更加迅速、及時所致。

3.2 印度國家衛(wèi)生服務體系被疫情擊穿

印度是亞洲建立NHS醫(yī)療體系的代表，也是全球中低收入國家建立NHS醫(yī)療體系的代表。自2020年1月底首次發(fā)現(xiàn)確診病例，2021年春夏和2022年冬季出現(xiàn)兩波非常嚴峻的疫情，由于印度的累計超額死亡率統(tǒng)計數(shù)據(jù)缺失，采納了相對質量較高的our world in data網站提供的測算數(shù)據(jù)。2021年5月左右，印度累計超額死亡率出現(xiàn)直線增長情況，也是在這波疫情期間發(fā)現(xiàn)了突變的Delta病毒，成為全球后續(xù)疫情的來源。截至2022年7月12日，印度新冠肺炎累計確診4392.1萬人，累計死亡52.85萬人，確診率3.1%，累計死亡率0.373‰。

印度人均GDP（按購買力計算）為6997.9美元，屬于中低收入國家。印度衛(wèi)生總費用占GDP僅為3.0%（WHO數(shù)據(jù)），并且個人自費支出占衛(wèi)生總費用54.8%，遠高于全球平均水平，也顯著高于其他NHS體系國家，包括英國和巴西。并且，印度的每千人床位數(shù)僅0.53，提供醫(yī)療服務的能力明顯不足。

與英國公共醫(yī)療建立在高收入高稅收之上不同，印度的公共醫(yī)療投入不多，只能提供較差的醫(yī)療環(huán)境和極少的藥物，向大眾提供的福利醫(yī)療服務僅限于公立醫(yī)院住院和348個便宜藥品。由于印度許多公立醫(yī)院環(huán)境和待遇極差，許多醫(yī)生在外面有自己的私人診所。這雖然有助于提供差異化的醫(yī)療服務，但又導致了嚴重的兩極分化。富人在私人醫(yī)院就診獲得高質量服務，而窮人只能在條件很差的公立醫(yī)院獲得待遇清單很窄且需要長時間等待的“免費”醫(yī)療。

3.3 巴西防疫績效不及社會醫(yī)療保險的阿根廷和智利

擁有1.8億人口的南美大國巴西是NHS體系的典型國家，也是全球中高收入國家中NHS體系的代表國家，但在這次疫情中的表現(xiàn)同樣糟糕。2020年2月首次發(fā)現(xiàn)確診案例，截至2022年7月11日，累計確診2766.5萬人，累計死亡56.58萬人，確診率15.37%。

巴西2019年人均GDP為15388.2美元，排名113名。同期，智利、阿根廷人均GDP分別為25974.7美元和22999.3美元，高于巴西，按照WHO的分類，同屬于中高收入國家。阿根廷和智利65歲以上人口占比分別為11.2%和11.9%，略高于巴西9.3%，同處于輕度老齡化水平。截至2022年7月，巴西每百萬人口累計超額死亡人數(shù)為3652.89，是智利的1.39倍。數(shù)據(jù)顯示，巴西相較于阿根廷，雖然后期防疫績效有所回升，但前期疫情防控反應速度和績效也遠不及阿根廷。

綜合來看，NHS體系下的巴西防疫績效不及社會醫(yī)療保險體系的阿根廷和智利。但智利的經濟發(fā)展水平在南美洲國家中高居首位，2018年數(shù)據(jù)顯示，智利每千人醫(yī)生數(shù)為5.18，同期巴西為2.31，說明巴西的醫(yī)療服務能力不及智利，也會對疫情應對績效產生影響。

4 NHS體系國家應對疫情績效不佳的原因分析

NHS體系國家實際是政府行政管制、財政一力支持全民醫(yī)療保障制度的模式。社會醫(yī)療保險國家則更多使用市場購買機制，輔之以政府管制的模式。前者由財政“一力支撐”，后者是財政和社會醫(yī)療保險“雙腳走路”。

4.1 籌資上，社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務體系的支撐能力更強

NHS體系模式下，衛(wèi)生服務籌資主要來源于財政撥款，籌資渠道單一，隨著衛(wèi)生支出持續(xù)攀升，政府財政負擔越來越重。社會醫(yī)療保險模式下，雖然保費主要依賴雇主、雇員繳費，但是同時財政也有投入，多方分擔責任，籌資渠道更多，籌資能力更強，醫(yī)療衛(wèi)生投入資源更多。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)（見表1），2019年社會醫(yī)療保險模式國家的衛(wèi)生支出占GDP比重水平普遍高于NHS體系國家。

表1 幾個典型國家的衛(wèi)生支出占GDP比重情況

NHS體系國家盡管政府負擔極重，但對醫(yī)療服務系統(tǒng)供給發(fā)展仍顯不足，衍生系列問題。一是公立醫(yī)院缺血?？傮w投入不足，設備陳舊，服務供給不足，醫(yī)院缺醫(yī)少床、患者就醫(yī)排長龍等現(xiàn)象屢見不鮮。從床位數(shù)看，法國和德國的每千人床位數(shù)分別為5.84和7.91，高于英國和意大利的2.45和3.16。二是私立醫(yī)院發(fā)展資源優(yōu)于公立醫(yī)院，主要服務于人口比例較少的富人，富人與窮人在獲得優(yōu)質醫(yī)療服務上兩極分化嚴重，在醫(yī)療資源配置上存在結構失衡和不公平問題。以印度為例，2017年，印度公共醫(yī)療投入費用5000億盧比，占國民生產總值的2%，其中僅20%流向公立醫(yī)院，80%流向私立醫(yī)院。三是缺少應對突發(fā)疫情的儲備金。NHS醫(yī)療模式下的資金來源于財政撥款，醫(yī)療體系內部并無風險資金池，遇到重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件難以快速提升服務能力。而在社會醫(yī)療保險模式下，基于雇主、雇員和政府共同分擔責任的原則建立專項基金，支付患者的醫(yī)療費用，平衡當期收支后會略有結余，結余資金自動成為財政支出之外應對突發(fā)風險的保障之一。如前文所述，社會醫(yī)療保險的法國調整醫(yī)療資源的效率較快，應對第二波疫情比英國效果更好；又如，我國醫(yī)保部門第一時間出臺政策，確保醫(yī)院和患者不因費用問題影響新冠肺炎救治，為疫情防控提供了有力支持。

4.2 治理上，社會醫(yī)療保險的購買機制優(yōu)于NHS體系下的簡單政府管制

NHS模式下，公立醫(yī)院由政府部門財政供養(yǎng)，主要通過行政手段對公立醫(yī)院進行管理與激勵，即便引入內部市場，仍然是行政體系管理，改善醫(yī)療服務供給作用力不大，效率不高。而在社會醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療保險方可以通過戰(zhàn)略購買，代表參保人選擇醫(yī)藥服務機構、支付醫(yī)療費用、評估醫(yī)療服務效果，可以要求醫(yī)院對資金激勵有反應等。財政體系下，更側重醫(yī)療保障服務的有無，對質量和績效的精細化管理力有不逮；而在社會醫(yī)療保險體系下，除了有無問題，市場機制更加注重醫(yī)療保障服務的優(yōu)劣，不斷規(guī)范醫(yī)療服務質量、提高醫(yī)療服務能力。

5 啟示

影響疫情應對績效的因素很多，醫(yī)療保障制度模式僅僅是本研究觀察到的一個影響因素，這一影響因素在一定程度上可能影響了某國的醫(yī)療服務能力，進而影響了該國的防疫績效。但不能說醫(yī)療保障制度體系的不同必然導致不同的防疫效果，兩者之間可能不存在直接因果關系，具體傳導作用機制有待進一步深入研究，這也是本研究的一個局限和不足。

從疫情防控數(shù)據(jù)反映的情況來看，社會醫(yī)療保險國家相較NHS體系國家在疫情應對上似乎更為優(yōu)秀。國家財政負擔重、保障范圍窄、就醫(yī)等待時間長、整體產出低可能是NHS體系的通病。特別是中低收入的NHS國家，由于財力難以支撐，要么陷入了中等收入陷阱，要么醫(yī)療服務體系貧富兩極分化嚴重，無論是疫情防控還是民眾就醫(yī)，表現(xiàn)都比較糟糕。

此外，NHS醫(yī)療體系也不是真正的免費醫(yī)療，而是靠稅收籌資，羊毛出在羊身上，只是換了一種形式。我們知道，人們的醫(yī)療服務需求是無限的，而醫(yī)療資源是有限的，兩者長期平衡必然要對資源獲取有所限制和約束，即資源是有價的。即使一些國家以“免費”醫(yī)療作為噱頭和口號，也必然在客觀事實上形成一種限制和約束，如印度以“低質”限制資源輸出，英國以“低效”限制資源獲取，從而達到一種低級的平衡。這明顯不符合我國共同富裕的要求，也不是我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向。