孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突現(xiàn)狀及影響因素分析

李長娥 王君芝 李辛 褚梁梁 于潔 程雪 季紅

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127)

產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)包括傳統(tǒng)血清學(xué)篩查、無創(chuàng)DNA檢測和有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷(如羊膜腔穿刺)等，對預(yù)防胎兒出生缺陷具有重要意義，不同檢測項(xiàng)目均具有不同的準(zhǔn)確率和安全性[1]。此外，在遺傳咨詢的過程中，醫(yī)者應(yīng)按照我國《母嬰保健法》和《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》相關(guān)制度[2]要求，詳細(xì)告知孕婦疾病后果、發(fā)展、預(yù)后及避免或改善風(fēng)險(xiǎn)的方法，讓孕婦自愿選擇篩查方式。但孕婦在進(jìn)行決策時(shí)往往易陷入決策困境[3]。為此，本研究采用橫斷面研究，旨在了解孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知狀況和決策意愿，以及孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突現(xiàn)狀，并探討其影響因素，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員提高產(chǎn)前篩查與診斷率及保障優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2020年2―10月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科擬行或已行產(chǎn)前篩查或診斷的孕婦350例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)副主任級別以上醫(yī)師診斷后可選擇產(chǎn)前篩查或診斷進(jìn)行胎兒染色體產(chǎn)前檢測者。(2)有一定的文化水平，能夠獨(dú)立完成問卷者。(3)孕婦知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周<12周；存在精神疾病患者。根據(jù)方積乾[4]所提出的樣本含量粗略估計(jì)方法：樣本含量可取自變量數(shù)的5～10倍。本研究中一般資料問卷共計(jì)8個(gè)條目，產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知與決策調(diào)查問卷共計(jì)8個(gè)條目，決策沖突量表共計(jì)16個(gè)條目，假設(shè)每個(gè)條目均作為分析變量，并考慮10%的樣本丟失率，則應(yīng)測定160～320 份，本研究最終收集樣本量為350份。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料問卷 由研究者本人根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)合本研究需要自行設(shè)計(jì)，包括社會人口學(xué)、孕產(chǎn)史和產(chǎn)檢結(jié)果客觀評價(jià)資料，分別為年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭月收入、胎次、孕期是否接觸致畸因素和孕期血清學(xué)檢查結(jié)果。

1.2.1.2產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知與決策問卷 該問卷主要調(diào)查孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷的認(rèn)知與決策現(xiàn)狀，結(jié)合文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專家審核后使用。問卷內(nèi)容包括孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷的認(rèn)知途徑、是否愿意采用無創(chuàng)DNA或產(chǎn)前診斷及其原因、產(chǎn)前篩查或診斷的決策方式、最終決定以及孕婦對唐氏篩查/無創(chuàng)DNA/產(chǎn)前診斷檢出率的認(rèn)知狀況。

1.2.1.3決策沖突量表(decisional conflict scale，DCS) 該量表是目前應(yīng)用最多和最廣泛的決策沖突評價(jià)工具，常用于診斷患者決策沖突、識別患者決策支持需求、判斷決策過程質(zhì)量和評價(jià)決策支持干預(yù)的效果[5]。由我國學(xué)者李玉[6]進(jìn)行漢化并使用。該量表共包含3個(gè)維度、16個(gè)條目，其中條目1～6為信息和價(jià)值觀維度；條目7、9～11和13～16為決策支持和決策有效性維度；條目8和12為決策不確定性維度。量表采用Likert 5級評分法，分別以0～4分進(jìn)行計(jì)分，總分越高表示患者決策困境越大；對量表得分進(jìn)行百分制轉(zhuǎn)換后，決策困境總分>25提示存在決策困境，總分>37．5常存在延遲決策的情況。該量表Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.897，內(nèi)容效度量表總CVI值0.95，具有良好的信效度，且內(nèi)容簡單易懂，5 min即可完成。

1.2.2調(diào)查方法 本研究在征得醫(yī)院同意后，由研究者本人進(jìn)行現(xiàn)場走訪調(diào)查。向研究對象說明本次調(diào)查的目的及意義，征求孕婦知情同意后進(jìn)行，告知調(diào)查對象可隨時(shí)終止本次調(diào)查，并強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查結(jié)果的保密性。調(diào)查過程中研究者逐一向研究對象解釋說明其問卷內(nèi)容及填寫方式。

1.2.3質(zhì)量控制 研究者本人通過大量閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，并咨詢遺傳學(xué)及產(chǎn)科等相關(guān)專家設(shè)計(jì)問卷內(nèi)容，并于研究地點(diǎn)招募30例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，確定問卷最終版；問卷調(diào)查過程由研究者本人實(shí)施一對一調(diào)查，及時(shí)查看問卷填寫過程，確保問卷調(diào)查質(zhì)量，并及時(shí)整理編碼問卷，雙人分別將問卷結(jié)果錄入Excel 2019軟件并進(jìn)行核實(shí)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實(shí)。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料 見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=350)

2.2孕婦產(chǎn)前篩查和診斷認(rèn)知與決策現(xiàn)狀 見表2。

表2 孕婦產(chǎn)前篩查和診斷認(rèn)知與決策現(xiàn)狀(n=350)

續(xù)表2 孕婦產(chǎn)前篩查和診斷認(rèn)知與決策現(xiàn)狀(n=350)

2.3孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突總均分為(15.04±14.80)分，其中信息和價(jià)值觀維度得分最高，決策不確定性維度最低；318例孕婦不存在決策沖突現(xiàn)象，30例孕婦表現(xiàn)出中等決策沖突，2例孕婦表現(xiàn)出高等決策沖突。孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突各維度得分，見表3。

表3 孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突各維度得分

2.4孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突得分的單因素分析 見表4。

表4 孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突得分的單因素分析

續(xù)表4 孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突得分的單因素分析

2.5孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突得分的多因素分析 將單因素分析中居住地、家庭月收入、對產(chǎn)前篩查與診斷有無了解途徑、唐氏篩查/無創(chuàng)DNA/產(chǎn)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確程度認(rèn)知正確數(shù)納入多因素分析中，結(jié)果顯示：家庭月收入及唐氏篩查/無創(chuàng)DNA/產(chǎn)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確程度認(rèn)知正確數(shù)進(jìn)入回歸方程，表明其為孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策困境的重要影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突得分的多因素分析

3 討論

3.1孕婦對產(chǎn)前篩查和診斷認(rèn)知與決策現(xiàn)狀

3.1.1孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知程度普遍較低，孕婦產(chǎn)前篩查與診斷相關(guān)知識主要通過咨詢醫(yī)護(hù)人員、具有相關(guān)經(jīng)歷的親朋好友以及上網(wǎng)查詢資料等途徑獲得；對于唐氏篩查、無創(chuàng)DNA及產(chǎn)前診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性而言，能夠正確認(rèn)識的孕婦僅占15.1%，這與肖葛根[7]和Dahl K等[8]的研究相一致。研究還發(fā)現(xiàn)，孕婦主要通過與醫(yī)務(wù)人員溝通獲得產(chǎn)前篩查與診斷的相關(guān)知識，但認(rèn)知效果不佳的原因可能與產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)于產(chǎn)前篩查與診斷的認(rèn)知程度不高有關(guān)。我國學(xué)者黃麗娟[9]對婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)于產(chǎn)前診斷方式的研究表明，大部分產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員更傾向于無創(chuàng)DNA等非侵入性方法進(jìn)行染色體疾病篩查，會進(jìn)一步影響孕婦及家屬對產(chǎn)前篩查與診斷的選擇。賴崢菲等[10]研究也證實(shí)，產(chǎn)科設(shè)立專職人員對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查與診斷的系統(tǒng)化健康宣教，能夠提高孕婦無創(chuàng)DNA和產(chǎn)前診斷認(rèn)知程度，也進(jìn)一步說明健康教育在孕婦產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知中的重要性。因此，為提高孕婦認(rèn)知程度，首先應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者遺傳咨詢知識儲備及對孕婦的相關(guān)健康教育。

3.1.2孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷的決策現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：大多數(shù)孕婦認(rèn)為無創(chuàng)DNA技術(shù)痛苦小且準(zhǔn)確率高，更易于接受；對于產(chǎn)前診斷技術(shù)，多數(shù)孕婦由于擔(dān)心操作風(fēng)險(xiǎn)(如流產(chǎn)、感染及胎兒受損等)而難以接受。這與羅遠(yuǎn)萍[11]的研究相一致。大部分孕婦最終選擇根據(jù)無創(chuàng)DNA檢測結(jié)果決定是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷，根據(jù)一項(xiàng)關(guān)于不同產(chǎn)前診斷方式的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究[12]顯示，該種方式可節(jié)省67.21%的總費(fèi)用。但《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》[13]仍要求我國高齡及高危孕婦直接進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷。因此，采用侵入性產(chǎn)前診斷時(shí)，應(yīng)向孕婦及其家屬告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并取得其知情同意，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。本研究結(jié)果顯示：65.7%的孕婦在產(chǎn)前篩查與決策過程中有極大的共享決策意愿，即醫(yī)患雙方共同營造良好的決策氛圍，醫(yī)護(hù)人員向其闡明產(chǎn)前篩查與診斷的方法、過程和利弊關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦參與決策過程，醫(yī)患雙方共同協(xié)商，共享決策。而該種決策方式也能夠極大提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展[14]。

3.2孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突水平相對較低，多數(shù)孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前篩查與診斷決策過程中不存在決策沖突，部分孕婦存在中等程度的決策沖突。分析原因：可能與孕婦對胎兒染色體疾病、產(chǎn)前篩查與診斷的認(rèn)知不足、重視程度不夠、普通人群面對基因和遺傳相關(guān)問題感到晦澀難懂，只能聽從醫(yī)生安排有關(guān)。同時(shí)，我國遺傳咨詢服務(wù)相對滯后，遺傳咨詢專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)不完善，缺乏遺傳專業(yè)知識與職業(yè)規(guī)范[15]，且產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)大部分遺傳咨詢工作，其對產(chǎn)前篩查與診斷的認(rèn)知與決策存在傾向性[9]，多數(shù)孕婦在進(jìn)行產(chǎn)前篩查與診斷決策過程中直接聽取醫(yī)生建議進(jìn)行決策，導(dǎo)致孕婦決策沖突程度較低。直接聽取醫(yī)生建議進(jìn)行決策，雖然能夠幫助患者快速進(jìn)行治療決策，減少了由于患者猶豫不定而導(dǎo)致的病情延誤，但患者由于未參與決策過程，直接簽署了知情同意書，實(shí)則內(nèi)心又存在疑慮[16]，可能成為日后醫(yī)患關(guān)系緊張的潛在因素。

3.3孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突的影響因素 本研究結(jié)果顯示：唐氏篩查/無創(chuàng)DNA/產(chǎn)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確程度認(rèn)知正確數(shù)及家庭月收入是影響孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突的重要因素。原因分析：(1)家庭月收入越高決策困境越小，其原因與采用無創(chuàng)DNA及產(chǎn)前診斷需要花費(fèi)較高的費(fèi)用相關(guān)。蒲星伊等[17]研究也表明，經(jīng)濟(jì)水平較高的孕婦更容易接受無創(chuàng)DNA技術(shù)。(2)唐氏篩查/無創(chuàng)DNA/產(chǎn)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確程度認(rèn)知正確數(shù)能夠影響孕婦決策沖突程度，通過多方面了解產(chǎn)前篩查與診斷相關(guān)知識，能夠大大提高孕婦的認(rèn)知水平，幫助孕婦充分了解各種檢測方式的利弊關(guān)系，避免孕婦陷入決策沖突。一項(xiàng)關(guān)于二孩高齡孕婦視角下的產(chǎn)前篩查與診斷決策的定性分析[18]中，系統(tǒng)闡述了經(jīng)濟(jì)水平和認(rèn)知程度等因素對孕婦決策的影響。因此，為降低孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突，提高孕婦產(chǎn)前篩查與診斷依從性，應(yīng)著眼于孕婦認(rèn)知能力與經(jīng)濟(jì)水平，促進(jìn)產(chǎn)科規(guī)范化遺傳咨詢體系的建立，采用多種途徑進(jìn)行胎兒染色體病、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷宣傳教育。各醫(yī)療及其相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)大力開展產(chǎn)前篩查與診斷工作，使產(chǎn)前篩查與診斷更加精準(zhǔn)，并減少診療費(fèi)用，促進(jìn)孕婦產(chǎn)前篩查與診斷依從性的提升。

綜上所述，孕婦對產(chǎn)前篩查與診斷認(rèn)知程度普遍較低，主要通過咨詢醫(yī)護(hù)人員、具有相關(guān)經(jīng)歷的親朋好友以及上網(wǎng)查詢資料等途徑獲得。能夠正確認(rèn)識唐氏篩查、無創(chuàng)DNA及產(chǎn)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確性的孕婦較少；大多數(shù)孕婦認(rèn)為無創(chuàng)DNA技術(shù)痛苦小且準(zhǔn)確率高，更易于接受；孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突水平相對較低；唐氏篩查/無創(chuàng)DNA/產(chǎn)前診斷結(jié)果準(zhǔn)確程度認(rèn)知正確數(shù)及家庭月收入是影響孕婦產(chǎn)前篩查與診斷決策沖突的重要因素。因此，為促進(jìn)孕婦充分了解胎兒染色體病的危害，認(rèn)識產(chǎn)前篩查與診斷的重要性，促進(jìn)醫(yī)患共享決策，相關(guān)人員應(yīng)深入探討目前孕婦產(chǎn)前篩查與診斷的決策過程，從而解決孕婦在決策過程中的疑惑。但本研究中孕婦決策沖突程度較低，其原因值得進(jìn)一步探討。