宮腔內(nèi)人工授精術(shù)后臥床指導(dǎo)的最佳證據(jù)總結(jié)

錢佳蓉 張艷 楊孟葉 鈕芳芳 程念開(kāi) 周英

(蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

中國(guó)育齡期夫婦不孕不育率達(dá)到了10%～15%，而隨著二胎開(kāi)放和環(huán)境污染等原因，不孕不育夫婦的數(shù)量正在逐年增加。宮腔內(nèi)人工授精(Intra-Uterine insemination，IUI)作為一種對(duì)于輕度男性因素不育、無(wú)排卵、子宮內(nèi)膜異位和原因不明的不孕不育患者常用的輔助生殖方法[1]，成為了其獲得生育能力的重要手段之一。其是將精液經(jīng)過(guò)體外洗滌優(yōu)選處理后,制備成高活力的精子懸液,再將其注入女性子宮腔內(nèi),以期獲得妊娠的一種輔助生殖技術(shù)。IUI每周期臨床妊娠率為8%～25%[2]。目前，WHO指南中尚未提及IUI術(shù)后臥床休息與下床活動(dòng)的具體建議?；颊呒搬t(yī)務(wù)人員出于擔(dān)心術(shù)后即刻活動(dòng)可能對(duì)臨床妊娠率存在影響的顧慮，國(guó)內(nèi)大多數(shù)生殖中心要求患者術(shù)后臥床休息30 min[3]。有研究[4]表明，精子在射精后通過(guò)陰道和子宮，到達(dá)輸卵管僅需要2～10 min。一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2]表明，IUI術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息可能并不能提高臨床妊娠的成功率，反而增加了患者緊張和焦慮的情緒，延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院滯留的時(shí)間，增加了護(hù)理觀察工作量。鑒此，本研究基于循證方法對(duì)IUI術(shù)后臥床休息的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和整合，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 根據(jù)PICO原則，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。P(Population)應(yīng)用目標(biāo)人群：接受宮腔內(nèi)人工授精的女性；I(Intervention)干預(yù)措施：IUI術(shù)后臥床的最佳時(shí)間、體位和活動(dòng)宣教；C(Control)比較措施：IUI術(shù)后臥床30 min；O(Outcome)結(jié)局：臨床妊娠率及累積妊娠率。

1.2證據(jù)檢索策略 根據(jù)“6S”的證據(jù)金字塔模型自上向下進(jìn)行證據(jù)檢索[5]。 檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)范圍為：美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、國(guó)際指南協(xié)作組(GIN)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、BMJ最佳臨床實(shí)踐、UpToDate臨床顧問(wèn)、Cochrane 圖書館、Campbell合作網(wǎng)、JBI圖書館、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化究所(NICE)、Pubmed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)、歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(EHSHRE)、加拿大生殖與男科學(xué)會(huì)及英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)。檢索關(guān)于宮腔內(nèi)人工授精術(shù)后臥床和下床活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)，英文檢索詞為("Infertility" OR "Reproductive Techniques,Assisted" OR "Insemination,Artificial") AND ("Bed Rest" OR "Human Activities" OR "Postoperative Care" OR "Patient Education "OR "Early Ambulation" OR "Immobilization")。中文檢索詞為(不孕癥OR 輔助生殖技術(shù)OR人工授精)AND(臥床休息 OR 活動(dòng) OR 術(shù)后護(hù)理 OR 患者教育 OR 早期下床活動(dòng) OR 固定)。檢索時(shí)限為建庫(kù)起至2021年3月25日。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為接受宮腔內(nèi)人工授精的女性；涉及到IUI術(shù)后臥床指導(dǎo)方案的研究；研究類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家推薦及Meta分析，研究語(yǔ)種不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及研究類型為原始研究的文獻(xiàn)。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)于不同類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)分別采用AMSTAR 1.0及AMSTAR 2.0[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于專家推薦采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016版)對(duì)專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包含6個(gè)條目。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名循證小組成員單獨(dú)評(píng)價(jià)，如評(píng)價(jià)意見(jiàn)存在沖突，最終由3名循證小組成員共同商議后決定。當(dāng)檢索到的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先與國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先[7-8]。該3名循證小組成員均為接受過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)培訓(xùn)及有5年以上專科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理骨干，其中1名為護(hù)理學(xué)碩士研究生。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般資料 經(jīng)過(guò)初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)15篇，經(jīng)篩選最終納入6篇文獻(xiàn)，其中證據(jù)總結(jié)3篇[9-11]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[12-13]和專家推薦1篇[14]。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià) 追溯本研究納入文獻(xiàn)中與證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，4篇[15-18]均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版對(duì)RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2。

表2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12-13]，均來(lái)自Pubmed。2018年Claudine Blanchet等[12]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSAR1.0作為評(píng)價(jià)工具，除條目9“結(jié)果合并的方法是否恰當(dāng)？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外．其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，予以納入。2017年D.Cordary等[13]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSAR2.0作為評(píng)價(jià)工具，除條目2“是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法？對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說(shuō)明？”，條目7“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說(shuō)明其原因？”，條目12“作meta分析時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否評(píng)估了每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)meta分析結(jié)果或其它證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響？”，條目13“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者解釋或討論每個(gè)研究結(jié)果時(shí)是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3專家推薦質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入的1篇專家推薦[14]所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.3最佳證據(jù)總結(jié)及分析 通過(guò)對(duì)IUI術(shù)后臥床指導(dǎo)相關(guān)證據(jù)的匯總，從IUI術(shù)后的臥床時(shí)間、臥床體位和術(shù)后活動(dòng)3個(gè)方面最終總結(jié)出6條最佳證據(jù)，本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)(2014版)，對(duì)所有納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分。根據(jù)證據(jù)的FAME原則即有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定證據(jù)的推薦等級(jí)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)或B級(jí)推薦(弱推薦)[8]。見(jiàn)表3。

表3 宮腔內(nèi)人工授精術(shù)后臥床管理的最佳證據(jù)總結(jié)

表3顯示：第1條證據(jù)源于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表述了在IUI術(shù)后患者適宜時(shí)間的臥床休息是恰當(dāng)?shù)?。隨后2018年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]表明，IUI術(shù)后休息10～15 min者的臨床妊娠率高于IUI術(shù)后立即下床活動(dòng)者。而目前的輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備專用的IUI治療室，可為患者提供獨(dú)立的術(shù)后休息場(chǎng)地，且更短時(shí)間的10～15 min臥床休息相對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分生殖中心采用的30 min臥床休息時(shí)間，在臨床實(shí)踐中能有效提高IUI治療室的利用周轉(zhuǎn)率，從而提高臨床工作效率且術(shù)后臥床休息不受文化或情景影響，患者接受程度高，適用于所有IUI術(shù)后的患者。因此該條證據(jù)為A級(jí)推薦，但該條證據(jù)來(lái)源的RCT研究中排除了存在其他影響IUI成功率的因素，包括多次進(jìn)行IUI治療、高齡、存在生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、排卵障礙與內(nèi)分泌疾病等，此類人群的適宜的臥床時(shí)間尚無(wú)研究支持，無(wú)相關(guān)推薦意見(jiàn)。第2、3條證據(jù)來(lái)源于證據(jù)總結(jié)及專家意見(jiàn)，證據(jù)描述為對(duì)多次進(jìn)行IUI治療且存在影響成功率情況的患者可適當(dāng)延遲臥床時(shí)間，但具體延長(zhǎng)時(shí)間并未提及，因此該條證據(jù)為B級(jí)推薦。而從心理上來(lái)講，延長(zhǎng)IUI術(shù)后休息時(shí)間，患者通常較為安心。根據(jù)生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)[3]，對(duì)于手術(shù)過(guò)程不順利的患者，可以延長(zhǎng)臥床時(shí)間至30 min；對(duì)于存在術(shù)后并發(fā)癥的患者，專家推薦護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況差異增加觀察時(shí)間，延長(zhǎng)臥床時(shí)間至癥狀緩解。此證據(jù)并無(wú)系統(tǒng)綜述或設(shè)計(jì)良好的RCT支持，因此雖然推薦但建議審慎的使用該證據(jù)。第4條證據(jù)源于設(shè)計(jì)良好的RCT研究，表述了術(shù)后臥床時(shí)患者取仰臥位或頭低腳高位來(lái)抬高臀部對(duì)妊娠具有積極影響。利用IUI治療床具有體位調(diào)節(jié)功能，抬高患者臀部，簡(jiǎn)便且易實(shí)施，患者對(duì)該措施的接受度較好，因此，該條證據(jù)為A級(jí)推薦。第5、6條證據(jù)源于設(shè)計(jì)觀察性研究及專家意見(jiàn)，IUI術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度與妊娠結(jié)局之間尚未發(fā)現(xiàn)有顯著關(guān)系，大部分患者存在離院后增加臥床休息時(shí)間的情況。但長(zhǎng)時(shí)間的臥床可能會(huì)使患者腸蠕動(dòng)減弱，從而導(dǎo)致排便方式的改變，甚至便秘的產(chǎn)生，更增加了患者的緊張焦慮。專家鼓勵(lì)患者院內(nèi)臥床休息后即可恢復(fù)日常生活。此證據(jù)尚無(wú)RCT研究的支持，該條證據(jù)為B級(jí)推薦。

3 討論

本研究總結(jié)了目前有關(guān)宮腔內(nèi)人工授精術(shù)后臥床指導(dǎo)的相關(guān)證據(jù)，旨在為接受了宮腔內(nèi)人工授精的女性術(shù)后提供更為規(guī)范和科學(xué)的臥床指導(dǎo)，為生殖護(hù)理人員的臨床實(shí)踐提供可靠的循證依據(jù)。但由于本研究所納入的證據(jù)均來(lái)源于國(guó)外生殖中心的研究，在國(guó)內(nèi)并未有中心進(jìn)行過(guò)相關(guān)方面研究，研究過(guò)程中所納入的樣本在醫(yī)療技術(shù)、人種、環(huán)境和價(jià)值觀等各方面均可能與我國(guó)存在差距，故在證據(jù)的應(yīng)用中應(yīng)充分考慮地域差異性。同時(shí)應(yīng)用證據(jù)時(shí)也應(yīng)充分考慮輔助生殖人群的內(nèi)在差異性(如不孕癥因素、術(shù)中情況與術(shù)后反應(yīng)等)，明確證據(jù)的適應(yīng)人群。依據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行合理的術(shù)后臥床及活動(dòng)指導(dǎo)，才能既保證助孕的成功率同時(shí)，又提高醫(yī)療資源的利用率。為滿足最佳證據(jù)的要求，應(yīng)從人員、物品、制度及環(huán)境等方面分析現(xiàn)有臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)差距的原因，找到潛在的障礙因素，才能為制訂符合本土化實(shí)際的干預(yù)方案提供理論依據(jù)。本研究隨著輔助生殖技術(shù)的不斷更新與完善，有待于持續(xù)關(guān)注患者的臥床指導(dǎo)的證據(jù)，使用相關(guān)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)原有證據(jù)總結(jié)及更新。