基于WHO養(yǎng)育照護(hù)理論的妊娠期糖尿病母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架的構(gòu)建

陳迪 趙昕 黃蕊 李云峰

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261000；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)母體葡萄糖耐量受到不同程度的損傷[1]。近年來，由于人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的提高、妊娠年齡和妊娠次數(shù)增加等原因，GDM的發(fā)病率呈明顯遞增趨勢[2]，2019年我國GDM的總發(fā)病率高達(dá)14.8%[3]。與健康孕婦的子代相比，GDM母親子代在胎兒期、分娩時和新生兒期均受到母體高血糖環(huán)境的威脅，發(fā)生胎兒畸形和早產(chǎn)，形成巨大兒，患新生兒黃疸、新生兒低血糖與新生兒呼吸窘迫綜合征等圍生期合并癥及肥胖、高血壓、高血脂和高血糖等遠(yuǎn)期代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。有研究[5]表明，有效的養(yǎng)育照護(hù)可使GDM母親子代規(guī)避發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)，保障其體格、心理、認(rèn)知、情感和社會適應(yīng)能力的全面發(fā)展。0～3歲是嬰幼兒養(yǎng)育照護(hù)實(shí)施的關(guān)鍵窗口期[6]，在此期間提供有效的養(yǎng)育照護(hù)措施有利于幼兒體格和機(jī)能成熟及大腦的發(fā)育，可為其終生乃至下一代的健康奠定基礎(chǔ)[7]。2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)3歲以下嬰幼兒照護(hù)服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》[8]，強(qiáng)調(diào)3歲以下嬰幼兒的養(yǎng)育照護(hù)服務(wù)是生命全周期服務(wù)管理的重要內(nèi)容。目前，國內(nèi)外對GDM母親子代養(yǎng)育照護(hù)的研究僅處于初步探索階段，多集中于新生兒時期的健康干預(yù)，較少研究0～3歲的系統(tǒng)干預(yù)，且國家和社會對GDM母親子代早期發(fā)展的支持力度不夠、父母和照護(hù)者缺乏正確的育兒觀念和技能，以及服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員缺乏且經(jīng)驗(yàn)不足[9]，使GDM母親子代早期發(fā)育得不到保障。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)[10]提出的養(yǎng)育照護(hù)理論，其內(nèi)容包括良好的健康、充足的營養(yǎng)、早期學(xué)習(xí)機(jī)會、安全保障及回應(yīng)性照護(hù)5個方面，已使許多國內(nèi)外兒童受益，包括殘疾兒童、慢性病兒童及有心理社會問題的兒童等。將該理論應(yīng)用于GDM母親子代的早期養(yǎng)育照護(hù)中，通過整合醫(yī)院、社區(qū)與家庭的優(yōu)質(zhì)護(hù)理、醫(yī)療與社會等服務(wù)資源，為0～3歲嬰幼兒提供系統(tǒng)化的全程健康干預(yù)，能有效預(yù)防、識別和干預(yù)其近遠(yuǎn)期疾病的發(fā)生發(fā)展。鑒此，本研究基于WHO養(yǎng)育照護(hù)理論，從GDM母親子代0～3歲著手，利用德爾菲法，構(gòu)建GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架，以期提升家庭、社區(qū)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的養(yǎng)育照護(hù)質(zhì)量，促進(jìn)GDM母親子代的全面健康發(fā)展。

1 基于WHO養(yǎng)育照護(hù)理論的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架的構(gòu)建

1.1組建研究小組 本研究小組由10名成員組成，包括兒童保健研究主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師2名、副主任護(hù)師5名和護(hù)理研究生2名。小組成員工作包括(1)查閱文獻(xiàn)，選擇適合GDM母親子代0～3歲早期發(fā)展的養(yǎng)育照護(hù)理論。(2)根據(jù)理論構(gòu)建GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架及界定相關(guān)概念。(3)制定GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架專家函詢表。(4)選擇函詢專家組成員。(5)收集、整理并分析專家函詢意見。(6)根據(jù)專家意見和建議修改專家函詢表。

1.2初步擬定指標(biāo)體系 本研究主要通過以下3個途徑獲取GDM母親子代養(yǎng)育照護(hù)相關(guān)信息并編制框架體系：(1)根據(jù)WHO養(yǎng)育照護(hù)理論確立良好的健康、均衡的營養(yǎng)、早期學(xué)習(xí)機(jī)會、安全保障及回應(yīng)性照護(hù)5個一級指標(biāo)。(2)通過文獻(xiàn)回顧及專題小組討論確定二、三級指標(biāo)具體條目。(3)通過專家函詢，根據(jù)重要性程度、熟悉程度和判斷依據(jù)3部分內(nèi)容及專家提出的意見和建議對各級指標(biāo)進(jìn)行刪減修改整理。

1.3德爾菲專家咨詢

1.3.1遴選函詢專家 本研究選取專家16名，分別來自山東、河北及遼寧等多個省份，地域分布上有一定代表性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)副高級及以上職稱。(2)GDM母親患兒診治、護(hù)理或教育工作≥15年。(3)自愿參與本研究并能給予建設(shè)性意見的專家。最終納入專家15名。

1.3.2專家函詢方法 根據(jù)確定的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架指標(biāo)，設(shè)計(jì)并制定GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架指標(biāo)專家函詢表，包括研究內(nèi)容介紹、填表說明、重要性評價表及專家基本情況表4部分。其中重要性評價表中，采用likert 5級評分法評價條目的重要程度，分別為“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”，賦值依次1～5分，并設(shè)有建議添加及修改處；專家基本情況表包括姓名、工作年限、職務(wù)、學(xué)歷、職稱、指標(biāo)熟悉程度及判斷依據(jù)表。本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢。每輪函詢包括發(fā)放問卷，收回整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究者對每輪回收的問卷逐一檢查，對于填寫不清或有疑問處與專家進(jìn)行核實(shí)，確?；厥諉柧淼挠行?。第2論函詢后專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)條目重要性均數(shù)>3.5。(2)變異系數(shù)(CV)<0.25。(3)滿分率>20%[11]，同時結(jié)合專家意見及小組評議篩選，確定最終納入的框架指標(biāo)體系。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家的一般資料 見表1。

表1 專家的一般資料(n=15)

2.1.2專家積極系數(shù) 積極系數(shù)采用專家函詢表的回收率表示。第1輪發(fā)放16份專家函詢表，回收15份，有效回收率為93.75%；第2輪發(fā)放15份專家函詢表，回收15份，有效回收率為100%，表明專家積極性高[14]。

2.1.2專家權(quán)威程度 專家的Cr采用Ca和Cs評價，Cr= (Ca+Cs)/2，Cr≥0.7表明專家的權(quán)威程度較高[15]。本研究2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.91和0.92，說明專家具有較高的權(quán)威性，研究結(jié)果可信度較高。

2.1.3專家協(xié)調(diào)程度 采用CV和Kendall'sW表示。CV越小，專家協(xié)調(diào)系數(shù)越大，專家意見協(xié)調(diào)程度越好。本研究2輪CV分別為0.072 3～0.206 9和0.072 3～0.188 2。專家意見協(xié)調(diào)程度分別為0.25和0.27，對2輪專家函詢得出的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均P<0.001，表明專家的意見較為一致，且修改后專家意見協(xié)調(diào)程度更好。

2.2GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架及內(nèi)容的修改 根據(jù)既定的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)條目重要性評分的算數(shù)平均值<3.5，CV>0.25,滿分率<20%時刪除。沒有被剔除的條目，根據(jù)合理性、科學(xué)性和通俗性的原則，適當(dāng)對條目進(jìn)行修改，內(nèi)容如下。

2.2.1第l輪修改 本研究初步擬定了5個一級指標(biāo)、20個二級指標(biāo)和83個三級指標(biāo)，根據(jù)第1輪函詢回收結(jié)果及建議，修改為5個一級指標(biāo)、19個二級指標(biāo)和73個三級指標(biāo)。刪除1條二級條目：“恰當(dāng)回應(yīng)”。刪除12條三級條目：“回應(yīng)方式符合嬰幼兒年齡和心理發(fā)展特點(diǎn)”“避免不恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)”“新生兒疾病及并發(fā)癥護(hù)理”“新生兒排泄與臀部護(hù)理指導(dǎo)”“新生兒溢乳的預(yù)防及處理”“新生兒照護(hù)知識宣教”“嬰幼兒吞食異物的預(yù)防及處理”“智力障礙預(yù)防及處理”“肥胖的預(yù)防及處理”“建立良好喂養(yǎng)習(xí)慣指導(dǎo)”“安全防護(hù)知識指導(dǎo)”“建立產(chǎn)婦體質(zhì)量監(jiān)測卡”。添加2條三級條目：“家庭環(huán)境刺激”和“視聽覺刺激”。修改4條三級條目：將“嬰幼兒糖尿病風(fēng)險(xiǎn)記錄及實(shí)時評估”改為“新生兒代謝性疾病的預(yù)防及處理”；將“新生兒撫觸等操作指導(dǎo)”改為“母親觸覺刺激”；將“新生兒低血糖預(yù)防及處理”改為“新生兒圍生期疾病預(yù)防及處理”；將“嬰幼兒心理社會發(fā)育”改為“嬰幼兒社會心理發(fā)育”；將“袋鼠式護(hù)理指導(dǎo)”改為“母嬰接觸指導(dǎo)”；將“親子互動指導(dǎo)”改為“嬰幼兒需求恰當(dāng)回應(yīng)指導(dǎo)”。

2.2.2第2輪修改 第2輪專家函詢后，一、二級指標(biāo)無改動，修改一項(xiàng)三級指標(biāo)：“糾正嬰幼兒不良進(jìn)食習(xí)慣”改為“嬰幼兒挑食、厭食等不良進(jìn)食習(xí)慣指導(dǎo)”。最終形成的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)指標(biāo)體系包括5項(xiàng)一級指標(biāo)、19項(xiàng)二級指標(biāo)和73項(xiàng)三級指標(biāo)，見表2。

表2 GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架

3 討論

3.1構(gòu)建的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架具有科學(xué)性和可靠性 本框架主要采用文獻(xiàn)分析法和德爾菲法，在研究小組專家成員的指導(dǎo)下形成的，具有充分的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。由于國內(nèi)外針對GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)的研究較少，廣泛征求權(quán)威專家的建議十分重要。德爾菲法一般納入人數(shù)在15～50名為宜[16]。本研究選取的15名函詢專家分別是來自三級甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)學(xué)院校，涵蓋新生兒護(hù)理、兒童保健、糖尿病護(hù)理及護(hù)理教育等多個專業(yè)，均為副高及以上職稱，對本研究涉及的知識理解較深入，在本領(lǐng)域的工作年限>30年者10名 (66.67%)，碩士及以上學(xué)歷者7名(46.67%)，符合德爾菲法對專家的篩選條件。2輪函詢問卷的有效回收率分別為93.75%和100%，Cr為0.91和0.92，表明專家積極性及權(quán)威性較好。經(jīng)過2輪函詢，指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)及滿分率提高，標(biāo)準(zhǔn)差及CV縮小，Kendall'sW分別為0.25和0.27(均P<0.01)，表明專家的意見較一致，函詢結(jié)果可信度較高。本研究在德爾菲法定性分析的基礎(chǔ)上，采用層次分析法計(jì)算一、二級指標(biāo)權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，CR值均<0.1，表明指標(biāo)體系中指標(biāo)權(quán)重分配合理[17]。良好的健康、均衡的營養(yǎng)、早期學(xué)習(xí)機(jī)會、安全保障及回應(yīng)性照護(hù)5個一級指標(biāo)的權(quán)重分別為0.368 8、0.246 5、0.067 6、0.130 8和0.186 3，其中良好的健康、均衡的營養(yǎng)與回應(yīng)性照護(hù)3者權(quán)重占比大，且這3者是保障GDM母親子代最佳發(fā)育的基礎(chǔ)，權(quán)重占比也理應(yīng)較大。本研究將德爾菲法結(jié)果與層次分析法有機(jī)結(jié)合，可更科學(xué)的處理專家主觀判斷結(jié)果，彌補(bǔ)德爾菲法由于專家的主觀性導(dǎo)致權(quán)重預(yù)測與實(shí)際情況不符合的缺陷，使研究結(jié)果更具科學(xué)性和可靠性。

3.2構(gòu)建的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架更能反映醫(yī)養(yǎng)教結(jié)合特色 醫(yī)養(yǎng)教結(jié)合是將醫(yī)療康復(fù)手段、家庭養(yǎng)護(hù)和早期教育進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，注重嬰幼兒潛能開發(fā)和缺陷補(bǔ)償，已成為0～3歲嬰幼兒養(yǎng)育照護(hù)發(fā)展的新空間。開展以醫(yī)養(yǎng)教結(jié)合模式的科學(xué)育兒指導(dǎo)和服務(wù)，提升養(yǎng)育照護(hù)的專業(yè)化水平，使0～3歲嬰幼兒及其家庭享受科學(xué)優(yōu)質(zhì)的指導(dǎo)服務(wù)和人文關(guān)懷，亦使有高危發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)的嬰幼兒通過“早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)”得到科學(xué)診療和早期干預(yù)服務(wù)。本研究立足于嬰幼兒“醫(yī)養(yǎng)教結(jié)合”特色，不僅納入了醫(yī)療照護(hù)、家庭照護(hù)及早期學(xué)習(xí)指標(biāo)(如一級指標(biāo)中“良好的健康”“回應(yīng)性照護(hù)”和“早期學(xué)習(xí)機(jī)會”)，同時還納入了國家和社會支持指標(biāo)(如“呼吁或?qū)で笳敖M織加大資金援助”)，針對困難家庭和兒童提供額外的支持和幫助。最終實(shí)現(xiàn)GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)質(zhì)量的有效提高，從而保證GDM母親子代0～3歲能夠獲得最佳的養(yǎng)育照護(hù)環(huán)境和條件。

3.3構(gòu)建的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架保障了養(yǎng)育照護(hù)的全面性 GDM母親子代與正常嬰幼兒在體格及智能發(fā)育等方面存在差異[18]，現(xiàn)有的0～3歲嬰幼兒養(yǎng)育照護(hù)干預(yù)措施不完全適用于GDM母親子代。本研究基于WHO養(yǎng)育照護(hù)理論構(gòu)建的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架，既可全方位保障GDM母親子代0～3歲規(guī)避發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)，又可滿足其全面發(fā)展的需求,更具全面性。該框架從良好的健康、均衡的營養(yǎng)、早期學(xué)習(xí)機(jī)會、安全保障及回應(yīng)性照護(hù)5個維度保障了養(yǎng)育照護(hù)的全面性。(1)良好的健康：準(zhǔn)確且科學(xué)的養(yǎng)育照護(hù)是GDM母親子代0～3歲全面健康發(fā)育的基礎(chǔ)。目前照護(hù)者關(guān)于GDM母親子代0～3歲相關(guān)知識欠缺[19]，缺乏對GDM母親子代0～3歲不同階段成長發(fā)育的評估，影響了GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)效果。因此，如“新生兒突發(fā)情況評估”“新生兒生長發(fā)育評估”“嬰幼兒代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)記錄及實(shí)時評估”等指標(biāo)的準(zhǔn)確評估是保障GDM母親子代0～3歲健康發(fā)育的基礎(chǔ)。(2)均衡的營養(yǎng)：滿足GDM母親子代0～3歲營養(yǎng)需求是促進(jìn)其體格成長、機(jī)能成熟和大腦發(fā)育最有效措施[20]。由于GDM母親子代存在近遠(yuǎn)期疾病發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)，對營養(yǎng)的需求比一般0～3歲嬰幼兒更迫切，更希望通過均衡的營養(yǎng)盡可能避免疾病的發(fā)生與發(fā)展[21]。(3)早期學(xué)習(xí)機(jī)會：人際交流是GDM母親子代0～3歲運(yùn)動、認(rèn)知、語言、社交和情緒調(diào)節(jié)等獲得的主要途徑。GDM母親子代運(yùn)動、語言及認(rèn)知等發(fā)育受到影響，因此，如“親子交談和互動的方式指導(dǎo)”“參加文藝和體育活動”等指標(biāo)的指導(dǎo)盡可能為GDM母親子代0～3歲提供技能和能力發(fā)展的環(huán)境與機(jī)會。(4)安全保障：安全、溫暖與支持性的養(yǎng)育環(huán)境是GDM母親子代0～3歲身心健康成長的保障。GDM母親子代比一般嬰幼兒身心發(fā)育更脆弱[22]，為照護(hù)者提供如“用藥安全”與“心理安全”等指導(dǎo)，以盡可能促進(jìn)GDM母親子代0～3歲身心健康成長。(5)回應(yīng)性照護(hù)：是滿足GDM母親子代0～3歲生理和心理需求的關(guān)鍵，缺乏經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)者對GDM母親新生兒發(fā)出的動作、面部表情及聲音和語言等生理需求和心理需求信號都難以感受到[23]。因此，“饑飽需求識別指導(dǎo)”“渴望被關(guān)注的需求識別指導(dǎo)”等指標(biāo)指導(dǎo)照護(hù)者預(yù)測和感受信號，并做出恰當(dāng)回應(yīng)。此外，該框架指標(biāo)是根據(jù)0～3歲不同發(fā)育階段特點(diǎn)制定，定性指標(biāo)的占比較定量指標(biāo)多，如“出生前母兒高危因素的預(yù)防及處理”“個性化產(chǎn)時產(chǎn)后母兒應(yīng)急預(yù)案制定”和“出生后至出院前母兒并發(fā)癥預(yù)防及處理”等，保障了養(yǎng)育照護(hù)個性化發(fā)展，便于實(shí)踐的自主和創(chuàng)新。因此，本研究構(gòu)建的養(yǎng)育照護(hù)框架對GDM母親子代0～3歲具有較高適用性，有利于提升家庭、社區(qū)和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的養(yǎng)育照護(hù)質(zhì)量，促進(jìn)GDM母親子代的全面健康發(fā)展。

綜上所述，本研究通過2輪函詢，構(gòu)建了基于WHO養(yǎng)育照護(hù)理論的GDM母親子代0～3歲養(yǎng)育照護(hù)框架，最終形成的框架包括5項(xiàng)一級指標(biāo)、19項(xiàng)二級指標(biāo)和73項(xiàng)三級指標(biāo)。專家組成員分布地區(qū)較廣泛，研究內(nèi)容較全面，且積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性均較高，過程較為嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果科學(xué)、可靠及全面。但本研究結(jié)果尚未進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用，框架指標(biāo)間關(guān)聯(lián)性及指標(biāo)可獲得性等有待進(jìn)一步研究論證，下一步將繼續(xù)加強(qiáng)試點(diǎn)研究，對指標(biāo)體系進(jìn)行細(xì)化及修改完善。