損傷控制理念用于腦挫裂傷對術(shù)后神經(jīng)功能及并發(fā)癥風(fēng)險的影響

劉 倩，勵 寧，顧 倩

腦挫裂傷是顱腦損傷的常見類型，包含腦挫傷和腦裂傷［1］。 腦挫裂傷的發(fā)生機制通常認為是旋轉(zhuǎn)性外力或腦組織減速傷導(dǎo)致的腦組織挫傷，部分可能伴有腦血腫。 既往采用的常規(guī)手術(shù)方式治療腦挫裂傷存活率較低，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者生活質(zhì)量較差［2］。 損傷控制理念是治療嚴重損傷及多發(fā)傷的新策略，不同于常規(guī)手術(shù)方式，是采用應(yīng)急分期手術(shù)的治療理念，在顱腦損傷手術(shù)中運用損傷控制理念可以使治療效果得到提高［3］。 本研究旨在探討損傷控制理念用于腦挫裂傷對術(shù)后神經(jīng)功能及并發(fā)癥風(fēng)險的影響。

1 對象與方法

1.1對象 前瞻性選取2019 年6 月～2021 年6月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的126 例腦挫裂傷患者， 按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組， 各63例。 兩組患者的性別、年齡、GCS 評分、受傷至入院時間、受傷原因、受傷部位、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（2019-20 號）。 納入標(biāo)準：（1）符合《腦震蕩與腦挫裂傷的診斷與治療》 中關(guān)于腦挫裂傷的診斷標(biāo)準［5］；（2）受傷至入院時間＜24 h；（3）經(jīng)頭顱CT 確診；（4）符合手術(shù)指征；（5）患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準：（1）合并血液系統(tǒng)疾??；（2）合并感染性疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并嚴重心、肝、腎功能障礙；（5）既往腦卒中病史；（6）無法接受手術(shù)者；（7）未經(jīng)手術(shù)治療死亡者。

1.2方法 （1）對照組患者行常規(guī)手術(shù)治療，入院后6 h 內(nèi)進行頭部CT 檢查， 根據(jù)患者的病情直接行確定性開顱手術(shù)。 （2）觀察組患者采取損傷控制手術(shù)治療，①先進行相關(guān)檢查，評估患者的病情及腦挫裂傷的嚴重程度，根據(jù)各項治療手段對優(yōu)先級進行排序；②控制患者的前期損傷，通過加壓包扎或填塞止血，固定錯位骨折；腹壁缺損患者需及時關(guān)閉腹腔，進行補液支持防止休克。 密切注意患者腦挫裂傷狀況，監(jiān)測顱內(nèi)壓。 ③進行?？浦委煟瑢Σ∏榉€(wěn)定的患者優(yōu)先治療腦挫裂傷，并控制手術(shù)時間盡量在1 h 內(nèi)； 對病情緊急的患者可進行血腫穿刺引流，達到開顱手術(shù)指征后進行開顱手術(shù)。

術(shù)后密切觀察兩組患者各項生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，減少并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分，評分越高預(yù)后越好［5］。 （2）比較兩組患者的術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。 （3）比較兩組患者各項生命指征的恢復(fù)時間，心 率 達 到60 ～100 次/min， 血 壓 低 于140/90 mmHg，脈搏達到60 ～100 次/min，即為復(fù)常。 （4）抽取5 ml 手術(shù)前后空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β 蛋白水平，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供。 （5）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后GOS 評分比較 觀察組患者術(shù)后GOS 評分為（4.78 ± 0.43）分，對照組患者術(shù)后GOS 評分為（3.15 ± 0.77）分，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)情況比較（± s）

表1 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)情況比較（± s）

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2.3兩組患者生命指征恢復(fù)時間比較 觀察組患者的心率、血壓、脈搏恢復(fù)時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦挫裂傷患者生命指征恢復(fù)時間比較（d，± s）

表2 兩組腦挫裂傷患者生命指征恢復(fù)時間比較（d，± s）

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2.4兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較 兩組患者術(shù)前NSE、S-100β 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者NSE、S-100β 水平顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較（± s）

表3 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較（± s）

注：與術(shù)前比較，aP ＜0.05

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2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組腦挫裂傷患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

腦挫裂傷發(fā)生后患者會出現(xiàn)腦皮質(zhì)出血、靜脈瘀血、腦組織破裂腫脹及神經(jīng)細胞壞死等一系列病理改變，因此早診斷早治療十分重要［6］。損傷控制理念在外科治療中分為早期快速手術(shù)、重癥監(jiān)護病房復(fù)蘇治療、確定性手術(shù)3 個階段。 損傷控制理念手術(shù)具有術(shù)中出血量少、效果好等優(yōu)勢，而且不同于以往在第一次手術(shù)即要進行確定性手術(shù)治療，損傷控制理念更關(guān)注創(chuàng)傷發(fā)生后的臨時生命救治，控制患者的病理和生理改變， 對腦組織的損傷大大減少，可提高患者的生存率，改善預(yù)后［7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后GOS 評分顯著高于對照組，提示損傷控制理念用于腦挫裂傷療效較好。 損傷控制理念用于腦挫裂傷治療具有以下優(yōu)勢：評估病情能迅速確定初步治療方案；損傷監(jiān)測便于隨時掌握患者的準確病情，及時進行干預(yù)治療；確定合理的手術(shù)方式和手術(shù)時機，能夠保證治療效果，有助于預(yù)后的改善［8］。

本研究顯示， 觀察組患者的術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、住院時間及心率、血壓、脈搏的恢復(fù)時間顯著少于對照組。 有研究證實，顱腦損傷患者的預(yù)后與受傷至手術(shù)時間呈負相關(guān)，因此腦挫裂傷患者術(shù)前準備時間越短，越有利于患者的預(yù)后。 常規(guī)手術(shù)按正常程序最快也需要45 min； 而采用損傷控制理念后，從檢查結(jié)果出來到釋放部分血腫，只需要20 min 左右，節(jié)省出來的時間對部分患者來說至關(guān)重要，這也是觀察組圍術(shù)期各項指標(biāo)優(yōu)于對照組的重要原因［9］。另外觀察組手術(shù)時間、住院時間較短說明損傷控制理念用于腦挫裂傷手術(shù)風(fēng)險較小，患者預(yù)后更好，心率、血壓、脈搏的恢復(fù)時間短則其穩(wěn)定生命體征的效果更好。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后NSE、S-100β 水平顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著低于對照組。 腦挫裂傷發(fā)生后，血腦屏障受損引起腦部微循環(huán)毛細血管通透性升高，血管內(nèi)含有蛋白質(zhì)的大量物質(zhì)進入腦實質(zhì)，可導(dǎo)致早期腦水腫和顱內(nèi)壓升高。 有研究指出，顱內(nèi)壓會在顱內(nèi)血腫形成后的幾十分鐘內(nèi)達到峰值，并導(dǎo)致同側(cè)腦干產(chǎn)生一定病理變化，損傷控制理念能在患者受傷后用最短的時間控制顱內(nèi)壓水平，減少對神經(jīng)功能的損傷，也有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組。 有學(xué)者認為盡早手術(shù)可以控制休克等并發(fā)癥，先行損傷控制會錯過最佳治療時機［11］；但林偉民等［12］的研究提出，對于嚴重創(chuàng)傷患者的救治應(yīng)采取分階段治療的方式，符合損傷控制理念，該方式對患者機體的干擾較少，預(yù)后更好。 與常規(guī)手術(shù)方式相比，運用損傷控制理念的搶救流程更清晰，操作性更強，能爭取更多搶救時間；另外早期進行損傷控制可以幫助患者穩(wěn)定生命體征，使患者能夠耐受手術(shù)帶來的二次沖擊，并減少并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。

綜上所述，損傷控制理念用于腦挫裂傷治療效果好，能讓患者盡快得到治療，穩(wěn)定生命體征，對患者術(shù)后神經(jīng)功能的損傷較小， 有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后更好。