損傷控制理念用于腦挫裂傷對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響

劉 倩，勵(lì) 寧，顧 倩

腦挫裂傷是顱腦損傷的常見類型，包含腦挫傷和腦裂傷［1］。 腦挫裂傷的發(fā)生機(jī)制通常認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)性外力或腦組織減速傷導(dǎo)致的腦組織挫傷，部分可能伴有腦血腫。 既往采用的常規(guī)手術(shù)方式治療腦挫裂傷存活率較低，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者生活質(zhì)量較差［2］。 損傷控制理念是治療嚴(yán)重?fù)p傷及多發(fā)傷的新策略，不同于常規(guī)手術(shù)方式，是采用應(yīng)急分期手術(shù)的治療理念，在顱腦損傷手術(shù)中運(yùn)用損傷控制理念可以使治療效果得到提高［3］。 本研究旨在探討損傷控制理念用于腦挫裂傷對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 前瞻性選取2019 年6 月～2021 年6月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院收治的126 例腦挫裂傷患者， 按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組， 各63例。 兩組患者的性別、年齡、GCS 評(píng)分、受傷至入院時(shí)間、受傷原因、受傷部位、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-20 號(hào)）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腦震蕩與腦挫裂傷的診斷與治療》 中關(guān)于腦挫裂傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）受傷至入院時(shí)間＜24 h；（3）經(jīng)頭顱CT 確診；（4）符合手術(shù)指征；（5）患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并感染性疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（5）既往腦卒中病史；（6）無法接受手術(shù)者；（7）未經(jīng)手術(shù)治療死亡者。

1.2方法 （1）對(duì)照組患者行常規(guī)手術(shù)治療，入院后6 h 內(nèi)進(jìn)行頭部CT 檢查， 根據(jù)患者的病情直接行確定性開顱手術(shù)。 （2）觀察組患者采取損傷控制手術(shù)治療，①先進(jìn)行相關(guān)檢查，評(píng)估患者的病情及腦挫裂傷的嚴(yán)重程度，根據(jù)各項(xiàng)治療手段對(duì)優(yōu)先級(jí)進(jìn)行排序；②控制患者的前期損傷，通過加壓包扎或填塞止血，固定錯(cuò)位骨折；腹壁缺損患者需及時(shí)關(guān)閉腹腔，進(jìn)行補(bǔ)液支持防止休克。 密切注意患者腦挫裂傷狀況，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。 ③進(jìn)行?？浦委煟瑢?duì)病情穩(wěn)定的患者優(yōu)先治療腦挫裂傷，并控制手術(shù)時(shí)間盡量在1 h 內(nèi)； 對(duì)病情緊急的患者可進(jìn)行血腫穿刺引流，達(dá)到開顱手術(shù)指征后進(jìn)行開顱手術(shù)。

術(shù)后密切觀察兩組患者各項(xiàng)生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，減少并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分，評(píng)分越高預(yù)后越好［5］。 （2）比較兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。 （3）比較兩組患者各項(xiàng)生命指征的恢復(fù)時(shí)間，心 率 達(dá) 到60 ～100 次/min， 血 壓 低 于140/90 mmHg，脈搏達(dá)到60 ～100 次/min，即為復(fù)常。 （4）抽取5 ml 手術(shù)前后空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β 蛋白水平，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供。 （5）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后GOS 評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后GOS 評(píng)分為（4.78 ± 0.43）分，對(duì)照組患者術(shù)后GOS 評(píng)分為（3.15 ± 0.77）分，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)情況比較（± s）

表1 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)情況比較（± s）

?

2.3兩組患者生命指征恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者的心率、血壓、脈搏恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦挫裂傷患者生命指征恢復(fù)時(shí)間比較（d，± s）

表2 兩組腦挫裂傷患者生命指征恢復(fù)時(shí)間比較（d，± s）

?

2.4兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較 兩組患者術(shù)前NSE、S-100β 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者NSE、S-100β 水平顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較（± s）

表3 兩組腦挫裂傷患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較（± s）

注：與術(shù)前比較，aP ＜0.05

?

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組腦挫裂傷患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

腦挫裂傷發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)腦皮質(zhì)出血、靜脈瘀血、腦組織破裂腫脹及神經(jīng)細(xì)胞壞死等一系列病理改變，因此早診斷早治療十分重要［6］。損傷控制理念在外科治療中分為早期快速手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)蘇治療、確定性手術(shù)3 個(gè)階段。 損傷控制理念手術(shù)具有術(shù)中出血量少、效果好等優(yōu)勢(shì)，而且不同于以往在第一次手術(shù)即要進(jìn)行確定性手術(shù)治療，損傷控制理念更關(guān)注創(chuàng)傷發(fā)生后的臨時(shí)生命救治，控制患者的病理和生理改變， 對(duì)腦組織的損傷大大減少，可提高患者的生存率，改善預(yù)后［7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后GOS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示損傷控制理念用于腦挫裂傷療效較好。 損傷控制理念用于腦挫裂傷治療具有以下優(yōu)勢(shì)：評(píng)估病情能迅速確定初步治療方案；損傷監(jiān)測(cè)便于隨時(shí)掌握患者的準(zhǔn)確病情，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療；確定合理的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，能夠保證治療效果，有助于預(yù)后的改善［8］。

本研究顯示， 觀察組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及心率、血壓、脈搏的恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組。 有研究證實(shí)，顱腦損傷患者的預(yù)后與受傷至手術(shù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，因此腦挫裂傷患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間越短，越有利于患者的預(yù)后。 常規(guī)手術(shù)按正常程序最快也需要45 min； 而采用損傷控制理念后，從檢查結(jié)果出來到釋放部分血腫，只需要20 min 左右，節(jié)省出來的時(shí)間對(duì)部分患者來說至關(guān)重要，這也是觀察組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組的重要原因［9］。另外觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短說明損傷控制理念用于腦挫裂傷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，患者預(yù)后更好，心率、血壓、脈搏的恢復(fù)時(shí)間短則其穩(wěn)定生命體征的效果更好。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后NSE、S-100β 水平顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組。 腦挫裂傷發(fā)生后，血腦屏障受損引起腦部微循環(huán)毛細(xì)血管通透性升高，血管內(nèi)含有蛋白質(zhì)的大量物質(zhì)進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，可導(dǎo)致早期腦水腫和顱內(nèi)壓升高。 有研究指出，顱內(nèi)壓會(huì)在顱內(nèi)血腫形成后的幾十分鐘內(nèi)達(dá)到峰值，并導(dǎo)致同側(cè)腦干產(chǎn)生一定病理變化，損傷控制理念能在患者受傷后用最短的時(shí)間控制顱內(nèi)壓水平，減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷，也有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。 有學(xué)者認(rèn)為盡早手術(shù)可以控制休克等并發(fā)癥，先行損傷控制會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)［11］；但林偉民等［12］的研究提出，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治應(yīng)采取分階段治療的方式，符合損傷控制理念，該方式對(duì)患者機(jī)體的干擾較少，預(yù)后更好。 與常規(guī)手術(shù)方式相比，運(yùn)用損傷控制理念的搶救流程更清晰，操作性更強(qiáng)，能爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間；另外早期進(jìn)行損傷控制可以幫助患者穩(wěn)定生命體征，使患者能夠耐受手術(shù)帶來的二次沖擊，并減少并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。

綜上所述，損傷控制理念用于腦挫裂傷治療效果好，能讓患者盡快得到治療，穩(wěn)定生命體征，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能的損傷較小， 有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)后更好。