居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究

彭 霞，張 悅，朱金玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的肺疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群中COPD患病率達(dá)到了13.6%，死亡率達(dá)到了2.5%，致殘率高達(dá)12.5%～25%，對病人健康生活影響極大[1-3]。無創(chuàng)正壓通氣可在COPD病人呼、吸氣末給予壓力支持，進(jìn)而輔助呼吸肌做功，有助于改善病人呼吸癥狀，緩解呼吸肌疲勞，是緩解居家COPD病人呼吸困難的重要方法[4-6]。COPD病人呼吸困難等癥狀呈進(jìn)行性加重，病情易反復(fù)發(fā)作，加之部分病人出院后難以堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，且疾病認(rèn)知、自我管理能力水平低，對延續(xù)性護(hù)理需求較大[7-9]。當(dāng)前文獻(xiàn)對COPD病人延續(xù)性護(hù)理的研究多集中于延續(xù)性護(hù)理需求、途徑等方面，尚未形成完善的護(hù)理方案，且缺乏對無創(chuàng)正壓通氣治療病人需求的考慮，難以為護(hù)理提供依據(jù)。本研究基于德爾菲法構(gòu)建居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案，探究其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年4月—2021年8月收治的居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)院內(nèi)治療病人病情穩(wěn)定；購買家用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)；無創(chuàng)正壓通氣禁忌證；能正常認(rèn)知、溝通；具備基礎(chǔ)自護(hù)能力；對本研究內(nèi)容知情，且自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺間質(zhì)損害癥狀；合并有惡性腫瘤或臟器功能異常；合并有其他呼吸系統(tǒng)疾?。话橛袊?yán)重的自發(fā)性氣胸；有精神疾病史；因病情加重或死亡退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組中男32例，女18例；年齡(58.43±2.15)歲；病程(3.14±1.02)年；COPDⅠ級23例，Ⅱ級27例；干預(yù)前自我管理能力測定量表(ESCA)評分(118.32±8.38)分；干預(yù)前圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分(82.34±5.48)分。觀察組中男30例，女20例；年齡(59.02±7.40)歲；病程(3.20±0.98)年；COPDⅠ級21例，Ⅱ級29例；干預(yù)前ESCA評分(119.03±7.80)分；干預(yù)前SGRQ評分(83.02±4.98)分。兩組病人性別、年齡、病程、COPD分級、干預(yù)前ESCA評分、干預(yù)前SGRQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)延續(xù)護(hù)理，出院前3 d，面向病人開展常規(guī)教育，指導(dǎo)出院后服藥、用氧及呼吸訓(xùn)練等，并在教育結(jié)束后進(jìn)行考核，確保病人完全掌握了健康教育內(nèi)容；出院后定期隨訪，詢問病人居家呼吸癥狀、收集相關(guān)測評量表、指導(dǎo)健康飲食與呼吸訓(xùn)練，了解病人問題并給予解答，隨訪方式有電話或微信隨訪、家庭隨訪，電話或微信隨訪每周1次，出院后3個月內(nèi)每月1次家庭隨訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案，具體如下。

1.2.1 居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案的構(gòu)建

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索循證支持 ①文獻(xiàn)檢索策略。中文檢索數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生健康委網(wǎng)站；英文檢索數(shù)據(jù)庫：美國指南網(wǎng)、PubMed、Medline、Web of Science等。中文檢索關(guān)鍵詞：居家無創(chuàng)正壓通氣/無創(chuàng)正壓通氣/家用呼吸機(jī)、COPD/穩(wěn)定期COPD、延續(xù)性護(hù)理/延續(xù)康復(fù)護(hù)理/居家護(hù)理；英文檢索關(guān)鍵詞：home noninvasive positive pressure ventilation/noninvasive positive pressure ventilation/home ventilator, COPD/Stable COPD,continuous nursing/continued rehabilitation nursing/home nursing。②文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：以居家COPD病人為研究對象；以延續(xù)性護(hù)理為研究主題；文獻(xiàn)發(fā)表時間為2018年1月至今；文獻(xiàn)語言為中英文；發(fā)表于省級及以上級別期刊。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容相似或重復(fù)文獻(xiàn)；新聞報(bào)告、會議類或科技報(bào)告類論文；無明確結(jié)論或證據(jù)文獻(xiàn)；不支持全文閱讀或下載的文獻(xiàn)。③證據(jù)指標(biāo)提取。研究人員通過對文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文的閱讀，提取COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理指標(biāo)，共得到一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)16個，三級指標(biāo)62個。

1.2.1.2 德爾菲法函詢準(zhǔn)備 ①篩選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限超過10年；呼吸內(nèi)科護(hù)理、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及護(hù)理管理相關(guān)領(lǐng)域工作；中級職稱及以上；有豐富的延續(xù)性護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；有函詢經(jīng)歷；對研究內(nèi)容感興趣，自愿參與函詢。②形成首輪函詢問卷。在文獻(xiàn)檢索、小組討論基礎(chǔ)上編制首輪函詢問卷，分為4部分。卷首語：有感謝語、研究目的、研究內(nèi)容介紹、問卷填寫要求、問卷回收時間。問卷正文：為指標(biāo)重要性評價，指標(biāo)評價采用Likert 5級評分法，包括非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要，對應(yīng)分值1分、2分、3分、4分、5分，如專家判定指標(biāo)存在描述、表達(dá)問題，則在指標(biāo)“修訂意見欄”中補(bǔ)充修訂意見。專家基礎(chǔ)情況：調(diào)查項(xiàng)目有年齡、文化水平、職級、工作年限、職務(wù)、函詢經(jīng)歷。專家熟悉程度與判斷依據(jù)調(diào)查：專家熟悉程度包括非常不熟悉、不熟悉、一般熟悉、熟悉、非常熟悉5級；內(nèi)容判斷依據(jù)有4個維度，分別為理論分析、直觀感受、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考文獻(xiàn)，每維度對應(yīng)大、中、小3級[10-12]。

1.2.1.3 開展德爾菲法函詢 ①函詢方式。以電子郵件為專家函詢方式。②函詢周期。每輪函詢周期為1周。③函詢開展。研究人員向函詢專家電子郵箱發(fā)送電子版函詢問卷，1周后通過電話或微信方式聯(lián)系詢問專家問卷填寫進(jìn)展，提醒專家按時返回問卷至指定郵箱。首輪函詢結(jié)束后，研究人員統(tǒng)計(jì)函詢問卷中指標(biāo)重要性評分、計(jì)算變異系數(shù)，剔除“重要性評分<3.5分，變異系數(shù)>0.25”的指標(biāo)，梳理函詢專家意見，據(jù)此進(jìn)一步修訂、完善指標(biāo)，進(jìn)而得到第2輪函詢問卷，重復(fù)以上步驟，如專家意見趨于一致，則結(jié)束函詢。

1.2.2 居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案的應(yīng)用 根據(jù)德爾菲法構(gòu)建的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案指標(biāo)設(shè)計(jì)居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理，包括出院前建立健康檔案、延續(xù)康復(fù)護(hù)理需求評估、制訂延續(xù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)指標(biāo)“實(shí)施周期”“實(shí)施頻次”開展出院后健康宣教、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、癥狀管理、家庭氧療指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)支持，并于每個月月末采用相關(guān)量表評估病人肺功能、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度。

1.3 評價指標(biāo) ①自我管理能力。應(yīng)用3個月后，借助ESCA評價居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人自護(hù)能力，該量表分為4個維度，有自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平、自護(hù)技能，維度條目分別為10個、14個、9個、10個，條目評價有完全不像、有點(diǎn)不像、沒感覺、有點(diǎn)像、非常像，分值為0～4分，維度評分分為40分、56分、36分、40分，評分高低與自我管理能力高低一致[13-14]。②康復(fù)生活質(zhì)量。應(yīng)用3個月后，借助SGRQ評價居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人生活質(zhì)量，該量表分為3個分問卷，有疾病影響、呼吸癥狀、活動受限，共有50個問題，分值范圍0～100分，評分越高則病人生活受影響越大，生活質(zhì)量越差[15-17]。

2 結(jié)果

2.1 延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案構(gòu)建結(jié)果

2.1.1 函詢專家情況 ①專家基礎(chǔ)情況。研究共選擇函詢專家15人，年齡(35.48±2.17)歲；工作年限(12.03±2.18)年；本科11人，本科以上4人；職級：中級12人，中級以上3人；職務(wù)：臨床護(hù)理10人，護(hù)理管理5人；函詢經(jīng)歷：1次10人，≥2次5人。②專家積極系數(shù)。根據(jù)問卷回收率評估函詢專家積極系數(shù)，研究共進(jìn)行了2輪函詢，第1輪發(fā)放問卷16份，回收有效問卷15份，回收率為93.75%，第2輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，回收率為100.00%。③專家權(quán)威程度。專家權(quán)威程度反映了函詢專家在某一方向的權(quán)威力度，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)對評價可靠性有顯著影響，專家權(quán)威程度受內(nèi)容熟悉程度(Cs)、判斷依據(jù)(Ca)因素影響，Cr=(Ca+Cs)/2[18-19]，第1輪Ca、Cs分別為0.878，0.902，計(jì)算得到Cr為0.890，第2輪Ca、Cs分別為0.880，0.904，計(jì)算得到Cr為0.892。

2.1.2 函詢協(xié)調(diào)程度 函詢協(xié)調(diào)程度反映了函詢專家對指標(biāo)是否有分歧，評價指標(biāo)有變異系數(shù)(CV)、肯德爾和諧系數(shù)(W)。①CV：研究篩選得到指標(biāo)的CV為0.063～0.154，均小于0.25。②肯德爾和諧系數(shù)：第1輪函詢肯德爾系數(shù)為0.428(χ2=84.439，P=0.001)、第2輪函詢肯德爾和系數(shù)為0.431(χ2=95.284，P=0.001)，經(jīng)檢驗(yàn)有顯著性(P<0.05)。

2.1.3 延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案形成結(jié)果 本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，最終得到延續(xù)性護(hù)理，一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)15個，三級指標(biāo)39個，指標(biāo)內(nèi)容及重要性評價，見表1。

表1 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方案指標(biāo)及其重要性評分

2.2 延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組病人自我管理能力比較 觀察組病人自我管理能力測定量表(ESCA)4個維度評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人自我管理能力比較 單位：分

2.2.2 兩組病人康復(fù)生活質(zhì)量比較 觀察組病人圣喬治呼吸問卷(SGRQ)3個分問卷評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人康復(fù)生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 德爾菲法構(gòu)建的延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案有較強(qiáng)的科學(xué)性、可靠性 遴選研究所涉領(lǐng)域有權(quán)威性、積極性的專家為函詢對象，從函詢專家工作年限、學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，可知函詢專家具有代表性與權(quán)威性。研究共開展了2輪函詢，對應(yīng)函詢問卷回收率分別為93.75%、100.00%，而一般認(rèn)為問卷回收率超過70%代表應(yīng)對率良好，由此可知，本研究中函詢專家具有較高的積極性。兩輪函詢專家權(quán)威度分別為0.890，0.892，一般認(rèn)為Cr大于0.80則具有較高權(quán)威性，提示本研究中函詢專家評價、意見均立足于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論基礎(chǔ)，函詢結(jié)果可靠性強(qiáng)[20]。兩輪函詢協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.428，0.431，且第2輪協(xié)調(diào)系數(shù)大于第1輪，提示專家對指標(biāo)認(rèn)可度趨于一致，函詢結(jié)果可取。綜上所述，研究構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理方案科學(xué)性、可靠性較強(qiáng)。

3.2 延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案可改善COPD病人自護(hù)能力與生活質(zhì)量 研究在居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人中應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建的延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案，結(jié)果顯示，觀察組病人ESCA 4個維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組病人SGRQ 3個分問卷評分均低于對照組(P<0.05)。出院后，COPD病人脫離了醫(yī)務(wù)人員的有效監(jiān)管，疾病管理力度下降，對自護(hù)能力提出了較高要求。延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)是指導(dǎo)、教育病人提升自護(hù)能力、疾病管理能力，充分發(fā)揮病人的主觀能動性，以促進(jìn)病情恢復(fù)；本研究經(jīng)德爾菲法構(gòu)建的延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案通過手冊、微信電話、上門隨訪多途徑宣教、指導(dǎo)，細(xì)化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目及要求，“指導(dǎo)-監(jiān)督-反饋”聯(lián)合模式下促進(jìn)病人掌握相關(guān)知識及自護(hù)技巧，進(jìn)而提升病人自護(hù)能力。無創(chuàng)正壓通氣是居家COPD病人自我管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，研究構(gòu)建的延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案將其作為重點(diǎn)，強(qiáng)化家庭氧療知識宣教、細(xì)化家庭氧療指導(dǎo)，明確了氧療規(guī)范、相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防，并通過打卡監(jiān)督病人執(zhí)行氧療操作，能確保居家COPD病人無創(chuàng)通氣治療的正常開展，有效緩解呼吸癥狀，有助于改善病人生活質(zhì)量[21]。通過病人主述、量表評價明確居家COPD病人癥狀表現(xiàn)，并從用藥、營養(yǎng)、肺功能鍛煉、氧療等角度入手實(shí)施干預(yù)，可實(shí)現(xiàn)對病情的有效管控，緩解呼吸困難，以提高生活質(zhì)量。

3.3 研究局限性或潛在偏倚 ①循證依據(jù)不足。盡管有關(guān)居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理的文獻(xiàn)較多，但關(guān)于德爾菲法構(gòu)建居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案的研究少，本研究可參考文獻(xiàn)少，導(dǎo)致循證依據(jù)不足。②函詢專家選取范圍受限。研究所選函詢專家均來自本院，難以代表全國范圍內(nèi)COPD護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜乙庖?，所得結(jié)果的代表性難以得到充分保證，導(dǎo)致結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大函詢專家選取范圍，從不同領(lǐng)域、不同層次的醫(yī)院選取函詢專家，進(jìn)一步完善居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理指標(biāo)。③檢驗(yàn)樣本選取范圍受限?？紤]研究時間、人力及經(jīng)費(fèi)等多方面因素，研究選擇本院病人為研究對象以檢驗(yàn)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用效果，樣本選取范圍與樣本量均偏小，易造成應(yīng)用結(jié)果偏倚，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大檢驗(yàn)樣本選取范圍，明確護(hù)理方案應(yīng)用效果，持續(xù)完善方案。

綜上所述，德爾菲法構(gòu)建居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人延續(xù)康復(fù)護(hù)理方案科學(xué)性與可靠性強(qiáng)，其在居家無創(chuàng)正壓通氣COPD病人中的應(yīng)用，能提升其自我管理能力，有助于改善生活質(zhì)量。