位于磨牙后管的下領(lǐng)阻生牙1例報(bào)告

李鵬飛，魯 琦，田林洪，張 綱

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，重慶 400037；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，重慶 400015）

阻生牙拔除術(shù)是齒槽外科常規(guī)的手術(shù)操作之一，隨著影像學(xué)的發(fā)展，越來越精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)得以清晰地顯示。同時(shí)，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的深入，對齒槽外科醫(yī)生的要求也越來越高。本文對1例微創(chuàng)拔除位于磨牙后管（RMC）的阻生齒病例進(jìn)行報(bào)告，并回顧了相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

1.1 術(shù)前檢查

患者男性，33歲，因“雙側(cè)下頜智齒牙齦反復(fù)腫痛”就診，要求拔除雙側(cè)下頜阻生齒。口內(nèi)檢查：18、28、38、48均存在，其中18、28垂直位；38、48僅有少量牙冠外露，牙齦未見明顯紅腫、壓痛?；颊叻裾J(rèn)系統(tǒng)病史及長期用藥史。排除拔牙禁忌證后行術(shù)前常規(guī)錐形束CT（cone-beam computered tomography，CBCT）檢查，結(jié)果示38、48均為中位前傾阻生，其中48頰側(cè)可見異常連續(xù)低密度管狀影像。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提示48頰側(cè)異常結(jié)構(gòu)為RMC[1-2]。內(nèi)容物主要由含髓鞘的神經(jīng)纖維及小動(dòng)脈和小靜脈構(gòu)成（圖1 A～D）。經(jīng)下齒槽神經(jīng)管預(yù)估及定位顯影發(fā)現(xiàn)，該病例RMC位于48頰側(cè)。測量后發(fā)現(xiàn)，48阻生齒頰側(cè)幾乎與RMC平行，距RMC平均約1.5 mm，最近處約1.1 mm（圖1 E）。若使用渦輪機(jī)（裂鉆直徑約1.2 mm）去除頰側(cè)骨板，很可能會(huì)造成患牙頰側(cè)骨板去除過多，破壞RMC的骨性管壁，導(dǎo)致RMC損傷，出現(xiàn)術(shù)區(qū)麻木不適、術(shù)中或術(shù)后大量出血，甚至發(fā)生致命性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。鑒于此，我們決定使用超聲骨刀（Silfradent公司，意大利）配合OT7S刀頭（刃厚0.35 mm）輔助去除48頰側(cè)骨阻力，保證RMC周緣骨板有足夠厚度[4-5]。手術(shù)器械見圖2。術(shù)前告知患者手術(shù)過程及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署手術(shù)同意書，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

圖1 術(shù)前CBCT影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Preoperative CBCT images showing impacted molar and RMC

圖2 手術(shù)器械Figure 2 Surgical instruments

1.2 手術(shù)過程

口腔內(nèi)外常規(guī)消毒，采用局部麻醉，使用阿替卡因腎上腺素注射液1.5 mL行右側(cè)下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉，輔助周緣浸潤麻醉。待麻醉起效后行牙齦翻瓣，由于該病例RMC穿行于48頰側(cè)，翻瓣時(shí)采用牙槽嵴正中切口。近中采用封套式切口，未做角型減張切口。待暴露骨面后，使用超聲骨刀進(jìn)行頰側(cè)去骨增隙，術(shù)中探查骨間隙約0.6 mm左右，可容納微創(chuàng)牙挺（圖3）。結(jié)合CBCT分析，RMC主要位于48頸部及根中1/3處，頰側(cè)去骨暴露牙冠最大周徑即可，未向根方行進(jìn)一步去骨增隙。分離牙冠以去除近中阻力，再使用微創(chuàng)牙挺挺松余留牙體并拔除患牙。行拔牙創(chuàng)面搔刮復(fù)位，刮除殘留牙囊，檢查軟組織創(chuàng)面及骨面無活動(dòng)性出血后行創(chuàng)緣縫合，于遠(yuǎn)中切口及近中齦乳頭處各縫合1針。手術(shù)完畢后囑患者咬緊棉球，壓迫止血，并配合冰袋行局部皮膚冷敷。術(shù)后預(yù)防感染，行止痛等常規(guī)對癥治療。

圖3 術(shù)中使用超聲骨刀去骨增隙Figure 3 Bone removing through piezosurgery

2 結(jié)果

術(shù)后40 min去除患者口內(nèi)棉球，檢查未見明顯活動(dòng)性出血，局部組織無明顯異常。復(fù)查CBCT，結(jié)果顯示拔牙窩邊緣距RMC有足夠安全距離，最薄處有約0.7 mm的骨質(zhì)。對比術(shù)前影像，術(shù)后影像學(xué)結(jié)果（圖4）顯示，下齒槽神經(jīng)管及RMC邊緣清晰，無受擠壓和破壞的表現(xiàn)?；颊咦栽V下唇及舌緣麻木較麻醉開始時(shí)有緩解，其余無明顯不適。術(shù)后1 d回訪，患者自訴下唇及舌緣麻木已完全消失，皮膚及黏膜感覺功能恢復(fù)正常。術(shù)區(qū)無腫脹、疼痛，張口度正常，其余無不適。術(shù)后1周復(fù)診拆線，創(chuàng)面愈合良好。

圖4 術(shù)后RMC影像學(xué)表現(xiàn)Figure 4 Postoperative CBCT images showing RMC

3 討論

下頜管是一條起自下頜孔，經(jīng)過下頜升支、下頜骨體部，最終開口于頦孔的管道樣高密質(zhì)結(jié)構(gòu)[6-7]。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，下頜管并非單一無分叉地穿行于下頜骨體部。在其穿行過程中，可不斷有側(cè)支向外發(fā)出，形成分支神經(jīng)管，并包含神經(jīng)血管束。對于這些異位分支的診斷，主要依靠CBCT[8]。

口腔全景片屬于二維影像的平片，由于下頜升支、外斜線等的干擾，很難做出準(zhǔn)確判斷。因此，對于復(fù)雜阻生牙的拔除術(shù)，建議術(shù)前常規(guī)行CBCT檢查。目前關(guān)于這些分支形成的學(xué)說考慮是頜骨發(fā)育過程中神經(jīng)不完全融合的結(jié)果，由此可形成雙叉下頜管或三叉下頜管。不同研究者對該下頜管形態(tài)變異發(fā)生率的報(bào)道存在較大差異，為19.8%～46.3%[9-10]。

在眾多分支中，參照Naitoh等[1]的分類標(biāo)準(zhǔn)，在下頜管第三磨牙遠(yuǎn)中發(fā)出并穿行于磨牙后區(qū)的分支神經(jīng)管，稱為RMC。RMC解剖結(jié)構(gòu)的變異往往是造成局部麻醉失敗、術(shù)中神經(jīng)管損傷、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血等并發(fā)癥的重要原因。同時(shí)其也可能成為腫瘤及感染擴(kuò)散的通道。本例為Naitoh分類的Ⅰ類，即下頜管分支由下頜管上壁分出并開口于磨牙后區(qū)。較為特殊之處在于穿支過于靠前，位于阻生牙頰側(cè)，術(shù)中有神經(jīng)損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)，為拔牙手術(shù)增加了難度。

本例中，CBCT對RMC的診斷起到了至關(guān)重要的作用。同時(shí)，在拔牙手術(shù)的過程中，采用超聲骨刀作為增隙工具，達(dá)到了對組織有選擇性地切割、去骨精準(zhǔn)、術(shù)中止血好、術(shù)后創(chuàng)傷小的效果，并且避免了高速渦輪機(jī)因速度過快、振動(dòng)較大、去骨范圍不易控制、易造成骨灼傷等缺點(diǎn)[3]，真正實(shí)現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)化。超聲骨刀尤其適用于牙周伴有重要解剖結(jié)構(gòu)（如異位神經(jīng)管、上頜竇、鼻腭神經(jīng)管等）的復(fù)雜阻生齒的拔除。此外，超聲骨刀在工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生明顯的熱量，提示術(shù)者在操作中應(yīng)特別注意對鄰近軟組織，如口唇部、頰黏膜及舌黏膜的保護(hù)，以避免醫(yī)源性灼傷、潰瘍等并發(fā)癥。