超微血流成像技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎兒腎臟異常中的應(yīng)用價(jià)值

黃厚鳳，黃桂芳，班明剛，梁方馨

（百色市婦幼保健院，廣西百色 533000）

泌尿系統(tǒng)異常屬于胎兒先天性畸形的一種常見類型，雖大部分胎兒泌尿系統(tǒng)畸形不會(huì)威脅其生命安全，但也有10%左右屬于兩側(cè)腎臟嚴(yán)重畸形，所以需及時(shí)終止妊娠[1]。通常來(lái)說，胎兒泌尿系統(tǒng)畸形是由于胎兒腎臟發(fā)育異?；虺霈F(xiàn)發(fā)育缺陷而引起，而腎臟異常通常合并腎動(dòng)脈異常，腎動(dòng)脈血流影像可有效地反映出胎兒的腎臟發(fā)育狀態(tài)[2]。彩色多普勒超聲是現(xiàn)階段臨床用于產(chǎn)前檢查胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的常用方法；而超微血流成像（SMI）屬于近年來(lái)臨床上新興的一種血流顯像技術(shù)，其可在一定程度上提高胎兒腎臟血流檢查敏感度，同時(shí)還可清晰顯示出低速的血流信號(hào)[3]。本研究旨在探討超聲聯(lián)合SMI在產(chǎn)前診斷胎兒腎臟異常的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2021年5月在百色市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前二維超聲檢查疑似胎兒腎臟異常的93例患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究。其中有腎囊性疾病患者22例，腎積水患者20例，

腎臟不發(fā)育患者15例，重復(fù)腎患者13例，腎臟發(fā)育不良患者12例，異位腎患者11例；年齡20～39歲，平均年齡（27.94±5.12）歲；孕周12～14周，平均孕周（13周±3 d）。本研究經(jīng)百色市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有胎兒均為活胎；②產(chǎn)前可觀察到胎兒的盆腔、腹腔與腹主動(dòng)脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有檢查禁忌證；②胎兒合并其他疾?。虎墼袐D既往有宮腔鏡手術(shù)史。

1.2 檢查方法 使用彩色多普勒超聲掃描儀（日本東芝公司，型號(hào)：Aplio TUS-500）進(jìn)行檢查，將探頭頻率設(shè)置為3～10 MHz，在檢查時(shí)協(xié)助孕婦取平臥位，若有必要也可協(xié)助其取側(cè)臥位，進(jìn)行腹部掃查；使用二維超聲常規(guī)檢查胎兒各個(gè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與胎盤、羊水狀態(tài)等，從而篩查出疑似腎臟異常的胎兒。對(duì)所有疑似胎兒腎臟異常的患者分別給予彩色多普勒超聲聯(lián)合SMI檢查，了解胎兒兩側(cè)腎動(dòng)脈血流情況，然后把采集到的影像存儲(chǔ)在系統(tǒng)內(nèi)，最后由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行判定（3名醫(yī)師均給予各自判定，相互之間無(wú)任何影響，若出現(xiàn)意見分歧，則以多數(shù)者為最終結(jié)果），認(rèn)真記錄兩種檢查方式的診斷結(jié)果，并以胎兒出生后CT檢查結(jié)果或手術(shù)病理證實(shí)或引產(chǎn)后檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)。胎兒兩側(cè)腎動(dòng)脈血流情況的觀察方法：首先使用二維超聲順著胎兒脊柱的縱切面向下掃查，當(dāng)掃查至胎兒腹部時(shí)，再輕輕地向其脊柱雙側(cè)擺動(dòng)探頭，從而顯示出雙側(cè)腎臟，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°并取冠狀切面，將雙側(cè)腎臟和腹部主動(dòng)脈均顯示出來(lái)。分別使用彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI來(lái)顯示腹部主動(dòng)脈和腎臟間存在的1束搏動(dòng)性血流；并將取樣容量放在腎門部位以便于測(cè)定腎動(dòng)脈血流頻譜。所有患者均隨訪10個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常與跟蹤隨訪結(jié)果分析。對(duì)比彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI檢查的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性（真陰性+假陽(yáng)性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性（真陰性+假陰性）×100%。所有患者均隨訪10個(gè)月。②不同檢查方法受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積、漸進(jìn)95%置信區(qū)間（CI）比較。③51例胎兒腎臟異常患者妊娠結(jié)局與合并異常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)本次研究?jī)?nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常與隨訪結(jié)果分析 93例患者經(jīng)隨訪后（胎兒出生后CT檢查結(jié)果或手術(shù)病理證實(shí)或引產(chǎn)后檢查結(jié)果）發(fā)現(xiàn)有51例胎兒腎臟異常患者。采用彩色多普勒診斷胎兒腎臟異常的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為72.55%（37/51）、64.29%（27/42）、68.82%（64/93）、72.55%（37/51）、64.29%（27/42）；采用超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為：96.88%（49/51）、92.86%（39/42）、94.62%（88/93）、96.88%（49/51）、92.86%（39/42），見表1。

表1 彩色多普勒超聲、超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常與隨訪結(jié)果分析（例）

2.2 不同檢查方法ROC曲線下面積、漸進(jìn)95%CI比較 和彩色多普勒超聲相比，超聲聯(lián)合SMI的ROC曲線下面積、漸進(jìn)95%CI均更高，見表2及圖1、2。

表2 不同檢查方法ROC曲線下面積、漸進(jìn)95%CI比較

圖1 彩色多普勒超聲的受試者工作特征（ROC）曲線圖

圖2 超聲聯(lián)合超微血流成像（SMI）的受試者工作特征（ROC）曲線圖

2.3 51例胎兒腎臟異?；颊呷焉锝Y(jié)局與合并異常情況 51例患者中有6例患者自愿引產(chǎn)，其中合并其他類型畸形有3例、兩側(cè)腎臟不發(fā)育有2例、兩側(cè)腎臟重度積水有1例；余42例患者則選擇繼續(xù)妊娠直到分娩。51例患者中合并其他異常有13例，占比25.49%，包括合并9例患者異常（8例羊水量少、1例腹腔積液）、4例胎兒異常（顱腦異常2例、心臟異常1例、唇腭裂1例）。

3 討論

腎臟是人體重要的器官，其基本功能為生成尿液，清除機(jī)體內(nèi)的部分代謝產(chǎn)物及毒物等，且其重吸收功能可以保留水分，從而確保機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿度處于平衡狀態(tài)[4]。腎臟在發(fā)育期間需經(jīng)過前腎、中腎及后腎3個(gè)階段，其中進(jìn)入后腎階段代表腎臟已發(fā)育成真正的腎，具有腎臟所有的生理功能。通常情況下，腎動(dòng)脈左右各1條，是從腹主動(dòng)脈垂直分出的，然后分別經(jīng)過腎門到達(dá)左腎、右腎。胎兒腎臟異常對(duì)妊娠結(jié)果有著重大的影響，特別是合并羊水過少時(shí)，將會(huì)影響胎兒腎臟發(fā)育，導(dǎo)致胎兒死亡或腎臟發(fā)育不良[5]。臨床發(fā)現(xiàn)，使用高分辨率探頭經(jīng)孕婦陰道觀察胎兒腎臟時(shí)，最早于孕9周左右會(huì)顯示，而胎兒腎臟結(jié)構(gòu)最早于孕12周左右才會(huì)顯示，在孕婦的孕中晚期進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查對(duì)于了解胎兒腎臟發(fā)育情況具有重要意義[6-7]。

目前，臨床上對(duì)于胎兒腎臟的檢查診斷方法以彩色多普勒超聲為主，雖有一定檢出率，但是受到胎兒體位、母體肥胖、羊水過少、母體遮擋及雙胎或多胎妊娠等因素的影響，導(dǎo)致彩色多普勒超聲診斷結(jié)果不佳，容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況[8]。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲與超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常的準(zhǔn)確度（68.82%、94.62%）、敏感度（72.55%、96.88%）、特異度（64.29%、92.86%）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（72.55%、96.88%）、陰性預(yù)測(cè)值（64.29%、92.86%）相比，后者均明顯更高。上述結(jié)果可見，與彩色多普勒超聲相比，超聲聯(lián)合SMI對(duì)于胎兒腎臟異常有著更高的診斷準(zhǔn)確度。張蕾等[9]對(duì)41例腎動(dòng)脈狹窄患者（共有84條腎動(dòng)脈)分別進(jìn)行彩色多普勒超聲及超聲聯(lián)合SMI檢查，將血管造影結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，最終認(rèn)為超聲聯(lián)合SMI技術(shù)有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)肝腎毒性及無(wú)輻射性等多種優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床篩查腎動(dòng)脈狹窄的首選影像學(xué)檢查方法，此結(jié)果與本次研究結(jié)果有一致性。郝敬春等[10]通過分析超聲SMI對(duì)于腎臟占位性病變的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲SMI可將腎臟部位細(xì)小新生血管清晰地顯示出來(lái)，讓其為良惡性腎臟占位性病變的臨床診斷提供參考，與本研究結(jié)果趨同。分析原因如下：和彩色多普勒超聲相比，超聲聯(lián)合SMI在檢查過程中可有效減少彩色溢出，從而有助于提高圖像分辨率，可更真實(shí)地將腎動(dòng)脈、分支血管等部位的血流灌注狀況顯示出來(lái)，即在較好反映出腎臟異常的情況下，腎動(dòng)脈與腎內(nèi)分支血管的血流變化情況。而超聲聯(lián)合SMI對(duì)于血流的顯示，容易出現(xiàn)斷續(xù)的現(xiàn)象；同時(shí)對(duì)于分支血管的顯像也不太理想，影響診斷效果，容易造成漏診、誤診。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種檢查方式均存在一定漏診、誤診率，這可能與胎方位、羊水量多少、孕婦腹壁脂肪層薄厚等因素有關(guān)。因此，在實(shí)際操作過程中，檢驗(yàn)醫(yī)師需視實(shí)際情況給予適當(dāng)處理，可通過改變?cè)袐D體位或囑咐其稍微活動(dòng)后再?gòu)?fù)查等，以獲取更理想的顯示切面，從而給出正確的診斷結(jié)果[11]。

因超聲對(duì)含液性結(jié)構(gòu)的診斷較為敏感，而對(duì)非含液性結(jié)構(gòu)的診斷難度較大。所以，提高腎動(dòng)脈和分支血管的超聲顯示率對(duì)于臨床診斷胎兒腎臟異常有著十分重要的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有25%左右的腎臟異常胎兒會(huì)合并其他類型結(jié)構(gòu)異常。而本研究結(jié)果顯示，51例患者中合并其他異常有13例，占比25.49%，此結(jié)果與上述報(bào)道基本一致[12]。這也充分體現(xiàn)了產(chǎn)前超聲檢查的重要性，其不僅可為臨床提供更多有效信息，也可及早地了解孕婦胎兒發(fā)育情況、及時(shí)作出是否引產(chǎn)的決策，以便為家庭減輕負(fù)擔(dān)。

綜上所述，相對(duì)彩色多普勒超聲而言，超聲聯(lián)合SMI診斷胎兒腎臟異常的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均更高，對(duì)胎兒腎臟異常的臨床診斷更有優(yōu)勢(shì)，值得應(yīng)用。