五瓣成形術(shù)治療腋窩蹼狀瘢痕的臨床效果

盧穎潔，文輝才，付建華，黃進(jìn)軍，吳 敏

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科； 2.南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，南昌 330006)

燒燙傷是燒傷門急診最為常見的疾病之一，處理不當(dāng)或者深度的燒燙傷超過2周,即可出現(xiàn)瘢痕增生，最終導(dǎo)致病理性瘢痕形成。當(dāng)累及腋窩時，由于其特殊的解剖構(gòu)造，腋窩深度燒傷或燙傷愈合后容易在腋前壁或腋后壁形成蹼狀瘢痕，表現(xiàn)為胸、腋、上臂內(nèi)側(cè)形成瘢痕并且黏連成為蹼狀，嚴(yán)重時形成腋、上臂甚至累及肘關(guān)節(jié)的蹼狀瘢痕。這些攣縮的瘢痕將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)甚至肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙，進(jìn)而影響上肢活動，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)整個上臂和胸壁完全粘連，肩關(guān)節(jié)活動完全喪失。這不僅嚴(yán)重影響患者的肢體美觀，而且將導(dǎo)致其日常生活和工作能力喪失，生存質(zhì)量明顯下降[1]。所以，針對腋窩攣縮瘢痕的松解、肩關(guān)節(jié)形態(tài)及功能的恢復(fù)，是燒燙傷晚期手術(shù)治療的首要目的，具有重要的臨床意義。本研究收集采用五瓣成形術(shù)治療的腋窩蹼狀瘢痕患者，回顧性分析患者的瘢痕特點(diǎn)、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后護(hù)理、隨訪預(yù)后，探討治療腋窩蹼狀瘢痕更為適合的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2020年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科收治的27例腋窩燒燙傷瘢痕患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腋窩蹼狀瘢痕并行五瓣成形術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他影響創(chuàng)面愈合的疾病，如高血壓、糖尿病、感染、貧血、腫瘤及各種疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等。27例患者中，男17例，女10例，年齡6～46歲；病灶均為單側(cè)累及，術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展范圍50°～110°；按照Kurtzman分型[2]，Ⅰa型9例，Ⅰb型11例，Ⅱ型7例(表1)。按照Hyakusoku分型[3]，Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例(表2)。

表1 腋窩瘢痕攣縮Kurtzman分型 n=27

表2 腋窩瘢痕攣縮Hyakusoku分型 n=27

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)患者腋窩蹼狀瘢痕的范圍及攣縮程度設(shè)計五瓣成形的切口線：以蹼狀瘢痕的游離緣為主軸，在主軸中央設(shè)計1個開口朝向正常皮膚較多一側(cè)的“Y-V”成形切口，然后在主軸的兩端向正常皮膚較少的一側(cè)各設(shè)計一切口線(d、e)，長度約為主軸的一半，必要時可適當(dāng)延長，分別與“Y”的a、b兩臂平行，組成2個以主軸為軸線的“Z”成形切口(圖1A)。依次沿設(shè)計線切開，將各組織瓣在深筋膜淺層銳性分離掀起，分離至靠近皮瓣蒂部時應(yīng)注意攜帶足夠厚的皮下組織及深筋膜以保證皮瓣的血供。保護(hù)皮瓣尖端，避免鑷子反復(fù)夾持及大力拉扯損傷血運(yùn)。充分松解深層的攣縮組織，若無法達(dá)到肩關(guān)節(jié)外展大于90°，禁忌使用暴力被動外展上臂，否則容易損傷上臂的肌皮神經(jīng)。此時應(yīng)將攣縮的深筋膜、胸大肌及背闊肌肌膜行多處交錯切開，以達(dá)到徹底松解，必要時可切斷胸大肌位于肱骨近端的止點(diǎn)。創(chuàng)面充分止血后，根據(jù)“Y-V”成形及“Z”成形原理，將中央瓣向前推進(jìn)，兩端的三角形皮瓣分別交叉縫合(圖1B)。個別皮膚缺損較大者，需在上臂內(nèi)側(cè)或者腋下側(cè)胸壁輔以游離植皮并用棉花打包加壓包扎，以達(dá)到徹底松解腋窩、滿足肩關(guān)節(jié)活動的目的。術(shù)畢，皮瓣下放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條，患肢功能位懸吊制動護(hù)理。術(shù)后處理：48 h后拔除引流管或引流條，創(chuàng)面每隔3 d換藥，第12—14天拆線并在專業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、上舉的主/被動功能鍛煉，局部傷口進(jìn)行熱敷、按摩，每次10～15 min，每日3次，堅持至少3個月。

A：五瓣成形術(shù)設(shè)計線,a、b、c、d、e分別為設(shè)計切線，1、2、3、4、5為形成的5個皮瓣；B：縫合后切口線，1、2、3、4、5為設(shè)計的5個皮瓣位置。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后有無皮瓣壞死、感染、瘢痕攣縮復(fù)發(fā)等。測量并記錄術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪患者肩關(guān)節(jié)的外展角度，并評價滿意度：肩關(guān)節(jié)外展角度在150°～180°為優(yōu)，150°～100°為良，低于100°為可，如果復(fù)發(fā)為差[4]。計算滿意度優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

27例患者皮瓣全部成活，其中2例(7.4%)屬于Kurtzman分型的Ⅱ型，按Hyakusoku分型為Ⅲ型，因燒燙傷程度深，范圍累及側(cè)胸壁，瘢痕組織下方無正常的脂肪、肌肉組織使得瘢痕發(fā)硬，活動度差，行廣泛松解后，創(chuàng)面仍有缺損，術(shù)中給予游離植皮覆蓋，術(shù)后植皮成活良好；8例(29.6%)術(shù)后出現(xiàn)部分皮瓣尖端壞死，給予創(chuàng)面換藥后愈合。術(shù)后隨訪6～28個月，平均(10.0±2.1)個月。末次隨訪患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展范圍可達(dá)110°～170°，與術(shù)后即刻外展角度相比無明顯丟失，較術(shù)前有明顯的改善，其中優(yōu)10例(37.4%)，良17例(62.6%)，可0例(0.0%)，差0例(0.0%)，優(yōu)良率100%。典型病例手術(shù)效果見圖2。

A：術(shù)前；B：手術(shù)設(shè)計；C：術(shù)后即刻；D：術(shù)后6個月。

3 討論

由于腋前、后襞的阻隔，燒燙傷一般不易累及到腋窩頂部，因此腋窩頂部往往存在一定量的正常皮膚。腋前后襞的瘢痕在攣縮的過程中，會牽拉頂部正常皮膚向瘢痕游離緣的主軸移位，從而形成蹼狀瘢痕畸形，其中以腋后襞的最常見[5]。蹼狀瘢痕會嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)及上臂的活動，需要手術(shù)治療。手術(shù)方法很多，每種方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。中厚皮片移植有很大的收縮傾向且皮膚質(zhì)量差。局部皮瓣，如“Z”字成形術(shù)僅適用于較窄的縱向瘢痕。帶肌肉和皮膚的背闊肌或胸大肌等皮瓣[6]可以使用，但由于皮瓣較厚，容易引起外觀不良和限制手臂的內(nèi)收。自由皮瓣，如帶著稀薄的胸背穿支島狀皮瓣[1,7]，代價是手術(shù)操作相對比較困難和復(fù)雜，且容易發(fā)生皮瓣壞死。還有許多其他局部帶蒂皮瓣，如肩胛皮瓣、帶蒂胸背動脈穿支皮瓣、螺旋槳皮瓣都有報道[8-10]。但是，燒傷的特殊性質(zhì)可能使病情表現(xiàn)得很復(fù)雜，治療時甚至相鄰皮膚的質(zhì)量都應(yīng)該考慮在內(nèi)。在選擇腋窩重建的手術(shù)方法時，每個術(shù)者都會根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)的成熟度來選擇，因此會出現(xiàn)很多不同方法和效果。也有學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，并將它們明確分型，以便指導(dǎo)臨床治療。如KURTZMAN等[2]按照腋窩前后襞有無累及將腋窩瘢痕分為3種類型；HYAKUSOKU等[3]按照胸壁或后背有無正常皮膚將腋窩瘢痕分為3種類型；OGAWA等[11]根據(jù)瘢痕的特征：大小、深度、位置和形狀分為5種類型。他們均對不同分型做出了指導(dǎo)性的治療建議，但這些臨床應(yīng)用還是有一定的不足。

本研究27例腋窩蹼狀瘢痕的患者均是未累及腋窩頂?shù)臒隣C傷，因此腋窩存在一定量的正常皮膚。同時，瘢痕本身形成有一定面積的蹼狀組織，可以形成瘢痕瓣覆蓋創(chuàng)面，瘢痕周圍皮膚條件較為良好，10例腋窩瘢痕周圍前胸和后背為正常皮膚，15例前胸或后背為正常皮膚未累及，為五瓣成形術(shù)提供了良好的局部皮瓣條件。本研究末次隨訪所有患者肩關(guān)節(jié)外展均達(dá)到110°以上，效果滿意。有2例屬于Hyakusoku Ⅲ型，且瘢痕累及較深，瘢痕組織下方無正常的脂肪、肌肉組織使得瘢痕發(fā)硬，活動度差，松解后術(shù)中需要輔以游離植皮，雖然術(shù)后關(guān)節(jié)功能達(dá)到了優(yōu)良，但是樣本容量小，得出結(jié)論還需要更多的病例支持。肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)，術(shù)后功能要求周圍組織松解極為徹底，否則容易殘留功能障礙。五瓣成形術(shù)相比“Z”成形術(shù)可更加充分利用腋窩及周圍的正常皮膚，還有瘢痕組織本身，形成5個三角形皮瓣來覆蓋松解后的創(chuàng)面，從而達(dá)到徹底的松解瘢痕。同時又能避免單純“Z”字成形術(shù)或軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后腋毛發(fā)生移位的缺點(diǎn)。其設(shè)計的來源為兩個“Z”成形和一個“Y-V”成形的組合，操作簡單。由于術(shù)中松解較為徹底，術(shù)后僅采用患肢功能位懸吊適當(dāng)制動，相比其他皮瓣術(shù)后需要石膏或者支具來固定2～3周更為舒適，患者耐受力更強(qiáng)。本研究中無一例術(shù)后出現(xiàn)瘢痕皮瓣的壞死，這與皮瓣設(shè)計和蹼狀瘢痕呈扇形分布的血供特點(diǎn)有關(guān)[12]。雖然五瓣成形術(shù)后瘢痕皮瓣壞死不常見，但是瘢痕皮瓣尖端壞死卻是其常見的并發(fā)癥，其原因與瘢痕的血供不足有關(guān)。有研究[5]表明，瘢痕組織內(nèi)的血管管壁薄，管腔部分阻塞或完全阻塞，且血管呈現(xiàn)不均勻、聚散狀的無序分布，血供明顯低于正常皮膚。因此，在利用瘢痕瓣矯正瘢痕攣縮畸形時，有許多學(xué)者主張要形成帶有深筋膜的瘢痕筋膜瓣[1,4-5]。筆者在手術(shù)中亦注重使各組織瓣基部攜帶足夠厚的皮下組織及深筋膜，并且避免皮瓣尖端夾角小于30°。但本研究中仍有8例(29.6%)術(shù)后出現(xiàn)部分皮瓣尖端壞死，究其原因可能與切口張力太大或皮瓣遠(yuǎn)端攜帶深筋膜不足導(dǎo)致血運(yùn)差有關(guān)。術(shù)后給予創(chuàng)面換藥，最終全部愈合。對于術(shù)后護(hù)理，筆者也強(qiáng)調(diào)拆線后開始積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主/被動功能鍛煉，局部傷口護(hù)理，這樣可以預(yù)防術(shù)后傷口攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能倒退和瘢痕攣縮復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于燒燙傷未累及腋窩頂部、瘢痕周圍皮膚較為良好的蹼狀腋窩瘢痕選擇五瓣成形術(shù)，治療簡單，無需聯(lián)合植皮，術(shù)后無需額外的外固定，患者感舒適，臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理方便。對于瘢痕攣縮嚴(yán)重，累及范圍廣的Hyakusoku Ⅲ型腋窩蹼狀瘢痕，因胸壁和后背皮膚均有累及，且活動度差，術(shù)中需要輔助游離植皮。