煙霧病血運重建術后非感染性發(fā)熱的發(fā)病率與危險因素分析

康帥，韓鶴澤，魯峻麟，陳曉霖，陳玉，葉迅，王嶸，趙元立

術后非感染性發(fā)熱在神經(jīng)外科疾病中較為常見，發(fā)生率為13%～82%[1-3]。煙霧病（moyamoya disease，MMD）腦血運重建術后的發(fā)熱現(xiàn)象少有研究報道，其臨床特征和危險因素尚不明確。了解非感染性術后發(fā)熱的發(fā)病率及危險因素有助于患者的術后臨床管理，也能降低在發(fā)熱相關檢查及抗生素使用方面的成本。本文旨在探索MMD患者血運重建術后的體溫變化情況，并探究影響術后發(fā)熱的相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性納入2019年11月-2021年2月連續(xù)就診于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科接受腦血運重建手術治療的MMD患者。

入組標準：①確診為MMD，符合日本厚生勞動省MMD研究委員會制定的指南中的MMD診斷標準[4]，且經(jīng)DSA證實；②接受聯(lián)合腦血運重建術和間接腦血運重建術，其中間接腦血運重建術為腦硬膜血管貼敷術；③術后規(guī)律監(jiān)測體溫至少14 d。本研究排除術后因其他系統(tǒng)感染導致發(fā)熱的患者。本研究經(jīng)北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準通過（KY2016-048-01）。

1.2 圍手術期治療方案 手術策略：手術側(cè)別首選有癥狀及血流動力學受累的半球；如果患者在第一次手術后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且沒有對側(cè)半球相應癥狀時，暫不考慮對側(cè)半球的手術治療。另外，建議患者在術后3～6個月復查，以評估是否需要對側(cè)半球手術。

術式優(yōu)先考慮聯(lián)合腦血運重建術，其理想的受體動脈與供體顳淺動脈分支的血管直徑應大致相同，且沒有動脈粥樣硬化斑塊等病變。沒有合適受體動脈的患者則選擇行間接旁路移植術。但對兒童患者而言，間接旁路移植術為首選的治療方式。

術前靜脈注射抗生素，術中根據(jù)需要再次給藥，術后持續(xù)給藥24 h。術后1 d行傷口清潔換藥，并復查血常規(guī)。

1.3 指標和定義 術后每4 h使用標準數(shù)字溫度計記錄腋窩溫度，共測量12次，此后每日根據(jù)特定的護理圖記錄體溫。如患者出現(xiàn)術后發(fā)熱，則繼續(xù)每4 h監(jiān)測1次體溫。術后發(fā)熱定義為在腦血運重建術后14 d至少出現(xiàn)了1次體溫＞38 ℃。

記錄患者其他的臨床指標，包括年齡、性別、BMI、發(fā)病類型、入院mRS、吸煙史和既往病史、術前抗生素類別、既往腦血運重建手術史、MMD累及半球（雙側(cè)或單側(cè)）、Suzuki分期、前循環(huán)或后循環(huán)受累、手術類型、手術側(cè)別、手術時長、術后24 h內(nèi)血常規(guī)檢查、平均住院時間以及出院時mRS等。本研究中發(fā)病類型包括缺血性、出血性和非特異性，既往史包括高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，出院時mRS≥3分為預后不良。對分次進行雙側(cè)腦血管重建手術的患者，將每一次手術都納入分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學分析。分類變量以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；連續(xù)變量均符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。將單因素分析中P＜0.1的參數(shù)結(jié)合臨床經(jīng)驗作為自變量納入多因素logistic回歸方程，以術后非感染性發(fā)熱為因變量，計算各個自變量的OR和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料和術后發(fā)熱情況 本研究共納入110例患者，男性和女性各55例（50.0%），其中33例進行了2次手術，共計143例次手術。114例次為成人（≥18歲），29例次為兒童。按手術次數(shù)分析，臨床表現(xiàn)為缺血的有100例次（69.9%），出血的有33例次（23.1%），10例次（7.0%）表現(xiàn)為非特異性癥狀。

在143例次手術中，術后發(fā)熱組91例次（63.6%），無發(fā)熱組52例次（36.4%）。腦血運重建術前無發(fā)熱患者。術后發(fā)熱遵循雙相時間分布，在術后發(fā)熱患者中，81例次（89.0%）在術后2 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，余10例次（11.0%）在術后3～7 d出現(xiàn)發(fā)熱。發(fā)熱患者中85例次（93.4%）在術后7 d恢復到正常體溫，只有6例次（6.6%）手術7 d后仍有發(fā)熱。所有術后發(fā)熱患者出院時體溫均恢復正常，期間未使用任何抗生素和腰椎穿刺治療。

術后發(fā)熱組中成人、男性比例，術后紅細胞壓積、紅細胞計數(shù)和白細胞計數(shù)水平低于無發(fā)熱組，后循環(huán)受累比例高于無發(fā)熱組，另外，術后發(fā)熱組出院預后不良率低于無發(fā)熱組（4.4%vs. 15.4%，P=0.049），2組其他臨床指標差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 煙霧病血運重建術后發(fā)熱組和無發(fā)熱組的基線信息比較

2.2 術后發(fā)熱的影響因素分析 在logistic回歸分析中校正混雜變量后，后循環(huán)受累（OR3.731，95%CI1.265～10.998，P=0.017）是術后發(fā)熱的獨立危險因素（表2）。

表2 煙霧病血運重建術后發(fā)熱的影響因素分析

3 討論

本研究提示MMD患者進行腦血運重建手術后發(fā)生非感染性發(fā)熱較為常見。一般認為，術后發(fā)熱反應是手術創(chuàng)傷的生理性應激反應[5]，且通常在2～3 d內(nèi)消退[6]。在本研究中，僅少數(shù)患者術后7 d后仍持續(xù)發(fā)熱。既往有研究顯示，手術類型會影響術后發(fā)熱的嚴重程度與持續(xù)時間，手術時間越長的患者往往術后體溫更高、住院時間更長[7]。但在本研究中，手術類型和手術時間對患者術后體溫均無影響?？紤]研究的結(jié)果不同可能與針對MMD患者術后發(fā)熱的研究較少，樣本量不大，入組標準和術式不一致等因素所致。另外，研究中不同MMD手術方式、術前預防性使用的抗生素的類型對術后發(fā)熱也均無顯著影響。

續(xù)表

本研究中術后發(fā)熱時間的分布呈雙峰變化模式，該模式與局部炎癥反應的發(fā)生、發(fā)展過程相吻合，在創(chuàng)傷性腦挫傷中也觀察到類似現(xiàn)象[8]。此外，既往研究表明，局部腦損傷如缺血性卒中可能會引起發(fā)熱，可能是由不同受累部位的局部炎癥反應介導所致[9]。因此，腦血運重建術后機體對手術創(chuàng)傷的無菌性炎癥反應可能是MMD術后發(fā)熱的潛在機制。有研究發(fā)現(xiàn)，在部分腦損傷患者中，當體溫升高時，腦血流速度（cerebral blood velocity，CBV）同步增快[10]，還有研究顯示患者體溫下降過程中CBV降低，在體溫恢復到基線水平時CBV也隨之升高[11]。上述研究提示MMD患者血運重建術后體溫升高可能與局部CBV增加有關。

本研究中后循環(huán)受累（OR3.731，95%CI1.265～10.998，P=0.017）是術后發(fā)熱的獨立危險因素。研究者認為后循環(huán)受累患者術后早期更易出現(xiàn)局部灌注不足，可能通過升高體溫以增加局部CBV并減少腦氧攝取量，但該觀點尚未獲得更明確的研究支持[12]。體溫是否對MMD患者術后的腦灌注產(chǎn)生影響以及發(fā)熱影響腦血流動力學的原因仍需進一步研究明確。

既往研究顯示缺血性卒中后體溫升高與不良預后相關[13-14]。本研究的單因素分析結(jié)果顯示，MMD患者術后發(fā)熱者的出院時預后良好（mRS≤2分）率更高。關于MMD患者術后體溫與預后的關系尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，需進行多中心、大樣本量的調(diào)查來明確。

本研究存在一定局限性：首先，這是一項回顧性分析，并未檢測炎癥標志物；其次，部分術后體溫過高的患者接受了退熱治療，因此，本研究中的術后發(fā)熱實際嚴重程度很可能被低估；再次，所有患者在手術當天均接受抗生素治療，也可能降低了發(fā)熱的發(fā)生率。

盡管存在這些局限性，但本研究展示了關于MMD患者腦血運重建術后發(fā)熱及其危險因素的初步結(jié)果，并提示后循環(huán)受累增加了MMD患者腦血運重建術后發(fā)熱的風險。這些數(shù)據(jù)表明，當患者無系統(tǒng)感染證據(jù)時，對發(fā)熱癥狀應強調(diào)溝通與姑息性退熱治療，而非反復行腰椎穿刺或盲目使用抗生素治療。