急性輕型卒中相關(guān)前庭癥狀的臨床特征及其持續(xù)存在的危險因素分析

李佳樹，方瑞樂，劉改芬，2，趙性泉，2，3，鞠奕，2，3

頭暈/眩暈等前庭癥狀每年影響15%～20%的成年人，是門急診患者就診的常見主訴[1-2]。腦血管病是中樞性結(jié)構(gòu)性前庭疾病的重要病因，既往文獻報道卒中所致頭暈/眩暈等前庭癥狀的發(fā)生率為4%～12.5%[3-4]。目前關(guān)于卒中相關(guān)前庭癥狀的研究較少，僅有少量小樣本研究探索其特點和發(fā)展過程，且多是針對急性期癥狀的分析。臨床上部分卒中患者的前庭癥狀會持續(xù)存在較長時間，影響患者的生活質(zhì)量，還可能導致焦慮、抑郁狀態(tài)[5]。為了更好地認識卒中相關(guān)前庭癥狀，本研究調(diào)查了急性輕型卒中患者相關(guān)前庭癥狀的臨床特點、演變特征，并分析了前庭癥狀持續(xù)存在的可能影響因素，為臨床更好地認識和評估卒中相關(guān)前庭癥狀、改善患者預后提供參考。在卒中相關(guān)前庭癥狀患者的臨床資料。入組標準：①年齡≥18歲；②符合中華神經(jīng)科學會制定的《各類腦血管病診斷要點》中急性缺血性卒中或腦出血的定義[6]，經(jīng)頭顱MRI或CT證實；③卒中發(fā)病7 d以內(nèi)；④伴有卒中相關(guān)前庭癥狀；⑤入院NIHSS＜6分；⑥此次卒中前mRS＜2分；⑦同意參加登記研究并能接受3個月電話隨訪。排除標準：①蛛網(wǎng)膜下腔出血，TIA；②意識障礙、嚴重失語、癡呆及運動障礙疾病（包括帕金森病、帕金森綜合征等）；③其他系統(tǒng)嚴重的器質(zhì)性病變；④嚴重的焦慮和抑郁，精神疾病；⑤無法完成頭顱MRI或CT檢查；⑥預期壽命＜1年；⑦拒絕參與調(diào)查。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并批準（倫理審查編號：KY2011-055-02）。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究人群來自首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院卒中相關(guān)前庭癥狀前瞻性研究的數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫包含2020年9月-2021年9月在北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心住院且存

1.2 卒中相關(guān)前庭癥狀分類及定義 卒中相關(guān)前庭癥狀是指與卒中事件相關(guān)的一組前庭癥狀，考慮到卒中與前庭癥狀出現(xiàn)的時間順序，包括以下2種類型：①卒中伴隨前庭癥狀，即卒中前即已存在，且在卒中后持續(xù)存在或加重的前庭癥狀；②卒中后前庭癥狀，即卒中前患者無前庭癥狀，卒中后首次出現(xiàn)，并可能持續(xù)存在的前庭癥狀[5]。

根據(jù)2009年Barany協(xié)會的定義，將前庭癥狀分為以下4種。①眩暈：沒有自身運動時有自身運動的感覺或在正常頭部運動時有扭曲的自身運動感覺，包括虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）；②頭暈：空間定向能力受損或障礙，沒有運動的虛假或扭曲的感覺；③前庭-視覺癥狀：視景旋轉(zhuǎn)、搖晃、擺動、傾斜等虛假感覺，頭部運動后延遲出現(xiàn)的視景跟隨錯誤感覺，或頭部運動完成后出現(xiàn)的短暫漂移感，以及頭部運動過程中或運動后短暫的視敏度下降；④姿勢性癥狀：與維持姿勢穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，即不穩(wěn)的感覺，有或無特定的方向性，嚴重時可出現(xiàn)近乎或完全跌倒，增加穩(wěn)定性的動作（如靠住平穩(wěn)的物體）能顯著減輕或消除不穩(wěn)感[2]。

1.3 基線資料 收集患者的基線資料，包括人口學信息（性別、年齡），血管危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、卒中史），另外收集患者發(fā)病前mRS、入院時NIHSS。在患者入院后1 d、3 d、5 d、7 d和出院時（或10±4 d）進行床旁訪視，記錄患者的前庭癥狀類型。入院時評定漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），HAMA≥7分為存在焦慮狀態(tài)，HAMD≥8分為存在抑郁狀態(tài)。吸煙定義為平均每日吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上；飲酒定義為每周至少飲酒1次，連續(xù)飲酒1年以上。

影像學資料由2名專業(yè)的神經(jīng)放射科醫(yī)師對患者發(fā)病后頭顱MRI或CT圖像進行獨立分析評估，記錄患者卒中類型和部位。將卒中部位分為后循環(huán)近段和非后循環(huán)近段（包括后循環(huán)中遠段和前循環(huán)）。根據(jù)新英格蘭后循環(huán)卒中登記研究，后循環(huán)近段包括椎動脈顱內(nèi)段和小腦后下動脈，后循環(huán)中遠段包括基底動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈和大腦后動脈[7]。

1.4 隨訪 發(fā)病3個月時，由經(jīng)過培訓的隨訪人員通過電話方式進行盲法隨訪，以是否仍存在前庭癥狀作為終點事件，并以此將患者分為前庭癥狀持續(xù)組和無前庭癥狀組。記錄前庭癥狀持續(xù)患者的具體癥狀類型。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.05的變量以及考慮有臨床意義的變量作為自變量，將卒中后3個月前庭癥狀存在情況作為因變量納入logistic回歸方程，計算自變量的OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 研究共納入急性輕型卒中相關(guān)前庭癥狀患者163例，剔除3個月失訪10例，最終納入153例進行統(tǒng)計分析。總體年齡24～91歲，平均55.3±11.6歲；缺血性卒中121例（79.1%），腦出血32例（20.9%）；男性130例（85.0%），女性23例（15.0%）。發(fā)病時前庭癥狀類型以頭暈最常見，其次為姿勢性癥狀和眩暈，前庭-視覺癥狀最少見，74.5%（114/153）的患者存在2種或以上前庭癥狀。卒中后2周50.3%（77/153）的患者前庭癥狀緩解，其中，后循環(huán)近段卒中患者中47.5%（29/61）的前庭癥狀緩解，非后循環(huán)近段卒中患者中52.2%（48/92）的前庭癥狀緩解（圖1）。卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)組43例（28.1%），前庭癥狀以頭暈（38/43，88.4%）和姿勢性癥狀（29/43，67.4%）為主，僅4.6%（2/43）的患者存在眩暈，無前庭-視覺癥狀；3個月隨訪無前庭癥狀組110例（71.9%）。

圖1 不同卒中部位患者不同時點前庭癥狀存在率

2.2 卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)存在的影響因素分析 單因素分析顯示，卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)組中后循環(huán)近段卒中的比例高于無前庭癥狀組，差異有統(tǒng)計學意義，其余基線指標2組間差異無統(tǒng)計學意義（表1）。二元logistic回歸分析顯示，后循環(huán)近段卒中和入院時NIHSS高是卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)存在的獨立危險因素（表2）。

表1 卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)組和無前庭癥狀組基線信息比較

表2 卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)存在的多因素分析

3 討論

2009年，Barany協(xié)會提出前庭癥狀的分類和定義，并指出各種前庭癥狀可以在一種疾病中共存或依次出現(xiàn)[2]。在本研究中，多數(shù)患者報告同時存在有2種或以上的前庭癥狀，符合上述分類對前庭癥狀特點的描述。本研究顯示，卒中相關(guān)前庭癥狀以頭暈和姿勢性癥狀最常見。既往有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后最常見的前庭癥狀為頭動耐受不能（49/68，72%）和不穩(wěn)（48/68，70.6%）[8]，結(jié)果與本研究類似。

本研究顯示，輕型卒中患者相關(guān)前庭癥狀整體恢復情況較好，尤其早期恢復較快，在發(fā)病后2周約50%的患者前庭癥狀緩解，發(fā)病后3個月隨訪時僅28.1%的患者仍存在前庭癥狀。1項前瞻性研究顯示，急性單側(cè)腦干梗死患者發(fā)病后6個月眩暈癥狀完全緩解，僅有8.3%的患者遺留行走不穩(wěn)癥狀[9]。還有研究顯示，急性小腦中線梗死患者發(fā)病6個月眩暈存在率由發(fā)病時的71.4%（5/7）降至14.3%（1/7）[10]。

根據(jù)新英格蘭后循環(huán)卒中登記研究的定義[7]，后循環(huán)近段為椎動脈顱內(nèi)段和小腦后下動脈供血區(qū)，包括前庭神經(jīng)核、小腦小結(jié)和內(nèi)側(cè)小腦半球等與前庭通路聯(lián)系密切的結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)直接參與前庭和眼部運動信號的處理，是伴有前庭癥狀的卒中患者最常受累的部位[11]。研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)近段卒中的急性期常表現(xiàn)為嚴重且持續(xù)（＞4 d）的前庭癥狀，而后循環(huán)中遠段和前循環(huán)卒中患者的前庭癥狀通常較輕微和短暫（＜1 d）[12-13]。本研究將隨訪時間延長至卒中后3個月，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)近段卒中是卒中后3個月前庭癥狀持續(xù)存在的獨立危險因素，提示后循環(huán)近段卒中患者的前庭癥狀持續(xù)時間更長。有研究發(fā)現(xiàn)，前庭癥狀與焦慮和（或）抑郁狀態(tài)存在密切聯(lián)系。一方面，焦慮和（或）抑郁可能在前庭癥狀和前庭癥狀相關(guān)生活殘障之間起中介作用；另一方面，持續(xù)存在的前庭癥狀常伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，有研究顯示，23.7%的慢性（≥3個月）中樞性頭暈/眩暈患者同時存在情緒或情感障礙[14]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)焦慮和（或）抑郁與前庭癥狀持續(xù)存在的關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果的不同可能與不同研究的樣本量，前庭癥狀以及焦慮、抑郁情緒判斷的標準不一致有關(guān)。

本研究中，2組入院時NIHSS無顯著差異，可能與樣本量相對較小和本研究納入患者的神經(jīng)功能缺損程度較輕有關(guān)。因考慮入院NIHSS具有臨床意義，故將其納入二元logistic回歸方程，結(jié)果顯示入院時NIHSS高也是前庭癥狀持續(xù)存在的獨立危險因素。

本研究存在一定的局限性。一方面，本研究為單中心的調(diào)查，樣本量不大。另一方面，考慮對于中重度卒中患者，急性期時前庭癥狀可能不是患者或醫(yī)師關(guān)注的重點，因此本研究選取輕型卒中患者，盡可能避免在卒中急性期由于患者存在嚴重神經(jīng)功能缺損而導致研究者無法準確判斷姿勢性前庭癥狀的存在和演變，但同時，這種選擇的偏倚可能造成研究結(jié)果具有一定局限性。未來還需要多中心、大樣本量、隨訪時間更長的研究對卒中相關(guān)前庭癥狀的演變和轉(zhuǎn)歸進行進一步探索。